糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病機理

糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)病機理第1頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病合并癥的發(fā)病情況:1997,中國

Type1 Type2_________________________________________________

白蛋白尿 正常 73% 61%

微量- 25% 34%

大量- 2% 4%

眼 接受光致凝固術(shù) 8% 3.3%

白內(nèi)障 18.1% 48.6%

視網(wǎng)膜病變 34.2% 30.7%

進一步眼疾 10.7% 9.3%

失明 4.5% 3.5%_________________________________________________DCDCP,China1997(Datawascollectedinmajorfirstgradehospitals.)第2頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病合并癥發(fā)病情況:1997,中國

Type1 Type2_________________________________________________

心前區(qū)疼痛 7.9% 16.3%

腦中風(fēng) 1.1% 7.8%

體位性高血壓 14.6% 13.1%

腎功能衰竭 0.6% 0.4%

周圍神經(jīng)病變 42.7% 45.0%

截肢 0% 0.2%_________________________________________________DCDCP,China1997(Datawascollectedinmajorfirstgradehospitals.)第3頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月中國糖尿病防治指南2008中國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率中國糖尿病防治指南2008指出，微血管并發(fā)癥眼部病變、腎臟病變、神經(jīng)病變患病率都很高，特別是神經(jīng)病變，高達60.3%。第4頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS：2型糖尿病微血管病變發(fā)病率DavidsonJA.Treatmentofthepatientwithdiabetes:importanceofmaintainingtargetHbA1c.CurrentMedicalResearchandOpinion.2004;20(12):1919-1927.第5頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高血壓2倍↑脂質(zhì)異常3倍↑冠心病4倍↑腎功能衰竭17倍↑失明25倍↑下肢病變26倍↑截肢15倍↑第6頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月Diabeticfoot15%Amputation60%(nontraumatic)第7頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月張斌,向紅丁,等.北京、上海、天津、重慶四城市住院2型糖尿病患者糖尿病慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管疾病的流行病學(xué)分析.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2002;24(5):452-456.第8頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者的終身費用情況并發(fā)癥 70-80%控制和監(jiān)測 20-30%其他部分藥物 2-15%Source:Summarybasedonthelitterature第9頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

個體易感性的遺傳決定因素細胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變在穩(wěn)定的大分子上長期變化的累積

某些獨立的加速因素(如高血壓、高血脂)高血糖糖尿病組織損傷糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生機理第10頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理長期、慢性高血糖-----微血管病變發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

微血管d＜100um的小動脈、靜脈及毛細血管網(wǎng)1、高血糖蛋白質(zhì)非酶糖化形成非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）血漿及組織蛋白糖化喪失正常生理功能如GHb攜氧、釋氧能力下降組織缺氧第11頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月終末期糖化終產(chǎn)物(AGE)與

糖尿病血管并發(fā)癥AGE-蛋白受體巨嗜細胞肥大細胞內(nèi)皮細胞基底膜平滑肌細胞AGE-蛋白組織因子血栓形成

腫瘤壞死因子

(TNF-)白介素-1(IL-1)胰島素樣生長因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基質(zhì)增殖內(nèi)皮素-1血管收縮NO下降第12頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月終末期糖化終產(chǎn)物所引起的病理變化細胞外蛋白質(zhì)的交聯(lián)

與細胞受體的交互反應(yīng)促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出

基底膜自裝配功能紊亂

酶參與的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(調(diào)控生長)結(jié)合親和力下降釋放促進生長的細胞因子

刺激基質(zhì)的合成

細胞肥大、增生

內(nèi)皮細胞表明促凝血機制的改變第13頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理2、高血糖導(dǎo)致醛糖還原酶活性增加醛糖還原酶山梨醇代謝旁路增強山梨醇果糖不易透過細胞膜在細胞內(nèi)堆積細胞高滲抑制細胞對肌醇攝取肌醇耗竭水腫、破壞細胞功能障礙Na/KATP酶活性第14頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月多元醇途徑活性增高的后果組織如晶體中滲透壓改變改變吡啶核酸氧化還原狀態(tài)，升高NADH/NAD+比值消耗細胞內(nèi)肌醇，導(dǎo)致內(nèi)肌醇濃度下降第15頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理3、高血糖血液動力學(xué)改變葡萄糖毒性組織缺氧動脈血管阻力血流毛細血管床流體靜力壓大分子物質(zhì)易滲入血管壁及系膜內(nèi)刺激系膜基質(zhì)合成加速毛細血管通透性第16頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月血液動力學(xué)異常及血液流變學(xué)異常

引起糖尿病微血管病變的機制微血管壓力及血流量升高血液凝滯性升高血小板敏感性提高血液粘滯度升高微血管血流阻組織損傷微血管硬化最大灌注量受限自身調(diào)節(jié)能力下降毛細血管壓升高第17頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理4、高血糖蛋白激酶C（PK-C）激活[1]纖維連接蛋白、層粘蛋白、Ⅳ型膠原合成內(nèi)皮細胞通透性、基底膜增厚、細胞外基質(zhì)堆積[2]抑制NO合酶NO血管舒張功能障礙[3]PAI-I活性濃度高凝狀態(tài)刺激血管平滑肌增生動脈硬化[4]血栓烷A2、內(nèi)皮素-I、AT-2血管收縮第18頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月HYPERGLYCEMIAAGEsDiacylglycerol(DAG)generationOxidativeStressPKC-?activationMICROVASCULARDAMAGEAGEs：終末糖基化產(chǎn)物；DAG：二酯酰甘油；OxidativeStress：氧化應(yīng)激第19頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖波動較穩(wěn)定性高血糖更能增強PKC活性0100200300400500600正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動性高葡萄糖PKC活性相對百分率%時間（天）0714***

