陣發(fā)性室上性心動過速-教學查房課件

陣發(fā)性室上性心動過速心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師教學查房黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)科孫建琦2019-7-3陣發(fā)性室上性心動過速心內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師教學查房黃山市人民醫(yī)院心內(nèi)目的及難點通過對31床的教學查房，熟悉陣發(fā)性室上性心動過速的診斷和治療重、難點：陣發(fā)性室上速的診斷（心電圖識別）、非藥物治療目的及難點通過對31床的教學查房，熟悉陣發(fā)性室上性心動過速的概念定義：室上性心動過速指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成，少數(shù)為自律性增高引起。概念定義：室上性心動過速指異位激動在希氏束以上的心動過速。主分類廣義室上速竇性心動過速房性心動過速房室結(jié)折返性心動過速房室折返性心動過速自律性交界區(qū)心動過速和非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速狹義室上速房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性心動過速（AVRT）分類廣義室上速竇性心動過速狹義室上速房室結(jié)折返性心動過速病因多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒有明顯的器質(zhì)性心臟病）。也可發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無關(guān)。少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質(zhì)疾患有關(guān)。病因多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒有明顯的器質(zhì)性心臟?。?/p>

臨床表現(xiàn)發(fā)作特點：呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一。心悸、氣急、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難，心衰（持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭），甚至意識喪失或暈厥。有些小兒表現(xiàn)為腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。臨床表現(xiàn)發(fā)作特點：臨床表現(xiàn)體征：體檢時心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心率很快，可達150~250bpm，小兒160~300bpm。臨床表現(xiàn)體征：房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是由于房室結(jié)雙徑路造成的折返激動所致。AVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見型，即慢-快（S-F）型。不典型或少見型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。房室結(jié)折返性心動過速房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）是AVRT與AVNRT的區(qū)別？折返機制產(chǎn)生的條件？陣發(fā)性室上性心動過速-教學查房課件AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房室結(jié)雙徑路)的存在，它提供了AVNRT的折返環(huán)路。折返激動形成的條件：需要有提供激動折返的徑路—折返環(huán)（解剖決定型和功能決定型）。在折返環(huán)內(nèi)有單向阻滯。折返環(huán)內(nèi)的緩慢傳導。AVNRT的解剖學基礎AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房形成折返激動的三個條件形成折返激動的三個條件陣發(fā)性室上性心動過速-教學查房課件陣發(fā)性室上性心動過速-教學查房課件心電圖S-F心電圖S-F逆行P波單向阻滯逆行P波單向阻滯AVN折返性心動過速(P波看不清)AVN折返性心動過速(P波看不清)心電圖檢查1.R-R間隔絕對勻齊，心室率嬰兒250～325次/min，兒童160～200次/min。2.QRS波形態(tài)正常。若伴有室內(nèi)差異性傳導，則QRS波增寬，呈右束支阻滯型;若為逆?zhèn)餍团月氛鄯担瑒t呈預繳綜合征圖型。3.逆行P波大約半數(shù)病例可見逆行P波(PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PavR直立)，緊隨QRS波之后。4.ST-T波可呈缺血型改變，發(fā)作終止后仍可持續(xù)1～2周。

心電圖檢查1.R-R間隔絕對勻齊，心室率嬰兒250～325鑒別診斷典型病例診斷不困難，但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別，其心率亦可達200次/min以上，但R-R間隔非絕對勻齊。室上速伴有室內(nèi)差異性傳導或為逆向型旁路折返，則QRS波寬大、畸形，需與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。心率增快明顯，需與心房撲動鑒別。陣發(fā)性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房性心動過速及非陣發(fā)性交界性心動過速區(qū)別，后者又稱結(jié)自律過速。

鑒別診斷典型病例診斷不困難，但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別，鑒別診斷交界區(qū)自律性心動過速心電圖特點：①心室率70～130次/min。②心房激動表現(xiàn)：無P波，逆行P波或與QRS波形成脫節(jié)的竇性P波。③可發(fā)生房室脫節(jié)及竇性激動奪獲心室。由于心率不快或加快不嚴重，不引起血流動力學改變，多無癥狀。合并房室脫節(jié)者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內(nèi)手術(shù)引起。無房室脫節(jié)者多因迷走神經(jīng)對竇房結(jié)選擇性抑制所致，心臟正常，預后較好。治療針對原發(fā)病為主。鑒別診斷交界區(qū)自律性心動過速心電圖特點：①心室率70～130治療問題：陣發(fā)性室上性心動過速急性發(fā)作時非藥物治療方法包括哪些？治療問題：治療非藥物治療：刺激迷走神經(jīng)的方法（1.刺激咽部2.壓迫眼球3.壓迫頸動脈竇）食管心房調(diào)搏電復律藥物腺苷與鈣通道阻滯劑（維拉帕米）洋地黃與β受體阻滯劑普羅帕酮（心律平）其他藥物治療非藥物治療：治療預防復發(fā)藥物RFCA（射頻消融術(shù)）。治療AVRT圖示AVRT圖示合并束支阻滯時合并束支阻滯時心內(nèi)電生理圖←心內(nèi)電生理圖←心內(nèi)電生理檢查心內(nèi)電生理檢查臨床特點癥狀腦：頭暈、反應遲鈍、瞬間記憶障礙黑蒙、眩暈（6-11%）暈厥（40-60%）阿斯綜合征心：心悸、心絞痛、心力衰竭腎：尿少,嚴重可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥胃腸道：食欲不振、胃腸道不適骨骼?。?/p>

