肝臟胰腺疾病影像診斷

肝臟胰腺疾病影像診斷第1頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝臟腫瘤惡性腫瘤：肝細胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌良性腫瘤：肝血管瘤、肝細胞腺瘤、FNH（結(jié)節(jié)狀增生）肝內(nèi)膽管細胞癌第2頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性肝癌

（primaryhepaticcarcinoma）概述

原發(fā)性肝Ca是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病比率逐年上升，目前居第三位。性別差異顯著，高發(fā)地區(qū)男女比例為8：1，主要發(fā)現(xiàn)手段US、CT。第3頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月病理原發(fā)性肝Ca分三種組織類型1.肝細胞性肝癌2.膽管細胞性肝癌3.混合型肝癌（肝cell，膽管cell）其中肝細胞性肝Ca最常見，占90%以上。第4頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細胞性肝癌

（hepatocellularcarcinomaHCC）是成人最常見的肝原發(fā)性惡性腫瘤與乙型肝炎關(guān)系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%的肝硬化并發(fā)肝Ca。肝cell癌：主要由肝動脈供血，為不同程度的多血管腫瘤，易發(fā)生出血、壞死、膽汁淤積和癌細胞的脂肪變性。易侵犯下腔V、肝V、門V，形成瘤栓，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝門附近侵犯，如侵犯膽管可出現(xiàn)黃疸。肝外轉(zhuǎn)移—腎、骨、肺。第5頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月HCC大體類型①巨塊型：直徑大于5cm②結(jié)節(jié)型：直徑小于5cm③彌漫型：細小癌灶，廣泛分布

HCC的生物學(xué)特性和腫瘤大小關(guān)系密切，腫瘤浸潤、癌栓形成，衛(wèi)星灶形成，轉(zhuǎn)移，與腫瘤大小呈正相關(guān)。第6頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月小肝癌

（SmallHepatocellularCarcinoma，SHCC）目前為研究重點。我國SHCC手術(shù)切除率為70-80%，10年生存率為53%。對于SHCC，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療是關(guān)鍵。SHCC病理診斷尚未統(tǒng)一，中國肝Ca病理協(xié)作組標準：單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3cm，多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個，最大直徑之和應(yīng)小于3cm。第7頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)及治療

多樣化，與大小、部位、生長速度、有無轉(zhuǎn)移有關(guān)。病灶小時，可無癥狀。進展后，常見癥狀：肝區(qū)疼痛，消瘦乏力，上腹部包塊。80%以上病人AFP升高。治療手段單發(fā)病灶，外科切除。多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫型可采用介入栓塞治療或放化療。第8頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月放射學(xué)表現(xiàn)平片、胃腸造影平片幫助不大胃腸造影觀察肝硬化并發(fā)食道V曲張情況。血管造影表現(xiàn)

腫瘤供血血管擴張增多增多，迂曲，不規(guī)則腫瘤新生血管不均勻的腫瘤染色動靜脈短路：動脈相靜脈顯影血管有不規(guī)則侵犯和狹窄造影劑潴留，腫瘤內(nèi)有斑點影門靜脈或肝V內(nèi)瘤栓，靜脈內(nèi)平行的索條影，充盈后可見缺損第9頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月DSA第10頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT平掃一般可發(fā)現(xiàn)1.5cm以上病灶。表現(xiàn)為大小不等，數(shù)目不定的低密度灶。低于正常肝臟20Hu。邊緣模糊或不整齊，表現(xiàn)為浸潤性生長特征。帶包膜者有清楚的界限。有的呈等密度灶。伴發(fā)脂肪肝，極少數(shù)可能表現(xiàn)為高密度灶。伴有出血或鈣化，中心可出現(xiàn)高密度影。第12頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT增強（動脈期）1.90%肝癌由肝動脈供血，多血供，動脈期明顯強化。由于病灶中的多伴有液化壞死，強化不均勻，往往表現(xiàn)為周邊強化。2.動靜脈短路是肝癌的特征性表現(xiàn)，門脈強化程度與主動脈一致（此時門脈、下腔V未強化）3.HCC伴有脂肪變性或透明細胞變性，其增強密度不一致。4.少血供病灶，動脈期不強化或僅有輕度強化，成為低或等密度。5.小肝癌（80%上）呈均勻強化。第13頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT增強（門脈期）