P<0.01

與持續(xù)性高葡萄糖比較(天)QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.第20頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性可逆性改變

累積性不可逆改變多元醇途徑活性增高

NADH/NAD+比率升高細胞內(nèi)肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化產(chǎn)物形成增加早期糖化產(chǎn)物產(chǎn)生的自由基增多細胞外基質(zhì)中終末期糖化終產(chǎn)物(AGE)增加

基質(zhì)結(jié)合蛋白異?；啄そY(jié)構(gòu)異?；啄ねㄍ感陨吆怂峒昂说鞍咨螦GE形成增加突變率(原核細胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改變第21頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病引起的微循環(huán)功能及結(jié)構(gòu)變化微血管結(jié)構(gòu)異常內(nèi)皮細胞損傷基底膜電荷屏障特性改變血管收縮能力異常

血管對縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素反應(yīng)過度

血管對舒血管物質(zhì)如乙酰膽堿反應(yīng)降低血管活性介質(zhì)產(chǎn)生異常

一氧化氮合成下降和/或一氧化氮滅活增強具有收縮血管功能的前列腺素生成增加第22頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理遺傳因素DN和DR呈家族聚集現(xiàn)象DN可能易感基因Na-Li、Na-H轉(zhuǎn)運基因RAS系統(tǒng)基因Na/KATP酶基因醛糖還原酶基因DR可能易感基因RAS系統(tǒng)基因第23頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理高血壓高血壓視網(wǎng)膜、腎臟高灌注血流動力學(xué)異常系膜基質(zhì)形成增加基底膜增厚

第24頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理生長激素—生長抑素水平異常細胞因子作用組織缺血缺氧血管生長因子釋放如血小板衍化生長因子、IGF及IGF-BP成纖維細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子血管內(nèi)皮生長因子基質(zhì)沉著系膜增厚第25頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理腎素-腎素原（renin-prorenin）：proreninspecificreceptorMAPKHexosaminepathyway（己糖氨旁路）uridinediphosphate-N-acetylglucosamine(UDP-GlcAc)geneexpressionPAI-1第26頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管并發(fā)癥的發(fā)病機制糖代謝異常：多元醇通路激活糖基化終末產(chǎn)物形成蛋白激酶系統(tǒng)異常

氧化應(yīng)激狀態(tài)血液動力學(xué)異常及血液流變學(xué)異常凝血及纖溶途徑的異常高血壓遺傳生長因子第27頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

個體易感性的遺傳決定因素細胞代謝發(fā)生反復(fù)的劇烈的改變在穩(wěn)定的大分子上長期變化的累積

某些獨立的加速因素(如高血壓、高血脂)高血糖糖尿病組織損傷糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)生機理第28頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理長期、慢性高血糖-----微血管病變發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

微血管d＜100um的小動脈、靜脈及毛細血管網(wǎng)1、高血糖蛋白質(zhì)非酶糖化形成非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）血漿及組織蛋白糖化喪失正常生理功能如GHb攜氧、釋氧能力下降組織缺氧第29頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月終末期糖化終產(chǎn)物(AGE)與

糖尿病血管并發(fā)癥AGE-蛋白受體巨嗜細胞肥大細胞內(nèi)皮細胞基底膜平滑肌細胞AGE-蛋白組織因子血栓形成

腫瘤壞死因子

(TNF-)白介素-1(IL-1)胰島素樣生長因子-1(IGF-1)血管平滑肌及基質(zhì)增殖內(nèi)皮素-1血管收縮NO下降第30頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月終末期糖化終產(chǎn)物所引起的病理變化細胞外蛋白質(zhì)的交聯(lián)

與細胞受體的交互反應(yīng)促使蛋白質(zhì)不可逆性的溢出

基底膜自裝配功能紊亂

酶參與的基底膜更新功能下降

硫酸甘素蛋白多糖(調(diào)控生長)結(jié)合親和力下降釋放促進生長的細胞因子

刺激基質(zhì)的合成

細胞肥大、增生

內(nèi)皮細胞表明促凝血機制的改變第31頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理2、高血糖導(dǎo)致醛糖還原酶活性增加醛糖還原酶山梨醇代謝旁路增強山梨醇果糖不易透過細胞膜在細胞內(nèi)堆積細胞高滲抑制細胞對肌醇攝取肌醇耗竭水腫、破壞細胞功能障礙Na/KATP酶活性第32頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月多元醇途徑活性增高的后果組織如晶體中滲透壓改變改變吡啶核酸氧化還原狀態(tài)，升高NADH/NAD+比值消耗細胞內(nèi)肌醇，導(dǎo)致內(nèi)肌醇濃度下降第33頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理3、高血糖血液動力學(xué)改變葡萄糖毒性組織缺氧動脈血管阻力血流毛細血管床流體靜力壓大分子物質(zhì)易滲入血管壁及系膜內(nèi)刺激系膜基質(zhì)合成加速毛細血管通透性第34頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月血液動力學(xué)異常及血液流變學(xué)異常

