2015HRS專家共識聲明 優(yōu)化植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器編程和測試(一)

2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE專家共識聲明：優(yōu)化植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器編程和測試導(dǎo)言：可植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療對于可確定的人群中特定的患者來說，很清楚是一種有效的治療。ICD治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)直接受編程和外科手術(shù)的決定。這種靈活性既是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，因此以前沒有官方的講座和指南。這個共識來自4個大洲的電生理學(xué)會，共有4個臨床問題都有足夠的ICD臨床和試驗(yàn)以提供循證基礎(chǔ)的專家指南。這份文件系統(tǒng)地描述了關(guān)于=1\*GB3①心動過緩模式和頻率；=2\*GB3②心動過速地檢測；=3\*GB3③心動過速的治療；以及=4\*GB3④程序內(nèi)除顫有效性的檢測的推薦，每條推薦正式投票達(dá)到80%以上（83%~100%，平均96%）。由心律學(xué)會（HRS）、歐洲心律協(xié)會（EHRA）、亞太心律學(xué)會（APHRS）、拉美心臟起搏及電生理學(xué)會（SOLAECE）提名選出的代表參加了項(xiàng)目定義、文獻(xiàn)回顧、提出推薦、文件的撰寫以及投票通過。32條推薦由于35位撰寫委員會成員投票，平均贊成率96%。推薦的級別及證據(jù)水平遵循近期更新的ACC/AHA標(biāo)準(zhǔn)。1,2Ⅰ類是強(qiáng)烈推薦，代表獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱa類某種程度上是稍弱一些的推薦，獲益很可能大于風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱb類代表獲益等于或可能大于風(fēng)險(xiǎn)。Ⅲ類是推薦反對特定治療，因?yàn)榛蛘邲]有獲益或者有害。A級證據(jù)水平代表從超過1項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析，或由高質(zhì)量的注冊研究支持的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。B級證據(jù)水平指來自于一個對隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析（B-R）或?qū)?zhí)行很好的非隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析（B-NR）的中等質(zhì)量證據(jù)。C級證據(jù)水平指有限數(shù)據(jù)的隨機(jī)或非隨機(jī)觀察性或注冊研究（C-LD）或來自專家的觀點(diǎn)（C-EO）（根據(jù)沒有可靠發(fā)表的證據(jù)的臨床經(jīng)驗(yàn)）。這些推薦也遵從一個公開評論期。每個學(xué)會隨后正式回顧、評論、編輯、贊同并簽署最終文件和推薦。所有作者和同等綜述者的公開信息表在附錄A中提供。為患者個人提供的醫(yī)療服務(wù)必須結(jié)合其特定的臨床狀況以及能從該患者獲得的數(shù)據(jù)。盡管這份文件中的推薦為ICD編程的策略方法提供了指南，由于患者個人的狀況改變或進(jìn)展，顯而易見需要附加臨床考慮，對其ICD的編程必須反映這些變化。對ICD的遙控和親自問詢以及臨床監(jiān)測必須始終貫穿于對每一位患者的編程選擇。這份文件中的推薦的特定目標(biāo)是成年患者，而可能不能在兒童患者中應(yīng)用，特別是程控頻率標(biāo)準(zhǔn)時。請考慮每一臺ICD有獨(dú)特的編程選擇，其不可能在本文件的32條推薦中明確注明。附錄B發(fā)表于網(wǎng)上（http：///appendix-b），包括了撰寫委員會針對每個特定制造商各種能得到的ICD型號翻譯并傾向于是最接近于推薦的行為。一、心動過緩及頻率編程（一）單腔或雙腔起搏模式證據(jù)：因?yàn)镮CD主要用于心動過速的治療，關(guān)于優(yōu)化ICD患者的心動過緩的治療可能有一些不確定性。