常用護(hù)理診斷以及目標(biāo)

精選文檔1．意識(shí)障礙與腦水腫所致大腦功能受損有關(guān)(1)目標(biāo)：患者意識(shí)阻礙程度漸漸減少，或意識(shí)清楚。嚴(yán)實(shí)察看并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，察看有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。使用氣墊床，保持床單整齊、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，準(zhǔn)時(shí)翻身拍背，實(shí)時(shí)除去口鼻分泌物和吸痰。賜予高維生素、高熱量飲食、增補(bǔ)分夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。譫妄躁動(dòng)者加床欄，必需時(shí)合適拘束，防備墜床和自傷或損害別人。2．自理缺點(diǎn)與醫(yī)源性限制、偏癱或共濟(jì)失調(diào)有關(guān)。目標(biāo)：患者能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院時(shí)期生活需要獲取知足。給病人解說潔凈護(hù)理的重要性。做好晨晚間護(hù)理：洗臉、洗手、口腔護(hù)理、溫水擦背、會(huì)陰檫洗、溫水泡腳等增添病人舒坦感。操作時(shí)注意保暖，防止裸露病人過久，預(yù)防感冒。保持床單元潔凈、干燥。輔助進(jìn)食、穿衣、入廁等生活護(hù)理。3．痛苦與顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激癥或顱內(nèi)外血管舒縮功能阻礙有關(guān)。目標(biāo)：病人能表達(dá)加重或激發(fā)頭痛的原由并能想法防止；頭痛發(fā)生次數(shù)減少或程度減少。向病人解說痛苦的原由。供給寂靜、舒坦、光芒輕柔的環(huán)境，防止環(huán)境刺激，加重頭痛。寬慰病人，除去其緊張情緒，鼓舞病人保持最正確心理狀態(tài)。遵醫(yī)囑賜予脫水劑和止痛劑，并察看用藥后反響做各樣操作規(guī)程時(shí)動(dòng)作要輕盈，免得加大病人痛苦。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：聽音樂、分別注意力等。4．營養(yǎng)失調(diào)：代于機(jī)體需要量與吞咽困難、意識(shí)阻礙等各樣原由致使?fàn)I養(yǎng)素?cái)z取不足、耗費(fèi)增添或丟掉過多有關(guān)。目標(biāo)：機(jī)體獲取足夠熱量，水電解質(zhì)和各樣營養(yǎng)物質(zhì)，營養(yǎng)狀態(tài)改良。輔助病人采納舒坦的體位，飯前保持心情快樂。選擇軟飯或半流汁，防止粗拙、干硬、辛辣的食品。給病人供給充分的進(jìn)餐時(shí)間：喂飯速度要慢，每次喂食量要小，讓病人充分咀嚼，吞咽后再持續(xù)喂。在進(jìn)食時(shí)期保持寂靜，防止分別病人注意力。進(jìn)食時(shí)，囑病人不要說話，免得惹起誤吸。喂藥前，將藥片研碎，以利吞咽。準(zhǔn)備好吸引器于病人床前，以防誤吸。面癱病人，應(yīng)將食品放入健側(cè)的舌后方。腦出血恢復(fù)期病人，鼓舞并輔助其自前進(jìn)食，囑病人細(xì)嚼慢咽，防止誤吸。1精選文檔必需時(shí)遵醫(yī)囑賜予鼻飼流質(zhì)。5．語言交流阻礙大中樞功能受損有關(guān)。目標(biāo)：患者能配合進(jìn)行語言痊愈訓(xùn)練，語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)正常。給病人解說不可以說話的原由。注意保護(hù)病人的自尊心，因沒法表達(dá)自己的需要及感情常使病人十分自卑。與病人談話時(shí)要有耐心，態(tài)度要平和，創(chuàng)建一個(gè)輕松、和睦的氛圍，免生病人緊張或焦躁。為病人供給寂靜的交流環(huán)境，給病人足夠的時(shí)間做出反響依據(jù)病人的不一樣狀況采納不一樣的交流方法，能夠使用身體語言，給病人清楚、簡單的指導(dǎo)。鼓舞病人采納任何方式向工作人員及家眷表達(dá)自己的需要?？衫每ㄆ?、筆、本、手勢、圖片，供給簡單而滿意的雙向交流方式。使用一些相應(yīng)的提示物，如說床時(shí)指一下床等等盡量發(fā)問一些簡單的問題，能夠讓病人用“是”、“否”或許點(diǎn)頭，搖頭往返答。利用讀唇語獲生病人要表達(dá)的信息。以輕松的、非譴責(zé)性的方式為病人供給護(hù)理。指出獲得的進(jìn)步，鼓舞病人。鼓舞家眷與病人交流。6．