引起糖尿病微血管病變的機制微血管壓力及血流量升高血液凝滯性升高血小板敏感性提高血液粘滯度升高微血管血流阻組織損傷微血管硬化最大灌注量受限自身調(diào)節(jié)能力下降毛細血管壓升高第35頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理4、高血糖蛋白激酶C（PK-C）激活[1]纖維連接蛋白、層粘蛋白、Ⅳ型膠原合成內(nèi)皮細胞通透性、基底膜增厚、細胞外基質(zhì)堆積[2]抑制NO合酶NO血管舒張功能障礙[3]PAI-I活性濃度高凝狀態(tài)刺激血管平滑肌增生動脈硬化[4]血栓烷A2、內(nèi)皮素-I、AT-2血管收縮第36頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月HYPERGLYCEMIAAGEsDiacylglycerol(DAG)generationOxidativeStressPKC-?activationMICROVASCULARDAMAGEAGEs：終末糖基化產(chǎn)物；DAG：二酯酰甘油；OxidativeStress：氧化應(yīng)激第37頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月血糖波動較穩(wěn)定性高血糖更能增強PKC活性0100200300400500600正常葡萄糖持續(xù)性高葡萄糖波動性高葡萄糖PKC活性相對百分率%時間（天）0714***

P<0.01

與持續(xù)性高葡萄糖比較(天)QuagliaroL,etal.Intermittenthighglucoseenhancesapoptosisrelatedtooxidativestressinhumanumbilicalveinendothelialcells:TheroleofproteinkinaseCandNAD(P)Hoxidaseactivation.Diabetes2003:52:2795-2804.第38頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性可逆性改變

累積性不可逆改變多元醇途徑活性增高

NADH/NAD+比率升高細胞內(nèi)肌醇缺乏二乙酰甘油再次合成增加蛋白激酶C活性升高

早期糖化產(chǎn)物形成增加早期糖化產(chǎn)物產(chǎn)生的自由基增多細胞外基質(zhì)中終末期糖化終產(chǎn)物(AGE)增加

基質(zhì)結(jié)合蛋白異?；啄そY(jié)構(gòu)異?；啄ねㄍ感陨吆怂峒昂说鞍咨螦GE形成增加突變率(原核細胞中)升高高血糖引起的急性及慢性生化改變第39頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病引起的微循環(huán)功能及結(jié)構(gòu)變化微血管結(jié)構(gòu)異常內(nèi)皮細胞損傷基底膜電荷屏障特性改變血管收縮能力異常

血管對縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素反應(yīng)過度

血管對舒血管物質(zhì)如乙酰膽堿反應(yīng)降低血管活性介質(zhì)產(chǎn)生異常

一氧化氮合成下降和/或一氧化氮滅活增強具有收縮血管功能的前列腺素生成增加第40頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理遺傳因素DN和DR呈家族聚集現(xiàn)象DN可能易感基因Na-Li、Na-H轉(zhuǎn)運基因RAS系統(tǒng)基因Na/KATP酶基因醛糖還原酶基因DR可能易感基因RAS系統(tǒng)基因第41頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理高血壓高血壓視網(wǎng)膜、腎臟高灌注血流動力學(xué)異常系膜基質(zhì)形成增加基底膜增厚

第42頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理生長激素—生長抑素水平異常細胞因子作用組織缺血缺氧血管生長因子釋放如血小板衍化生長因子、IGF及IGF-BP成纖維細胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子血管內(nèi)皮生長因子基質(zhì)沉著系膜增厚第43頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病微血管病變發(fā)病機理腎素-腎素原（renin-prorenin）：proreninspecificreceptorMAPKHexosaminepathyway（己糖氨旁路）uridinediphosphate-N-acetylglucosamine(UDP-GlcAc)geneexpressionPAI-1第44頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管并發(fā)癥的發(fā)病機制糖代謝異常：多元醇通路激活糖基化終末產(chǎn)物形成蛋白激酶系統(tǒng)異常

氧化應(yīng)激狀態(tài)血液動力學(xué)異常及血液流變學(xué)異常凝血及纖溶途徑的異常高血壓遺傳生長因子第45頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的病因血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起細血管管腔阻塞神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：第46頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月4.神經(jīng)細胞中NADPH水平顯著下降，使內(nèi)皮細胞一氧化氮合成減少，并且一氧化氮滅活增加，這將導(dǎo)致神經(jīng)滋養(yǎng)血管擴張能力下降5.在糖尿病狀態(tài)下，前列環(huán)素的不足以及內(nèi)皮素合成的增加，均引起血管收縮，最終使得神經(jīng)滋養(yǎng)血管血流量降低神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常：糖尿病神經(jīng)病變的病因第47頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度相平行第48頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的致病機理小結(jié)糖尿病神經(jīng)纖維中葡萄糖水平糖化終產(chǎn)物形成多元醇途徑活性自由基形成一氧化氮滅活一氧化氮合成血管收縮-亞麻脂酸內(nèi)皮素糖尿病