來自臨床研究的數(shù)據(jù)僅足以說明程控的模式而不能說明植入的電極數(shù)目、刺激的心腔數(shù)目或患者需要心動過緩支持的頻率。值得注意的是關(guān)于起搏模式的大多數(shù)信息是從起搏器患者收集來的，而這些患者臨床上與ICD接受者差別顯著。在5個多中心、平行、隨機(jī)試驗(yàn)，1個對隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析和1個也包括了30個隨機(jī)交叉比較和4項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益分析的系統(tǒng)性綜述中比較了心動過緩患者中雙腔起搏（心房和心室）與單腔起搏（心房或心室）。3-9比較雙腔與單腔ICD的薈萃分析沒有評估起搏模式。10,11與單腔起搏相比較，雙腔起搏在竇房結(jié)疾病和（或）房室阻滯患者中引起小幅但有潛在顯著性的獲益。在心室起搏與雙腔起搏模式之間沒有觀察到死亡率有差異。雙腔起搏與房顫和卒中率更低相關(guān)。12就預(yù)防房顫而言的獲益在由竇房結(jié)疾病患者組成的試驗(yàn)中更明顯。盡管在一些試驗(yàn)中觀察到雙腔起搏有有益的趨勢，但是就心衰而言無獲益。然而，在無癥狀性心動過緩的患者“雙腔和VVI可植入式除顫器（DAVID）試驗(yàn)”在ICD接受者中顯示特定選擇雙腔頻率應(yīng)答（DDDR）程控參數(shù)比VVI備用起搏的預(yù)后更差，大多數(shù)繼發(fā)于不必要的右室起搏。在DAVIDⅡ試驗(yàn)中進(jìn)一步強(qiáng)化了由右室刺激負(fù)責(zé)的事實(shí)，因?yàn)樵囼?yàn)顯示AAI起搏不比VVI備用起搏差。13大約四分之一竇房結(jié)疾病或房室阻滯的VVI起搏患者發(fā)展為“起搏器綜合征”通常與心室到心房逆?zhèn)饔嘘P(guān)，相應(yīng)與生活質(zhì)量下降相關(guān)。在交叉試驗(yàn)中，起搏器綜合征的癥狀（呼吸困難、頭暈、心悸、心臟搏動感以及胸痛）通過重新程控為雙腔模式而緩解。14與單腔無頻率應(yīng)答的VVI起搏相比，雙腔起搏與更好的運(yùn)動表現(xiàn)相關(guān)，但與頻率應(yīng)答性VVIR起搏相比運(yùn)動表現(xiàn)相似。由于額外的電極導(dǎo)線，雙腔裝置涉及更長的植入時間，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且花費(fèi)更高。然而，由于起搏器綜合征和房顫（及其后遺癥）所附加的臨床結(jié)果，在單腔和雙腔起搏系統(tǒng)之間總體的花費(fèi)差別被減弱。在持續(xù)性竇性心動過緩的患者中，雙腔起搏模式中更應(yīng)選擇心房起搏而不是心室起搏。有證據(jù)表明對于每天需要顯著比例起搏的患者以心房為基礎(chǔ)的起搏優(yōu)于心室起搏。對于竇房結(jié)疾病患者，雙腔起搏與心室起搏相比房顫和卒中有一定程度地下降，而因心衰住院率或死亡率無下降。在獲得性房室阻滯患者中，大規(guī)模隨機(jī)并行試驗(yàn)無法證明就硬性臨床終點(diǎn)（死亡率和發(fā)病率）而言雙腔起搏優(yōu)于心室起搏。4,6-8雙腔起搏比心室起搏獲益，主要是由于避免了起搏器綜合征和改善了運(yùn)動能力。14即使是軟終點(diǎn)，起搏器綜合征與生活質(zhì)量的下降有關(guān)，而證明在合理時優(yōu)先進(jìn)行雙腔起搏；因此，限于癥狀改善有強(qiáng)證據(jù)雙腔起搏優(yōu)于心室起搏。相反，就生存率和發(fā)病率而言，則有強(qiáng)大證據(jù)表明沒有優(yōu)越性。考慮到雙腔裝置的并發(fā)癥和花費(fèi)增加，凈結(jié)果就是程控為雙腔起搏的指征更弱些，而關(guān)于起搏選擇應(yīng)當(dāng)個體化。因?yàn)镮CD患者通常不需要心動過緩支持，除非患者需要心臟再同步治療，如果可能編程選擇應(yīng)當(dāng)避免起搏,特別是避免單獨(dú)心室起搏。15,16（二）頻率調(diào)整的編程在5個多中心隨機(jī)試驗(yàn)和1個也包含7個單中心研究的系統(tǒng)綜述中評估了心動過緩患者中頻率應(yīng)答編程的獲益。17-22這些數(shù)據(jù)中大部分來自起搏器的研究而必須依據(jù)這點(diǎn)進(jìn)行解釋。盡管有證據(jù)支持在改善生活質(zhì)量和運(yùn)動能力方面VVIR起搏優(yōu)于VVI起搏，DDDR與DDD相比在運(yùn)動能力提高方面是不一致的。