肌肉酸痛無力臨床特點癥狀治療發(fā)作期治療：非藥物治療：同AVNRT藥物治療：逆向性AVRT首選心律平，其次胺碘酮，禁用異博定、洋地黃。緩解期治療（治療原發(fā)病及消除病因）治療發(fā)作期治療：治療興奮迷走神經(jīng)：A.按壓頸動脈竇B.屏氣法C.冰袋法D.靜脈注射升壓藥食道調(diào)搏電復律治療興奮迷走神經(jīng)：治療藥物治療：抗心律失常藥：靜脈用藥應監(jiān)測心電圖，轉(zhuǎn)復后改為靜脈滴注或口服維持療效。可選用下列藥物：A.心律平：是IC類藥，療效高。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次1～1.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無效，間隔20～30min給第2次，一般不超過3次。有明顯心功能不全及傳導阻滯者禁忌。治療藥物治療：治療B.維拉帕米(異搏停)：為鈣通道阻滯藥。對房室結(jié)有顯著的抑制作用，但可增進旁道前向傳導，加快心室率，故不宜用于逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯敌膭舆^速。靜脈注射每次0.1～0.2mg/kg，一次量不超過3mg，加入葡萄糖溶液中緩慢注入，15～20min后未轉(zhuǎn)復者，可再給一劑。并發(fā)心力衰竭、低血壓及傳導阻滯者禁忌。嚴禁與β阻滯藥合用。療效與普羅帕酮(心律平)相近，但對新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏，不宜應用。應備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應急需。治療B.維拉帕米(異搏停)：為鈣通道阻滯藥。對房室結(jié)有顯著的治療C.三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經(jīng)作用，并可減慢房室傳導，抑制竇房結(jié)、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.04～0.05mg/kg，于2s內(nèi)快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均復律時間在20s內(nèi)。首劑無效，3～5min后可加倍劑量，重復應用1～2次。有效率達85%～90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮，但持續(xù)數(shù)秒鐘即自行消失。有傳導阻滯及竇房結(jié)功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯，終止以房室結(jié)為折返環(huán)的房室折返及房室結(jié)折返室上速，而對房室結(jié)未參與的竇房結(jié)折返及房內(nèi)折返(包括心房撲動)心動過速，則發(fā)生房室阻滯，使心室率減慢，從而顯露異位P波，故有利于鑒別室上速的類型。治療C.三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經(jīng)作治療D.洋地黃制劑：室上速并發(fā)心力衰竭者藥物轉(zhuǎn)復首選毛花苷C(西地蘭)或地高辛靜脈注射。有增強心臟收縮力，抑制房室傳導的作用。首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每4～6小時1次。起效慢，需2h以上，轉(zhuǎn)復率約70%左右。毛花苷C(西地蘭)飽和量新生兒0.02～0.04mg/kg，1個月～2歲0.04～0.06mg/kg，2歲以上0.02～0.04mg/kg，地高辛飽和量新生兒0.02～0.03mg/kg，1個月～2歲0.03～0.04mg/kg，2歲以上0.02～0.03mg/kg。E.其他藥物：普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無效時也可試用。近來報道索他洛爾(sotalol)(又稱心得怡)治療折返性室上性心動過速療效高達89%，無嚴重副作用。

治療D.洋地黃制劑：室上速并發(fā)心力衰竭者藥物轉(zhuǎn)復首選毛花苷C逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯凳疑纤伲狠^為少見。藥物首選普羅帕酮(心律平)，其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。如<220ms。易引起室性心動過速或心室顫動，發(fā)生猝死。如并發(fā)心功能不全時，應立即采用同步直流電擊復律或心房調(diào)搏治療。逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯凳疑纤伲狠^為少見。藥物首選普羅帕酮(心律平長期預防射頻消融術(shù)：對室上速反復發(fā)作，