血液凝固性血小板活性

紅細胞變硬神經(jīng)內(nèi)膜毛細血管阻塞基底膜增厚內(nèi)皮細胞腫脹糖尿病糖尿病神經(jīng)缺氧結(jié)構(gòu)損傷–

不可逆性神經(jīng)病變神經(jīng)傳導(dǎo)速率第49頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月微血管病變的臨床表現(xiàn)及診治第50頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病發(fā)病率20-40%終末期腎病5年生存率＜20%臨床特征持續(xù)性蛋白尿腎小球濾過率血壓第51頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病人類糖尿病腎病是不可逆的沒有康復(fù)或治愈的病例報道一旦腎病的臨床癥狀出現(xiàn)，自然病程就不可避免地進展到死亡晚期的進展速度加快第52頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第53頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病病理改變1、腎小球硬化基底膜增厚Ⅳ型膠原昆布氨酸纖維連接素系膜區(qū)擴大2、小動脈玻璃樣變3、腎間質(zhì)纖維化4、腎小管萎縮第54頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期分期腎小球濾過率病理變化微量白蛋白尿或尿蛋白腎小球高濾過期增高腎小球肥大正常無臨床表現(xiàn)的腎損害期較高或正常系膜基質(zhì)輕度增寬，腎小球基底膜輕度增厚＜20μg/min早期糖尿病腎病期大致正常系膜基質(zhì)增寬及腎小球基底膜增厚更明顯20～200μg/min臨床糖尿病腎病期減低腎小球硬化，腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化蛋白尿＞0.5g/d腎衰竭期嚴(yán)重減低腎小球硬化、荒廢，腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化大量蛋白尿第55頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病早期診斷指標(biāo)層粘蛋白P1Ⅳ型膠原硫酸乙酰肝素蛋白多糖纖維連接素轉(zhuǎn)鐵蛋白其他IgG4/IgG1唾液酸TGF-?NAG酶第56頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病診斷早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在6～10年以上）出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g）臨床糖尿病腎病如果病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理檢查第57頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病預(yù)防一級預(yù)防防止早期腎病的發(fā)生二級預(yù)防防止早期腎病向臨床腎病發(fā)展三級預(yù)防防止臨床腎病向終末期腎病發(fā)展第58頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病預(yù)防措施持久而良好地將血糖控制在理想范圍內(nèi)持久而良好地將血壓控制到正?；蚪咏６ㄆ诒O(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)微量白蛋白尿系統(tǒng)教育、系統(tǒng)監(jiān)測、系統(tǒng)治療DN適時透析及胰腎聯(lián)合移植，延長壽命第59頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的預(yù)防措施積極控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用盡量選用長效、雙通道排泄藥物從小量開始,無副作用時逐漸加量，服藥時間要久要密切觀察副作用雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L（3mg/dl）患者不宜用此類藥物第60頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月02468GFR的下降(ml/分/年)>102

<102

平均動脈壓(mmHg)

4.91.56.13.7<9.2

>9.2

HbA1c(%)n=301血壓和糖化血紅蛋白HbA1c的降低對糖尿病腎病腎小球濾過率GFR影響

第61頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病治療飲食限制蛋白攝入蛋白尿0.8g/Kg/d腎功能0.6g/Kg/d優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食避免使用有腎毒性的藥物從腎臟排泄的藥物注意減量第62頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病治療控制血糖藥物選擇磺脲類糖適平糖苷酶抑制劑諾和龍文迪雅尿蛋白≧+++胰島素第63頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病有效的長期抗高血壓治療

減少尿白蛋白降低腎功能的下降速率延緩到達終末期腎病改善生存第64頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的降壓治療

目標(biāo)BP<120/80ACE抑制劑或AII受體阻滯劑利尿劑B阻滯劑鈣拮抗劑其他第65頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療ACEI—首選ACEZn2+金屬肽酶作用是水解多肽鍵上的二肽，底物廣泛DN患者血清ACE活性，血漿ACE水平，腎臟組織ACE水平和活性均增高ACE主要作用底物AT-Ⅱ和緩激肽正常情況AT-Ⅱ/緩激肽維持平衡第66頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月RAS系統(tǒng)全貌肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACE腎素血管緊張素原血管緊張素IAngIIAT1R血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2R

AT3RAT4R激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA無活性肽花生四烯酸↑激肽酶II第67頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月Ang-(1-7)的生理作用降血壓作用血管保護作用血管擴張抑制血管平滑肌細胞增殖調(diào)節(jié)水、鈉平衡作用第68頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月緩激肽Ang-(1-7)血管舒張抗增殖纖溶增強抗氧化應(yīng)激AngII血管收縮增殖纖溶減弱氧化應(yīng)激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.Ang-(1-7)和緩激肽：

協(xié)同拮抗AngII的不良作用第69頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)

受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1

受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體ARBACEI四肽激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2

受體血管舒張一氧化氮前列腺素I2、E2EDHFtPA無活性肽花生四烯酸↑激肽酶II激肽酶II無活性肽第70頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI對DN的作用1、減少蛋白尿2、防止系膜細胞增生，阻止系膜基質(zhì)膨脹，減小腎臟體積3、延緩有高血壓和DN的糖尿病患者腎功能的惡化4、在腎功能正常時，不論血壓高低和DN的哪一期，可使腎小球系膜區(qū)基質(zhì)減少第71頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI治療DN的可能機制1、競爭性抑制ACE，阻滯AT-Ⅱ形成，降低周圍血管阻力（擴張程度出球小動脈＞入球小動脈）2、抑制緩激肽的分解血漿緩激肽水平引起依賴NO的血管擴張3、通過抑制醛固酮的水平，抑制腎小管對Na的重吸收利尿、降壓第72頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI治療DN的可能機制4、抑制腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)興奮性，減弱神經(jīng)介導(dǎo)的縮血管作用5、改善胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，緩解高胰島素血癥糾正代謝紊亂6、降低腎小球濾過膜孔徑，減少血漿大分子的濾出7、抑制血管平滑肌細胞、內(nèi)皮細胞、腎小球系膜細胞的增生第73頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEIACEI治療DN的可能機制8、使腎小球基底膜硫酸肝素蛋白多糖恢復(fù)正常，改善腎小球濾過膜的電荷屏障，防止腎小球基底膜增厚9、改善內(nèi)皮細胞功能，抑制其釋放內(nèi)皮素和其他細胞因子，抑制生長作用10、增加抗氧化作用，減少纖維組織形成第74頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI開始治療時間有條件者從糖尿病診斷之日即使用一般從Ⅲ期DN開始腎功能受損者慎用必要時可考慮用雙通道排泄的藥物ACEI療效與ACE基因I/D多態(tài)性有關(guān)第75頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月較多出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和足部潰瘍心血管病死亡率增加所有原因的死亡率尤其是心血管病死亡率增加預(yù)示著將發(fā)展為糖尿病腎病的微量白蛋白尿第76頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