此時門靜脈與肝實質(zhì)強化，此時病灶CT值下降，正常肝實質(zhì)上升。1.大部分病灶呈低密度2.有時有些腫瘤細胞外間隙較大，造影劑分布多，滯血時間長，不僅動脈期強化明顯，而且在門脈期或其后4—5分鐘仍可持續(xù)強化，呈均勻或不均勻高密度。此種情況在MRI中常見，在螺旋CT中相對少見。3.此期可顯示血管受侵情況：門脈癌栓時，門脈主干或分支不顯示，表現(xiàn)為血管不規(guī)則變細、中斷。第14頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT增強（平衡期）

此期造影劑在腫瘤組織及肝實質(zhì)的細胞外間隙達到平衡。1.腫瘤和肝實質(zhì)的密度均勻下降，兩者之間對比減小，病灶呈低密度或等密度2.此期對病灶檢出意義不大，對血管顯示不佳。結(jié)合增強早期（動脈期）、中期（門脈期）的強化表現(xiàn)，有助于定性診斷。特別是不典型HCC和肝血管瘤作鑒別，此時大多數(shù)HCC為低密度，極少為等密度；而血管瘤絕大多數(shù)為高密度，極少為等密度。第15頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細胞癌第17頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細胞癌第18頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝細胞癌第19頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月巨塊肝癌第21頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌平掃等密度第22頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌(CT增強掃描)第23頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌、肝硬化（平掃及增強）第24頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月門脈受累改變第25頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI平掃

T1WI：稍低信號T2WI：稍高信號大于5cm，形態(tài)可不規(guī)則80%信號不均勻，邊界清楚或不清楚第26頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月T1WIHCC因細胞中水分含量增加，在T1WI表現(xiàn)為低信號大多數(shù)腫瘤因中心出血壞死----表現(xiàn)為混雜信號低信號中加雜點或片狀高信號或更低信號。脂肪變性是肝癌的病理特征之一，在1.5T高場強MRI,脂肪為高信號小肝癌、單結(jié)節(jié)HCC中脂肪變性最常見。雖然在T1WI病灶信號的改變和腫瘤大小無直接關(guān)系，但小肝癌在T1WI呈高信號更常見（高信號51%，低信號31%，等信號18%）。高信號除了脂肪變性，病灶內(nèi)出血外，還與腫瘤分化程度有關(guān)。第27頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月包膜乙肝肝硬化發(fā)生的HCC，包膜出現(xiàn)70~80%，與生長方式和腫瘤大小有關(guān)。包膜有兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層為纖維組織成分外層為受壓的血管和新生膽管T1WI為表現(xiàn)為腫塊邊界清楚，可見腫塊周圍完整或不完整的低信號帶，厚度不一，0.5—12mm之間。包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。T2WI對包膜顯示率較低。肝內(nèi)占位除了肝腺瘤、HCC可見包膜外。血管瘤、轉(zhuǎn)移癌，F(xiàn)NH一般無包膜形成。第28頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月T2WI病灶為稍高信號，均勻或不均勻，清楚或不清楚，其中可見更高信號或低信號。病灶內(nèi)更高信號可以是壞死，液化、出血、病灶內(nèi)擴張的血竇。低信號可以是凝固性壞死，纖維組織或鈣化。研究表明：T2WI低信號或等信號的腫瘤分化程度高。低信號往往顯示少血供，高信號往往提示多血供。第29頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月HCC第30頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月小肝癌第31頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月小肝癌第32頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝癌門脈癌栓第33頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaofliver）

起源于中胚葉，為中心靜脈和門靜脈的發(fā)育異常所致，腫瘤由大小不等的血竇組成，血竇內(nèi)襯有單層內(nèi)皮cell?？梢娪谌魏文挲g，50歲以上人多見，男女之比1：4.5，女性多見。臨床表現(xiàn)：腫瘤小者無癥狀，大者可有壓迫癥狀，腫瘤破裂可引起肝內(nèi)或腹腔出血。第34頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月放射學(xué)表現(xiàn)平片：無任何幫助，偶見肝形增大，偶有鈣化。血管造影早期可見棉花團狀，腫瘤染色明顯，時間長（有時隨著時間延長，染色雖然變淡，但仍可見染色存在），主要是由于造影劑在血竇內(nèi)停留時間長。腫瘤中心有血栓、纖維化或出血，可在染色中心見到相對的透亮相（染色不均勻現(xiàn)象）。一般不見動靜脈短路現(xiàn)象。第35頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT掃描90%以上可通過CT確診。平掃圓形或類圓形低密度灶，邊界清楚，密度均勻。大于4cm病灶，中央可出現(xiàn)更低密度區(qū)，呈裂隙狀，星型或不規(guī)則狀。增強“早出晚歸”征象，為血管瘤的特征。第39頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月“早出晚歸”早期病灶邊緣呈高密度強化，環(huán)狀增強帶，密度高于正常肝實質(zhì)，與主動脈相同。增強區(qū)進行性向中心擴展，可見病灶大部分或完全強化。延遲掃描病灶呈等密度填充，填充時間與病灶大小有關(guān)，但不是線性關(guān)系，通常3min，有的7~15min，甚至20~60min，較大的血管瘤，中心由于出血、壞死或纖維化，有時不能強化，始終保持低密度。病灶增強的密度逐步減退。第40頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI平掃可發(fā)現(xiàn)1.0cm以上的血管瘤

