左肱骨上骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)松動一例

左肱骨上骨折術(shù)后內(nèi)固定術(shù)松動一例

事件1:（2010年）興民一詞第364號二審：（2011年）贛中民三字第38號。當(dāng)事人申請重新鑒定,未對被告進(jìn)行醫(yī)療鑒定原告(被上訴人):鐘貞輝。被告(上訴人):興國縣中醫(yī)院。經(jīng)查明:原告系個體工商戶,從事摩托車修理。2008年9月13日下午,原告因左臂受傷被送往被告處住院治療。經(jīng)被告要求,原告家屬在手術(shù)同意書上簽字,同意被告對原告施行手術(shù)。手術(shù)同意書系被告事先打印好的,內(nèi)容為:……因醫(yī)療工作的特殊性和診療項目固有的風(fēng)險性,診療過程中和/或診療過程后可能發(fā)生下列及類似可預(yù)料、但難以避免的并發(fā)癥或難于意料的意外:1.麻醉意外,……5.內(nèi)固定物松動、脫落、斷裂……上述及類似并發(fā)癥或意外一旦發(fā)生,可能加重病情甚至危及生命,院方將按醫(yī)療原則積極救治,不承擔(dān)后果?；颊呷缤庵委?對可能發(fā)生的意外或并發(fā)癥表示理解,請簽字。當(dāng)日,原告被施行左肱骨髁上骨折切開復(fù)位克氏針(X針)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)記錄單載明:經(jīng)查固定物牢固,以大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口,逐層縫合,多余克氏針剪斷,針尾折彎。2008年9月22日,原告出院。2008年11月12日,原告感覺手術(shù)部位有異?；顒釉俅沃帘桓嫣幾≡褐委?入院時診斷為:X片示左肱骨髁上骨折術(shù)后內(nèi)固定物松動。4天后,被告去除了原告患處的克氏針,轉(zhuǎn)而施行了左肱骨髁上骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)加取髂骨植骨術(shù)。2008年12月22日,原告住院治療40天后出院。2009年11月10日,原告再次到被告處接受住院,接受內(nèi)固定物(鋼板)取出術(shù),11月16日原告出院。第一次、第三次住院期間,原告分別發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用7204.86元、3026.41元,被告免除了原告第二次治療的所有醫(yī)療費(fèi)用。原告認(rèn)為被告第一次的醫(yī)療行為不當(dāng),曾多次找被告討說法。2009年10月27日,被告以原告借款的形式支付給原告人民幣6000元。2010年4月12日,雙方就賠償問題進(jìn)行了協(xié)商,被告派來的醫(yī)務(wù)科科長談到:“……第一次打X針?biāo)傻袅?松掉了我們醫(yī)院也認(rèn)為存在過錯,所以第二次手術(shù)就沒有收錢,所以再上鋼板也沒收你錢。作為耽誤了你2個月,耽誤了良好的愈合時間,就借了6000元錢給你,這6000元錢你認(rèn)為可以也就算了,……”2010年4月22日,原告申請對被告的診療行為進(jìn)行醫(yī)療過錯鑒定,對自身的傷殘程度及傷殘等級進(jìn)行司法鑒定。2010年4月26日,被告申請醫(yī)療事故鑒定。2010年7月12日,贛州市醫(yī)學(xué)會作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書,認(rèn)定本病例不屬醫(yī)療事故,該鑒定書未對克氏針?biāo)蓜拥脑蜻M(jìn)行分析,亦未對另一委托鑒定事項醫(yī)方是否存在過錯做出結(jié)論認(rèn)定,只在分析意見中認(rèn)為醫(yī)方不存在過失、醫(yī)方并無明顯醫(yī)療過失。對該鑒定結(jié)論,原告未申請重新鑒定,且明確表示不再要求進(jìn)行傷殘程度及傷殘等級鑒定。原告訴稱:原告左臂受傷依傷情本應(yīng)上鋼板加以固定,但被告只是用鋼釘加以固定。由于手術(shù)醫(yī)師操作失誤,鋼釘并沒有將骨折處固定牢。雖經(jīng)原告多次向主治醫(yī)師陳述斷臂處有松動,但醫(yī)生均不以為然,沒有采取有效措施,致使第一次手術(shù)完全失敗,不得不施行了本來完全沒有必要的第二次手術(shù)。第二次手術(shù)從原告腰部取骨再植于左臂,重上鋼板。雖然被告主動承擔(dān)了第二次手術(shù)的所有診療費(fèi)用,但給原告身心造成了巨大痛苦,還延誤了治療時間。因?yàn)榈谝淮问中g(shù)內(nèi)固定失敗,原告無法及時對傷臂進(jìn)行功能鍛煉,導(dǎo)致肌肉萎縮,2009年11月進(jìn)行第三次手術(shù)取下鋼板至今數(shù)月,左臂仍無法伸直及勞動,嚴(yán)重影響了原告從事修理作業(yè)。請求判決被告賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等合計人民幣131762.93元。被告辯稱:1.被告工作人員具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì),醫(yī)療行為符合診療護(hù)理規(guī)范,被告無醫(yī)療過失。原告因左臂受傷前來就醫(yī),被告診斷后選擇克氏針內(nèi)固定術(shù),因術(shù)后鋼釘松動,進(jìn)行了第二次手術(shù)。兩次手術(shù)被告工作人員均盡職盡責(zé),不存在醫(yī)療過失。2.經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定,被告不存在醫(yī)療過錯,不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。