減少向腎病的進展62%

使尿白蛋白正常率增加3倍2年時尿白蛋白排泄率減少50％

保存腎小球濾過率有微量白蛋白尿的1型糖尿病病人應(yīng)該用ACE抑制劑嗎？－一項薈萃回顧性分析（n＝698）Chaturvedi,AnnInternMed,2001第77頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

進展到死亡、透析或移植(%)卡托普利安慰劑隨診(年)01234010203040p=0.006ACE抑制對1型糖尿病患者糖尿病腎病的作用第78頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI在血漿和組織中的親和力排序

血漿喹那普利、洛汀新?雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利

組織洛汀新?

、喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20L第79頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月80HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.貝那普利使主要終點顯著減少43%減少43%

P=0.005第80頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月81貝那普利使蛋白尿下降52%與安慰劑相比有顯著差異（P<0.001）HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.52%第81頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI

ACEI分類含巰基本身即具有活性，從腎臟排泄藥物：卡托普利、阿拉普利、莫維普利、佐芬普利含羧基在肝臟轉(zhuǎn)化成Na鹽形式才有活性，從腎臟排泄藥物：依那普利、賴諾普利、貝那普利、西拉普利、培垛普利含膦?；诟魏臀改c道轉(zhuǎn)化為Na鹽才有活性，從肝、腎雙通道排泄藥物：福辛普利、賽拉普利第82頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用1、類過敏反應(yīng)皮膚紅斑，嚴(yán)重時可有血管性水腫2、味覺異?？赡芘c巰基有關(guān)3、粒細胞減少，嚴(yán)重者可引起再障，常見于腎功能不全的患者，特別是有免疫系統(tǒng)疾病如SLE、硬皮病等第83頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用4、咳嗽表現(xiàn)：持續(xù)性，夜間明顯的干咳，刺激性咳嗽，伴喉頭發(fā)癢常在服藥的第一年內(nèi)發(fā)生，停藥數(shù)天后消失；再次用藥多數(shù)再發(fā)咳嗽；不同的ACEI制劑致咳嗽比例無明顯區(qū)別可能機制：1、ACEI阻斷神經(jīng)遞質(zhì)P物質(zhì)的代謝，使其堆積，與呼吸道C-纖維受體相互作用導(dǎo)致咳嗽2、緩激肽增加導(dǎo)致支氣管收縮3、緩激肽P物質(zhì)可增加前列腺素的生成，后者可刺激C-纖維引起咳嗽處理：停藥第84頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用5、體位性低血壓多發(fā)與用藥初期，特別是血壓正?；蛴醒萘坎蛔銜r；與其他降壓藥合用發(fā)生率增加多數(shù)可不停藥，如血壓過低或伴腎衰、心衰和其他引起血容量不足的疾病應(yīng)停藥，或補足血容量后再用6、消化道反應(yīng)第85頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用7、高血鉀原因：飲食攝入過多，醛固酮產(chǎn)生減少，合用保鉀利尿劑，合用非甾體類抗炎藥，GFR＜20ml/min時繼發(fā)的鉀清除率下降應(yīng)定期復(fù)查血鉀8、肝功能極少可引起膽汁性黃疸和肝細胞損害；出現(xiàn)黃疸或肝酶增高時應(yīng)停藥第86頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用9、ACEI與血肌酐升高原因：有效循環(huán)血容量不足，老年，雙側(cè)腎動脈狹窄、基礎(chǔ)血肌酐水平≥124umol/L一般當(dāng)血壓降致目標(biāo)值時，血肌酐會輕度升高，比基礎(chǔ)值升高30%以內(nèi)長期使用ACEI雖可引起GFR下降，但終止ACEI治療后，GFR又能恢復(fù)，說明長期使用ACEI對GFR的影響是可逆的第87頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI

開始使用ACEI檢測電解質(zhì)和血肌酐1血肌酐無變化2血肌酐升高＜30%電解質(zhì)正常3血肌酐增加≥50%繼續(xù)調(diào)整藥物劑量血壓達目標(biāo)值血壓未達目標(biāo)值直到血壓達目標(biāo)值排除低灌注狀態(tài)2-3周復(fù)查血肌酐繼續(xù)用ACEI加其他血肌酐升高＞30%藥物使血壓達目標(biāo)值3-4周復(fù)查電解質(zhì)開博通腎掃描或和血肌酐ACEI劑量降低50%2-3周復(fù)查血肌酐血管造影排除雙側(cè)腎動脈狹窄如穩(wěn)定，每年4周后復(fù)查如穩(wěn)定肌酐升高＜30%復(fù)查一次按方案1處理，如仍＞30%則停藥血壓控制，按血壓未控制加其他藥物方案1處理達目標(biāo)值