軀體挪動(dòng)阻礙腦缺血、使運(yùn)功目標(biāo)：患者能適應(yīng)臥床狀態(tài)，配合進(jìn)行肢體功能痊愈訓(xùn)練，平時(shí)生活活動(dòng)能力漸漸增強(qiáng)。給病人解說活動(dòng)的重要性。保持關(guān)節(jié)功能位，防備關(guān)節(jié)變形而失掉正常功能。每2h～4h改變一次體位。每天做3-4次四肢的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。跟著病情的穩(wěn)固和肌張力的增添，漸漸增添肢體活動(dòng)量。教會(huì)病人及家眷鍛煉和翻身的技巧。腦出血恢復(fù)期鼓舞并輔助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)：①輔助病人在床上慢慢坐起。②坐在床沿?fù)u動(dòng)腿部數(shù)分鐘。③下床時(shí)，使用輔助用具或由人攙扶。④活動(dòng)時(shí)間要漸漸延伸。（鼓舞病人使用健側(cè)手臂從事自我照料的活動(dòng)，并輔助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促使功能恢復(fù)。增強(qiáng)對病人的保護(hù)，下床活動(dòng)早期需有人陪同，防備損害。吞咽阻礙：與意識(shí)阻礙或延髓麻木有關(guān)。目標(biāo)：患者能掌握正確進(jìn)食方式，不發(fā)生誤吸，吞咽功能恢復(fù)正常。舉措：（1）評估吞咽阻礙的程度。2）飲食護(hù)理：選擇軟飯，糊狀或半流食品，防止粗拙干硬，刺激性食品。位。必需時(shí)賜予鼻飼。3）防備窒息：防止分別注意力，不用吸水管，床旁備吸引裝置，實(shí)時(shí)除去口鼻腔分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢達(dá)。2精選文檔(1)8．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊肌無力、覺失、大腦能損關(guān)。目標(biāo)：患者能描繪致使受傷的原由，并采納踴躍應(yīng)付舉措，不發(fā)生受傷。平臥位，頭傾向一側(cè)，每2～4h改換次體，次改體時(shí)需測壓心率。持呼道達(dá)，舞人深吸有的咳，需時(shí)痰供給吸持。止增顱壓如持緒穩(wěn)，備秘。性限制人體活，病安后據(jù)病體漸漸添動(dòng)。察看病體，高時(shí)予降舉。用氣床墊枕預(yù)皮膚害。使用保性束，床、拘帶以備病受同時(shí)同其合活。病人常用的件在病伸可處，人動(dòng)時(shí)適給幫，持四環(huán)境無阻物。9．有誤吸危險(xiǎn)與吞咽阻有關(guān)。目標(biāo)：患者能描繪惹起誤吸的原由并踴躍應(yīng)付，不發(fā)生誤吸。進(jìn)食時(shí)，輔助病人采納舒坦體位，并將床頭輕度抬高。喂飯動(dòng)作要輕盈，給病人充分吞咽的時(shí)間。藥物需研碎后再服用，以利吞咽。飯前一小時(shí)輔助病人排痰，保持呼吸道暢達(dá)，防備誤吸。指導(dǎo)病人正確使用飲水管，吸水時(shí)勿使勁過猛，防備嗆咳。進(jìn)食前，床邊備好吸引器，若有誤吸，實(shí)時(shí)吸出。嚴(yán)重吞咽困難者，遵醫(yī)囑賜予鼻飼。0．便秘與長久臥床、腸蠕動(dòng)減罕有關(guān)。目標(biāo)：患者能描繪預(yù)防便秘的舉措，不發(fā)生便秘或便秘時(shí)獲取實(shí)時(shí)解決。指導(dǎo)病人多食新鮮水果、蔬菜，增添病人食品中的纖維素含量。保證充分的液體入量。鼓舞病人多飲水，每天>1500ml。排便時(shí)，假如病情同意能夠抬高床頭，輔助病人坐在便盆上排便。排便時(shí)不要太使勁，可在排便使勁時(shí)呼氣，以預(yù)防生命體征發(fā)生改變。不習(xí)慣上排的病，向其及上排的原，在病用屏風(fēng)遮擋信號(hào)放在手拿到而員走，防擾病人腸蠕動(dòng)方向按摩腹部次增動(dòng)，促使排便。在病人病情同意的范圍內(nèi)合適增添活動(dòng)量。遵醫(yī)囑給大便融化劑或緩瀉劑，必需時(shí)灌腸。11．有感染的險(xiǎn)長久床吞咽能礙惹墜性肺、時(shí)間置尿管氣切開關(guān)。標(biāo)：者描繪能使感的由踴躍納付舉，發(fā)生染。進(jìn)食時(shí)助人采舒的體。導(dǎo)臥病進(jìn)行呼，恢期人舞多動(dòng)。意口、陰部生。準(zhǔn)時(shí)給人身、背由下上由向內(nèi)并舞咳。3精選文檔氣管切開處準(zhǔn)時(shí)換藥，嚴(yán)格履行無菌操作。