被告依法申請了醫(yī)療事故鑒定,鑒定結(jié)論認(rèn)定采用克氏針內(nèi)固定是開放性骨折的首選術(shù)式,被告對原告的醫(yī)療過程不存在醫(yī)療過失,原告左臂功能輕微異常系本身創(chuàng)傷的自然轉(zhuǎn)歸,與醫(yī)方的醫(yī)療行為無因果關(guān)系。原告未申請重新鑒定,該鑒定可以作為定案依據(jù)。3.被告免除了其第二次手術(shù)醫(yī)療費(fèi),在原告的強(qiáng)烈要求下亦已借款6000元給原告生活。原告在被告無醫(yī)療過錯且原告不構(gòu)成殘疾的情況下,提起如此高的訴訟請求,不應(yīng)得到支持,敬請依法駁回其訴訟請求。被告未為免責(zé)條款的類型,被告作為被告的證明受害人未為手術(shù)參與方的行為存在過錯江西省興國縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:本案的醫(yī)療糾紛及原告的損害后果均發(fā)生在侵權(quán)責(zé)任法施行前,本案的處理應(yīng)適用當(dāng)時的法律規(guī)定;被告的診療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故,本案的處理不適用醫(yī)療事故處理條例。最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》規(guī)定,因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。本案被告申請了醫(yī)療事故鑒定,要求鑒定機(jī)構(gòu)對原告的診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故、是否存在醫(yī)療過錯同時進(jìn)行鑒定,但醫(yī)學(xué)會的鑒定書,只作出了本病例不屬醫(yī)療事故的結(jié)論認(rèn)定,未對醫(yī)方是否存在過錯作出結(jié)論認(rèn)定。本院認(rèn)為該鑒定書中醫(yī)方不存在過失、醫(yī)方并無明顯醫(yī)療過失的分析意見不是鑒定結(jié)論,不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù),故被告并未完成不存在醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任。另一方面,被告并未對原告第一次手術(shù)治療后發(fā)生克氏針?biāo)蓜印⒚撀鋵?dǎo)致二次手術(shù)的情況,舉證證實(shí)系非因被告的原因,且被告作為負(fù)責(zé)處理醫(yī)患糾紛的工作人員亦明確承認(rèn)被告對克氏針的松動、脫落存在過錯,故應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告對原告第一次手術(shù)治療存在過錯,該過錯直接導(dǎo)致了第二次手術(shù)。后續(xù)手術(shù)的發(fā)生,延長了病愈時間,從而造成了原告誤工等經(jīng)濟(jì)損失,并給原告帶來較大的精神痛苦。被告的過錯與原告的損害之間存在因果關(guān)系。因此,被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。誤工費(fèi)可按第二次、第三次住院時間并適當(dāng)考慮第二次治療出院后尚需一定的骨折愈合期酌情予以確定;護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)僅計算后兩次住院期間的為宜。被告對原告植入的克氏針在手術(shù)完畢時留有針尾在外,若手術(shù)成功,在創(chuàng)傷愈合后可直接從外將克氏針拔出,不至于存在后續(xù)手術(shù)取下內(nèi)固定物問題,故二次手術(shù)產(chǎn)生的拆除內(nèi)固定鋼板的后續(xù)治療費(fèi)用應(yīng)屬于原告的損失范疇。原告家屬雖在手術(shù)同意書簽字,被告雖在手術(shù)同意書上告知了內(nèi)固定物松動、脫落、斷裂等相關(guān)手術(shù)風(fēng)險,但被告并未提供證據(jù)證實(shí)本案克氏針?biāo)蓜?、脫落屬正常手術(shù)風(fēng)險范疇。該手術(shù)風(fēng)險告知屬于醫(yī)療服務(wù)合同中造成對方人身傷害的免責(zé)條款,根據(jù)法律的規(guī)定,依法應(yīng)歸于無效。原告要求被告賠償殘疾賠償金無相關(guān)證據(jù)予以證實(shí),本院不予支持。被告免除原告第二次住院治療的醫(yī)療費(fèi)用,未違反法律的規(guī)定,本院予以準(zhǔn)許。依照民法通則第一百零六條、第一百一十九條,合同法第五十三條及最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條之規(guī)定,判決:一、被告賠償原告第二次、第三次住院期間的護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、第三次住院的醫(yī)療費(fèi)共計人民幣4705.41元;二、被告賠償原告誤工費(fèi)6500元;三、被告賠償原告精神損害撫慰金人民幣1萬元;四、被告于2009年10月27日以借款的形式支付給被告的6000元,從被告應(yīng)給付款項中直接扣除;五、駁回原告的其他訴訟請求。宣判后,被告不服一審判決,提起上訴。江西省贛州市中級人民法院經(jīng)審理,判決:駁回上訴,維持原判。