3-4周復(fù)查血肌酐如＞30%則停藥第88頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI副作用10、妊娠、哺乳期禁用在妊娠第4-9月可引起羊水減少及新生兒低血壓或無尿11、手術(shù)、麻醉ACEI可增加麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑的降壓作用，如發(fā)生低血壓應(yīng)擴容第89頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ACEI與其他藥物相互作用1、減輕噻嗪類利尿劑的排鉀作用，同時補鉀或用保鉀利尿劑可導(dǎo)致高血鉀2、抗酸劑可影響蒙諾的吸收，二者必須分開服用，至少相隔2小時3、鋰劑與ACEI同時使用可使血清鋰濃度升高4、與其他降壓藥有協(xié)同作用第90頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ARB作用機制：AT-Ⅱ1型受體阻斷擴張血管阻止生長AT-Ⅱ水平AT-Ⅱ2型受體興奮擴張血管抗增生

第91頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ARB作用1、ARB與ACEI降壓效果相似2、ARB與ACEI保護腎小球濾過功能及降低尿蛋白的作用相似3、二者對腎臟慢性器質(zhì)性改變的防治作用相似第92頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

RENAALIDNT主要終點事件Scr加倍、ESRD或死亡16%（P=0.02）19%（P=0.03）Scr加倍 25%（P=0.006）29%（P=0.009）ESRD 28%（P=0.002）17%（P=0.19）ESRD或Scr加倍 20%（P=0.01）NAESRD或死亡 21%（P=0.01）NA次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡 10%（P=0.26）9%（P=0.40）RENAAL和IDNT研究結(jié)果的差異BarryM,etal.KidneyIntern,2003;(Suppl83):s77-s85NA：未提供相關(guān)數(shù)據(jù)第93頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月ADA：2型糖尿病患者首選ARB“Inthetreatmentofalbuminuia/nephropathy,bothACEinhibitorsandAIIAs(ARBs)canbeused:

在治療蛋白尿/腎病，ACEI和ARB的選擇如下：

inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;

1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無高血壓，應(yīng)首選ACEI治療；

inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria,AIIAs(ARBs)aretheinitialagentsofchoice”

2型糖尿病的高血壓患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，

應(yīng)首選ARB作為初始治療;

“Ifoneclassisnottolerated,theothershouldbesubstituted.”

如果一類藥物不能耐受，可選擇另一類代替。DiabetesCare25(1):223,2002(detailedrecommendations)第94頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月RENAAL總結(jié)對于2型糖尿病腎病病人:科素亞延緩首要綜合終點(血清肌酐加倍/終末期腎病/死亡)的發(fā)生、延緩ESRD的進展科素亞能減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進展.科素亞減少因心衰所致的住院.所有這些益處都不依賴其降壓作用.Dataonfile,MSD第95頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

每天一次用依貝沙坦300mg可以降低從微量白蛋白尿進展到腎病的危險70％

觀察到的相對危險度降低是劑量依賴性的

依貝沙坦的益處并不只是降低血壓

依貝沙坦的人群安全性和耐受性良好IRMA2總結(jié)第96頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療-ARB藥物洛沙坦頡沙坦依貝沙坦副作用1、體位性低血壓2、胃腸道反應(yīng)3、過敏4、頭昏、偏頭痛5、妊娠、哺乳期禁用

第97頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療鈣拮抗劑盡量選用長效制劑，平穩(wěn)降壓?-受體阻滯劑抑制胰島素分泌血糖抑制交感神經(jīng)興奮，掩蓋低血糖癥狀，阻止低血糖恢復(fù)盡量使用選擇性?-受體阻滯劑，不作常規(guī)使用第98頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病降壓治療利尿劑噻嗪類：可引起脂代謝紊亂,影響糖代謝，增高尿酸，必要時間斷使用速尿：注意水電解質(zhì)平衡保鉀利尿劑：有水腫時可使用，腎功能受損時注意血鉀a-受體阻滯劑僅用于重癥高血壓第99頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病治療氨基胍機制：抑制糖基化終產(chǎn)物形成，阻止AGEs在血管壁沉積抑制醛糖還原酶及NO合酶作用動物實驗有效醛糖還原酶抑制劑減少細胞內(nèi)山梨醇堆積，降低DN早期的蛋白尿與GFR低分子肝素鈣第100頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的治療對腎功能不全的治療延緩腎損害進展：限制蛋白質(zhì)入量。每日進食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時服用α酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采用胃腸透析治療，服用含中藥大黃的藥物維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病第101頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病的治療對終末腎衰竭的治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早糖尿病腎病開始透析的指征是：血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)肌酐清除率＜15～20ml/min第102頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月腎功能不全時糖尿病的治療胰島素治療：腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)節(jié)劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功能不全時仍可應(yīng)用α-糖苷酶抑制劑：腎功能不全時仍可服用第103頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病腎病治療使用胰島素注意事項胰島素降解、排泄減少，易蓄積從小劑量開始，避免低血糖最好使用短效胰島素第104頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