T1WI：稍低信號，呈圓形或橢圓形

T2WI（特征性表現(xiàn)）：邊緣銳利的極高信號灶大于5cm，由于瘢痕收縮，常呈分葉狀或花瓣狀高信號中亦可見低信號區(qū)（出血、纖維組織、瘢痕）極為罕見的纖維性血管瘤，由于內(nèi)部大量纖維組織增生，在T1WI、T2WI均勻低信號，與其他占位疾病鑒別有一定困難。第43頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月MRI增強掃描

Gd-DTPA增強中與CT相同，但有特殊。整個病灶增強早期均勻強化，且信號與主動脈信號相近。門脈期，延遲期始終為高信號，高于正常肝實質(zhì)。增強早期無強化，為低信號。門脈期或延遲期可見周邊強化，5~10min中后病灶大部分填充或全部填充。極少情況下，病灶始終無強化，見于纖維性血管瘤，診斷困難。第44頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月血管瘤第45頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷(與HCC鑒別)血管瘤與HCC增強方式不同

HCC表現(xiàn)為整個病灶的均勻或不均勻強化，門脈期信號下降，為低信號或等信號，極少數(shù)為高信號（門脈參與部分供血造成）。血管瘤往征從周邊開始強化，呈點狀，結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀，強化信號（密度）高于HCC，與主動脈信號一致，門脈期延遲期始終保持強化，且強化區(qū)域擴大，大部分或全部填充。血管瘤無包膜，HCC有包膜.包膜的出現(xiàn)高度提示HCC。第47頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月胰腺炎癥急性胰腺炎

急性胰腺炎為最常見胰腺疾病及常見急腹癥之一。大部分為單純型，少數(shù)（10-20%）為出血壞死型。多見于成年人，國內(nèi)女性病人多于男性，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關(guān)。第48頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床與病理臨床：1.持續(xù)性上腹疼痛。

2.發(fā)熱。

3.惡心、嘔吐。

4.重者有低血壓和休克。

5.上腹壓疼、反跳疼和肌緊張等腹膜炎體征。

6.黃疸等并發(fā)癥。

7.實驗室檢查：WBC升高，血和尿淀粉酶升高。第49頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月病理所見1.早期胰腺輕度水腫，間質(zhì)充血水腫。2.隨病情進展，出現(xiàn)胰腺局灶性或彌漫性出血、壞死。胰腺內(nèi)、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜脂肪不同程度壞死及液體積聚。3.隨炎癥被控制，胰腺內(nèi)、外積液可被纖維包裹形成假性囊腫。多在4-6周形成。發(fā)生率為10%。胰腺內(nèi)假性囊腫多在體、尾部。胰腺外囊腫多分布在胰周、小網(wǎng)膜囊、左腎前間隙的后腹膜區(qū)域。4.嚴重的壞死性胰腺炎可并發(fā)蜂窩組織炎和胰腺膿腫。第50頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)改變平片表現(xiàn)：胰腺炎可引起臨近腸攀反射性郁張。左側(cè)胸腔少量積液第51頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月CT表現(xiàn)

急性單純性胰腺炎

少數(shù)輕型患者可無陽性發(fā)現(xiàn)。1.多數(shù)病例有不同程度的胰腺體積彌漫性增大。2.胰腺密度正?；蜉p度下降，密度均勻或不均勻，后者為胰腺間質(zhì)水腫所致。3.胰腺輪廓清晰或不清晰。滲出明顯者，除輪廓模糊外，可有胰周積液。4.增強掃描：胰腺均勻強化，無壞死區(qū)域。第52頁，課件共63頁，創(chuàng)作于2023年2月急性出血壞死性胰腺炎胰腺有不同程度的出血、壞死改變伴脂肪壞死。1.胰腺體積常有彌漫性增大。2.胰腺密度改變：密度不均勻，水腫區(qū)呈低密度，壞死區(qū)呈更低密度，出血區(qū)呈高密度。3.胰周脂肪間隙消失，胰腺邊界由于炎性滲出而模糊不清。4.胰周可出現(xiàn)明顯脂肪壞死和胰周或胰腺外積液。