未構(gòu)成醫(yī)療事故且未作出認(rèn)定的情況下,醫(yī)院對患者承擔(dān)賠償責(zé)任醫(yī)療糾紛繁多,本案爭議焦點(diǎn)為在鑒定結(jié)論認(rèn)定不構(gòu)成醫(yī)療事故且對醫(yī)療過錯未作出認(rèn)定的情況下,醫(yī)院對患者是否承擔(dān)賠償責(zé)任,醫(yī)院告知了手術(shù)風(fēng)險,是否就可免除賠償責(zé)任。一、關(guān)于醫(yī)療事故中的損害賠償糾紛的適用結(jié)論對醫(yī)療過錯未作出認(rèn)定,且當(dāng)事人均未申請重新鑒定或補(bǔ)充鑒定的情形下,醫(yī)療過錯的認(rèn)定問題。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理條例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的精神,自2002年9月1日《醫(yī)療事故處理條例》施行后,對于起訴到法院的醫(yī)療賠償糾紛應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待處理:醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,參照《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定辦理;因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定。因此,對于訴至法院的醫(yī)療賠償糾紛,首先必須進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,再根據(jù)是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論確定不同的處理原則。而根據(jù)醫(yī)療事故處理條例第二十二條、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第27條之規(guī)定,對于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論,當(dāng)事人有權(quán)依法申請重新鑒定(再次鑒定)或補(bǔ)充鑒定。一般情況下,如果當(dāng)事人對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服,又不依法申請重新鑒定(再次鑒定)或補(bǔ)充鑒定,其又沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由,導(dǎo)致其主張的事實(shí)無法得到認(rèn)定的,人民法院只能確認(rèn)該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的證明力,進(jìn)而做出裁判。根據(jù)司法實(shí)踐,在委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過程中,委托鑒定事項通常包括兩項:一是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定,二是否存在醫(yī)療過錯(過失)的鑒定。但實(shí)踐中,有的醫(yī)學(xué)會多出于其他考慮,往往只對第一項委托事項作出鑒定,而對第二項委托事項則未作鑒定結(jié)論或作出的鑒定結(jié)論模棱兩可、不明確。那么,如果醫(yī)學(xué)會僅作出不構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論,對醫(yī)療過錯未作鑒定結(jié)論或作出的鑒定結(jié)論不明確,當(dāng)事人又均未申請重新鑒定或補(bǔ)充鑒定的,人民法院是否可確認(rèn)該醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的證明力,認(rèn)定醫(yī)方不承擔(dān)民事責(zé)任進(jìn)而判決駁回患方的訴訟請求呢?回答當(dāng)然是否定的。因?yàn)獒t(yī)療賠償糾紛訴訟本質(zhì)上屬于侵權(quán)訴訟范疇,最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第(8)項規(guī)定:“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！辈粯?gòu)成醫(yī)療事故只是醫(yī)方的舉證責(zé)任之一,不構(gòu)成醫(yī)療事故僅能說明醫(yī)方無需承擔(dān)醫(yī)療事故引起的賠償責(zé)任。在不構(gòu)成醫(yī)療事故時,醫(yī)方還必須就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論對醫(yī)療過錯未作鑒定結(jié)論或作出的鑒定結(jié)論不明確,恰恰說明醫(yī)方并未完成不存在醫(yī)療過錯的舉證責(zé)任。如果醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論對醫(yī)療過錯未作鑒定結(jié)論或作出的鑒定結(jié)論不明確,當(dāng)事人又均未申請重新鑒定或補(bǔ)充鑒定,人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人的其他舉證情況,結(jié)合醫(yī)療法律法規(guī)以及診療規(guī)范的相關(guān)要求,對醫(yī)方的診療行為究竟是否存在過錯綜合作出司法認(rèn)定。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定,患者有損害,因下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。