糖尿病視網(wǎng)膜病變第105頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病眼病糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因糖尿病患者眼其他部位也可出現(xiàn)下列病變角膜異常虹膜新生血管視神經(jīng)病變青光眼白內(nèi)障第106頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變分期單純型Ⅰ有微血管瘤or并小出血點Ⅱ有黃白色硬性滲出or并出血斑Ⅲ有白色軟性滲出or并出血斑增殖型Ⅳ眼底有新生血管or并玻璃體出血Ⅴ眼底有新生血管和纖維增生Ⅵ眼底有新生血管和纖維增生、并發(fā)視網(wǎng)膜剝離第107頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月微動脈瘤散在的滲出出血火焰狀斑點狀棉絮狀斑點(5)靜脈擴張背景性微動脈瘤的數(shù)量迅速增加視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMAs)多發(fā)的出血棉絮狀斑點(>5)靜脈成為念珠樣、增多或者形成靜脈袢增殖前期新生血管視盤區(qū)(NVD)任何地方纖維增殖視盤區(qū)(FPD)任何地方(FPE)出血視網(wǎng)膜前區(qū)玻璃體增殖性視網(wǎng)膜剝脫視網(wǎng)膜撕裂虹膜新生血管形成新生血管性青光眼終末期糖尿病眼病黃斑水腫局灶性彌漫性缺血性黃斑病變黃斑病變第108頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月1型糖尿病的視網(wǎng)膜病變背景期視網(wǎng)膜病變存在于90％的病程15年以上的患者黃斑病變存在于25%的病程25年以上患者增殖性視網(wǎng)膜病變存在于50%的病程25年以上患者第109頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第110頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第111頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第112頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第113頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月第114頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變熒光圖第115頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者眼科檢查指南什么時間進行眼科檢查？作哪些檢查？糖尿病確診時

確診后每年進行一次眼科檢查

如果患者有背景性視網(wǎng)膜病變，則需要每半年進行一次眼科檢查

如果患者有輕度的增殖前期性視網(wǎng)膜病變，則需要每四個月進行一次眼科檢查

如果患者突然出現(xiàn)視力改變或者出現(xiàn)視覺相關(guān)癥狀，需要對患者立即進行眼科檢查視力·

遠距離視力·

近距離視力

檢查瞳孔對光反射，了解是否存在有相對的轉(zhuǎn)入障礙

擴瞳后進行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴瞳)眼科專家的檢查：對虹膜區(qū)、前房、前房角及視網(wǎng)膜進行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測定眼壓第116頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷眼底鏡檢查眼底血管熒光造影尿白蛋白視網(wǎng)膜血管彩色多譜勒視網(wǎng)膜動脈系統(tǒng)灌注靜脈淤滯第117頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月需要專業(yè)眼科醫(yī)生對患者進行特殊的檢查危及視力的視網(wǎng)膜病變

增殖性視網(wǎng)膜病變視盤區(qū)出現(xiàn)新生血管視網(wǎng)膜任何地方出現(xiàn)新生血管視網(wǎng)膜前區(qū)出血纖維組織增殖終末期糖尿病眼病玻璃體出血纖維組織增殖新近發(fā)生的視網(wǎng)膜剝脫虹膜發(fā)紅或虹膜區(qū)新生血管形成第118頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療1級預(yù)防血糖血壓2級預(yù)防血糖血壓3級預(yù)防激光玻璃體切割第119頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月DCCTHbA1c下降10％視網(wǎng)膜病變進展減少40％第120頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月UKPDS

激光治療視網(wǎng)膜病變1%HbA1c 37%10/5mmHg 35% 第121頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)防飲食及藥物將血糖控制在理想范圍定期監(jiān)測視力及眼底ACEI降低視網(wǎng)膜細胞葡萄糖的攝入量，減輕高血糖所致的視網(wǎng)膜細胞水腫，延緩或終止細胞死亡改善血液粘滯度，減少毛細血管通透性，改善微循環(huán)，緩解視網(wǎng)膜缺癢降脂治療有助于改善視網(wǎng)膜狀態(tài)第122頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月EUCLID視網(wǎng)膜病變（354例1型糖尿?。┍葦?shù)比（95%CI）單純性視網(wǎng)膜病變進展0.5（0.28－0.89）（ACEI與安慰劑比較）增殖型視網(wǎng)膜病變進展0.18（0.04-0.82）（ACEI與安慰劑比較）Chaturvedietal.Lancet,1998;351:28-31第123頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月治療治療目標(biāo)：最大限度地降低糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明和視力損傷制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃

第124頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病視網(wǎng)膜病變治療預(yù)防措施上皮細胞增殖抑制劑醛糖還原酶抑制劑自由基清除劑局部治療激光光凝冷凝治療玻璃體切割第125頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病眼病的治療糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)時，全視網(wǎng)膜激光治療的適應(yīng)癥為中度到嚴(yán)重的視盤區(qū)新生血管形成任何程度的視盤區(qū)新生血管形成，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血任意地方的出現(xiàn)新生血管，并且伴有視網(wǎng)膜前區(qū)或者玻璃體出血第126頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病眼病的治療在發(fā)生黃斑病變時，也可以用激光進行治療，此治療的適應(yīng)癥為：黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚黃斑區(qū)或者黃斑區(qū)中央起500范圍內(nèi)有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網(wǎng)膜的增厚黃斑區(qū)中央起一個視盤直徑的區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜增厚的范圍大于1個視盤面積以上第127頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術(shù)治療適應(yīng)癥不吸收的玻璃體積血牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離進行性纖維血管增殖眼前段玻璃體纖維血管增殖紅血球誘導(dǎo)的青光眼黃斑前致密的出血等第128頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的眼部并發(fā)癥糖尿病性白內(nèi)障虹膜睫狀體炎青光眼視神經(jīng)病變眼球運動神經(jīng)麻痹第129頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變第130頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病概況糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān)近60%～90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變30%～40%的人無癥狀吸煙、年齡≥40歲及血糖控制差的糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展第131頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分糖尿病周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變常見腦神經(jīng)的動眼神經(jīng)，展神經(jīng)等次之錐體束功能損傷糖尿病腦病大腦白質(zhì)脫髓鞘第132頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變流行病學(xué)患病率高:可達47%-90％；新診斷DM2有12.4%-30%*；新診斷DM11-2%。病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢，美國每年截肢65000例，平均每10分鐘1例；死亡率高：達25—50％；復(fù)雜的護理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟損耗。*Lancet.1998;43,中國糖尿病2001（5）

第133頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的病理改變軸突消失，特別是神經(jīng)末梢處，并且伴隨有軸突背側(cè)死亡。外周神經(jīng)纖維丟失，主要為大的有髓鞘的神經(jīng)，以及一部分無髓鞘的小神經(jīng)纖維。并且存在有局灶性的脫髓鞘。神經(jīng)再生，形成一連串小的軸突。第134頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的自然發(fā)展病程緩慢進展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病急劇進展型多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重的代謝紊亂有關(guān)第135頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時有對稱性的感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變第136頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的分類進行性不可逆性神經(jīng)損傷-彌散性對稱性糖尿病多神經(jīng)病變(感覺運動神經(jīng)病變)-選擇性小神經(jīng)纖維病變-自主神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變-股神經(jīng)病變(糖尿病肌肉萎縮)-顱神經(jīng)癱瘓(第III及VI對顱神經(jīng))-軀體及胸部神經(jīng)病變壓力性癱瘓-正中神經(jīng)病變(碗管綜合征)-尺神經(jīng)病變-背側(cè)腘神經(jīng)病變(少見)治療相關(guān)的神經(jīng)病變-‘胰島素性神經(jīng)病變’第137頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān)常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所支配的皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失第138頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙第139頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月動眼神經(jīng)麻痹第140頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月面神經(jīng)麻痹第141頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月手肌萎縮第142頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月彌漫性多神經(jīng)病變近端運動神經(jīng)病變緩慢或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì)隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè)查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮

第143頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月遠端對稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈第144頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月

小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙第145頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可持續(xù)半年以上對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一第146頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月大纖維神經(jīng)病變本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常腱反射減弱或消失疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺遠端手、足間小肌群萎縮無力跟腱縮短呈馬蹄樣足由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）第147頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月末梢對稱性神經(jīng)病變的臨床特點

0期：無神經(jīng)病變。無臨床癥狀，正式神經(jīng)檢查(包括自主神經(jīng)功能檢查)中發(fā)現(xiàn)有兩個以下異常1期：無癥狀性神經(jīng)病變。無臨床癥狀，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常2期：癥狀性神經(jīng)病變。臨床癥狀較輕，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常3期：致傷殘性神經(jīng)病變，臨床癥狀嚴(yán)重，兩個或以上神經(jīng)功能檢查異常第148頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病性自主神經(jīng)病變心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)血管舒縮功能瞳孔、汗腺等臨床表現(xiàn)多種多樣第149頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月自主神經(jīng)病變交感，副交感神經(jīng)的傳入和傳出纖維均可受累體位性低血壓：當(dāng)改變體位為站立位時，收縮壓下降大于

30mmHg。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過性視力喪失，有時甚至有意識喪失出現(xiàn)。第150頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭消化系統(tǒng)胃麻痹腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻腸激惹：腹瀉甚至大便失禁腹瀉與便秘交替出現(xiàn)第151頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月泌尿生殖系統(tǒng)膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄汗腺與周圍血管出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗,進餐時出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊張性減弱動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加、靜脈及毛細血管床擴張、壓力升高，周圍皮膚水腫第152頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月瞳孔瞳孔縮小對光反應(yīng)遲鈍或消失，對代謝的影響對低血糖感知減退或無反應(yīng)自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長第153頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月自主神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)性便秘，腹瀉糖尿病胃輕癱神經(jīng)膀胱勃起功能異常(陽痿)呼吸暫停第154頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變診斷糖尿病神經(jīng)病變診斷依據(jù)：1.糖尿病證據(jù)或至少有糖耐量異常；2.出現(xiàn)感覺、運動或自主神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)并除外其他原因引起神經(jīng)肌肉病變3.神經(jīng)電生理檢查的異常改變。第155頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病神經(jīng)病變的診斷感覺神經(jīng)功能檢查體格檢查用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用單尼龍絲進行觸覺半定量檢查讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺第156頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月用冷或溫?zé)岬奈矬w比如金屬塊或溫?zé)岬拿恚旁谄つw上檢查患者對冷、熱的感覺用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺肌電圖電生理檢查第157頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月運動神經(jīng)功能檢查體格檢查檢查患者四肢活動的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài)查看有無肌肉萎縮檢查膝腱跟鍵反射是否存在電生理檢查行肌電圖檢查不同肌肉中運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期第158頁，課件共205頁，創(chuàng)作于2023年2月自主