需要導(dǎo)尿者，嚴(yán)格履行無菌操作技術(shù)，防止交錯(cuò)感染、準(zhǔn)時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱機(jī)能。保持足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。保持床單位潔凈、干燥，減少污染時(shí)機(jī)。12．有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)與偏癱、感覺阻礙有關(guān)。目標(biāo)：患者能表達(dá)可能致使皮膚受損或壓瘡的原由，住院時(shí)期不發(fā)生壓瘡。防止局部長久受壓，準(zhǔn)時(shí)翻身。保持皮膚和床單元潔凈、干燥，實(shí)時(shí)改換濕潤的衣服及被褥。有條件時(shí)使用安普貼薄膜保護(hù)易受壓處皮膚。長久臥床的病人使用氣墊床。13．體溫過高與病感染體溫有關(guān)。目標(biāo)：體溫能獲取有效控制，力爭降至正常范圍。監(jiān)測體溫變化，察看熱型。臥床歇息，減少機(jī)體耗費(fèi)。高熱患者賜予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。生命體征變化，并做好記錄。降溫過程中出汗時(shí)實(shí)時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)改換衣物，保持皮膚和床單元干燥，注意降溫后反響，防止虛脫。理后丈量體溫。增補(bǔ)水分防備脫水，鼓舞患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。做好口腔護(hù)理。（訂正2011-10-3護(hù)理）14．排尿異樣：尿失禁、尿潴留

臨床護(hù)理實(shí)踐指南第四章癥狀護(hù)理-發(fā)熱與排尿能關(guān)。目標(biāo)：患者留置尿管時(shí)期不發(fā)生有關(guān)并發(fā)癥，力爭排尿功能漸漸恢復(fù)正常。留置尿管的病人保持會(huì)陰部潔凈。病情應(yīng)許鼓舞病人多飲水，每天>2000ml。改換尿袋時(shí)，注意無菌操作，保持尿袋地點(diǎn)低于恥骨結(jié)合。擬訂病人排尿時(shí)間表，以防止膀胱過分充盈。尿失禁的病人要實(shí)時(shí)改換尿墊，并沖洗會(huì)陰，防備皮膚損壞。提示飯后少喝水，睡前先排尿，夜間準(zhǔn)時(shí)叫醒病人排尿。15．清理呼吸道無效與咳嗽無及物增目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，實(shí)時(shí)除去痰液，保持呼吸道暢達(dá)。親密察看病情，病人忽然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加速、發(fā)紺，應(yīng)立刻吸氧。實(shí)時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑賜予霧化吸入。準(zhǔn)時(shí)翻身、叩背。囑病人保持寂靜，以減少氧的耗費(fèi)。限制探視，減少交錯(cuò)感染。必需時(shí)氣管切開，使用人工呼吸機(jī)。6．憂慮與擔(dān)憂預(yù)4精選文檔(2) 目標(biāo)：患者住院時(shí)期情緒穩(wěn)固，能采納有效方法應(yīng)付或緩解憂慮。認(rèn)識(shí)到病人的憂慮，認(rèn)可病人的感覺，對病人表示理解。主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，除去病人的陌生和緊張感。耐心向病人解說病情，除去心理緊張和顧忌，使能踴躍配合治療和獲取充分歇息。使病人感覺安全，必需時(shí)陪同病人。常常巡視病房，認(rèn)識(shí)病人的需要，幫助病人解決問題，鼓舞病人當(dāng)產(chǎn)生憂慮時(shí)告訴工作人員。經(jīng)過連續(xù)性護(hù)理與病人成立優(yōu)秀的護(hù)患關(guān)系。說話速度要慢，語調(diào)要沉靜，盡量解答病人提出的問題。保持環(huán)境寂靜，防止讓其余憂慮病人接觸指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：遲緩的深呼吸，渾身肌肉放松，聽音樂等。17．知識(shí)缺少缺少與疾病有關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者能描繪疾病有關(guān)知識(shí)經(jīng)過談話確認(rèn)病人對疾病和將來生活方式的顧忌，針對病人的顧忌賜予解說或指導(dǎo)。運(yùn)用平常易懂的語言向病人介紹病程及治療。準(zhǔn)時(shí)發(fā)放健康教育處方