二、醫(yī)療風(fēng)險的相對性和手術(shù)等級的不同侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定,明確規(guī)定了醫(yī)方具有醫(yī)療風(fēng)險告知義務(wù)。根據(jù)該條規(guī)定,未盡到醫(yī)療風(fēng)險告知義務(wù),造成患者損害的,醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。該條并未言明在取得患方書面同意且已告知醫(yī)療風(fēng)險的情況下,造成患者損害的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否要承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療風(fēng)險,是指在醫(yī)療過程中的不確定性有害因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性。首先應(yīng)當(dāng)承認(rèn),醫(yī)療工作是一種高風(fēng)險的探索性和科學(xué)性工作,醫(yī)療風(fēng)險客觀存在,但醫(yī)療風(fēng)險不應(yīng)成為醫(yī)方肆意損害患者生命權(quán)、健康權(quán)的借口,醫(yī)療風(fēng)險分為正常醫(yī)療風(fēng)險和非正常醫(yī)療風(fēng)險,是否屬于正常醫(yī)療風(fēng)險不能僅由醫(yī)院定性。如果僅憑患方簽字同意,就認(rèn)定手術(shù)出現(xiàn)的損害屬于正常的手術(shù)風(fēng)險,對患者來說是極不公平的,因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)基于醫(yī)療知識方面的優(yōu)勢地位并出于自我保護(hù)的本能,很可能將本不屬于正常手術(shù)風(fēng)險的損害后果納入手術(shù)風(fēng)險之列,從而損害患者的利益。其實(shí),醫(yī)療風(fēng)險是相對的,是與當(dāng)時的醫(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級對應(yīng)的。目前,我國根據(jù)任務(wù)和功能的不同,將醫(yī)院分為一、二、三級;根據(jù)醫(yī)院的技術(shù)水平、質(zhì)量水平等,又將每一級醫(yī)院分為甲、乙、丙三等;根據(jù)風(fēng)險性從低到高、難易程度從易到難,將手術(shù)分為一至四級。不同等級的醫(yī)院具有不同的手術(shù)資質(zhì)。如《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)》就對不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)范圍作出了明確的限定,規(guī)定:一級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可開展一級手術(shù)及部分確有實(shí)力完成的二級手術(shù);三級甲等醫(yī)院可完成各級手術(shù),但應(yīng)側(cè)重四、三級手術(shù),應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高,并重視手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。醫(yī)院的等級越高,其醫(yī)療技術(shù)水平也就相應(yīng)更高。有些醫(yī)療手術(shù),對于低等級的醫(yī)院來說存在醫(yī)療風(fēng)險,而對于較高等級的醫(yī)院來說則不存在醫(yī)療風(fēng)險;在過去存在醫(yī)療風(fēng)險的,而隨著技術(shù)條件、醫(yī)療水平的進(jìn)步和提高,現(xiàn)在早已不再有風(fēng)險。根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十七條、合同法第五十三條規(guī)定,患方雖在手術(shù)風(fēng)險告知書上簽了字,醫(yī)方雖告知了手術(shù)可能存在哪些醫(yī)療風(fēng)險,但醫(yī)方若在手術(shù)風(fēng)險告知書上事先打印好或填寫好相關(guān)免責(zé)內(nèi)容,該免責(zé)內(nèi)容亦只屬于醫(yī)療服務(wù)合同中造成對方人身傷害的免責(zé)條款,依法應(yīng)歸于無效。因此,根據(jù)當(dāng)時公認(rèn)、普遍的醫(yī)療水平,如果某種手術(shù)不再有風(fēng)險或風(fēng)險本來完全可以避免,醫(yī)方在施行手術(shù)前即使取得了患方的書面同意且已告知醫(yī)療風(fēng)險,造成患者損害的,醫(yī)方仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。三、醫(yī)療損害責(zé)任中過錯情況的處理啟迪一:不構(gòu)成醫(yī)療事故,不等于醫(yī)院無需承擔(dān)民事責(zé)任。不構(gòu)成醫(yī)療事故,不代表醫(yī)方無需承擔(dān)民事責(zé)任。在不構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下,如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯或過失,醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。啟迪二:鑒定結(jié)論未認(rèn)定醫(yī)院有過失,不等于醫(yī)院不存在過