在2個小規(guī)模的對變時功能不良患者比較DDD與DDDR起搏，后者改善了生活質(zhì)量和運(yùn)動能力；然而，一項(xiàng)大規(guī)模多中心隨機(jī)試驗(yàn)（起搏先進(jìn)元素隨機(jī)對照試驗(yàn)AdvancedElementsofPacingRandomizedControlledTrial[ADEPT]）未能顯示對運(yùn)動的心率反應(yīng)一定程度減弱的患者中有差別。17-19此外，在CRT患者中程控為DDDR，有損害房室同步性和計(jì)時的可能。需要注意，評估CRT的試驗(yàn)一般不采用頻率應(yīng)答起搏，而實(shí)際上許多采用心房感知和心室起搏模式伴更低的基礎(chǔ)頻率來避免心房刺激。然而，在心臟再同步治療中起搏評估-心房支持研究（PacingEvaluation-AtrialSupportStudyinCardiacResynchronizationTherapy[PEGASUSCRT]）試驗(yàn)是個例外，沒有顯示出對死亡率和心衰事件有不良作用。23竇房結(jié)疾病在持續(xù)性或間歇性竇房結(jié)功能障礙或變時性不良的患者中，首選是DDDR伴有對間歇性房室傳導(dǎo)的反應(yīng)算法。在改善生活質(zhì)量和運(yùn)動能力方面有足夠證據(jù)表明VVIR優(yōu)于VVI。而在雙腔起搏（DDDRvsDDD）中證據(jù)更弱一些。盡管僅有一個問題當(dāng)某些人伴隨有房室阻滯時，上限頻率應(yīng)當(dāng)程控得比最快的自主竇律更高以避免上限頻率狀態(tài)。為了避免癥狀性心動過緩，下限頻率應(yīng)當(dāng)根據(jù)個人基礎(chǔ)情況進(jìn)行編程，主要根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和基礎(chǔ)心臟情況。心房顫動與房室阻滯永久性心房顫動伴自發(fā)或房室交界區(qū)消融引起的高度房室阻滯，對運(yùn)動極少或沒有變時性反應(yīng)，因此與VVI起搏相比VVIR起搏與更好的運(yùn)動表現(xiàn)、日?；顒拥母纳啤⑸钯|(zhì)量的提高、以及氣短、胸痛和心悸等癥狀的減少相關(guān)。20-22,24-26所以頻率應(yīng)答性起搏是起搏模式中的首選，在永久性心房顫動伴房室阻滯的患者中應(yīng)廢棄固率的VVI起搏。專家意見是最低頻率可以程控得比竇律患者高一些（如70bpm）以試圖代償有效心房充盈的喪失。此外，最大傳感器頻率應(yīng)當(dāng)程控得嚴(yán)格（如110~120bpm）以防止“超速起搏”（也就是說起搏的心率比需要的更快），其可能引起癥狀，特別在冠狀動脈疾病的患者中。然而，在一項(xiàng)小規(guī)模研究中，發(fā)現(xiàn)在心絞痛患者中頻率應(yīng)答性起搏可能是安全而有效的，而不增加缺血的主觀或客觀征象。25下限頻率應(yīng)當(dāng)根據(jù)個人基礎(chǔ)情況進(jìn)行編程，主要依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)和基礎(chǔ)心臟狀況。在ICD患者中未評估過根據(jù)內(nèi)部時鐘夜間程控為更低的休息頻率的臨床獲益。有一些顧慮就是房室交界區(qū)消融及永久心室起搏可能使患者容易增加出現(xiàn)與心動過緩依賴的QT間期延長有關(guān)的心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過在房室交界區(qū)消融術(shù)后1~2個月內(nèi)將心室起搏頻率設(shè)置為最低80~90次/分來克服，以后再將頻率降至傳統(tǒng)的60~70次/分。27,28不是所有房顫伴輕度房室阻滯的患者都需要高百分比的心室起搏或具有寬QRS波。醫(yī)生需要考慮右室起搏增加原先存在的左心室功能障礙加重的風(fēng)險(xiǎn)與變時反應(yīng)改善以及心臟再同步治療的可能收益。3.房室傳導(dǎo)完好（1）右室起搏許多大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果顯示在起搏器患者中，與以心室為基礎(chǔ)的起搏相比，以心房為基礎(chǔ)的起搏（AAI或DDD）房顫顯著下降。4,8,29在模式選擇試驗(yàn)中（入選2010例病竇綜合征患者）隨右室起搏百分比增加房顫的風(fēng)險(xiǎn)呈線性增加。30同時，在雙腔及VVI可植入式除顫器（theDualChamberandVVIImplantableDefibrillator，DAVID）試驗(yàn)（納入了506例無心動過緩起搏指征的ICD患者）中觀察了左室功能障礙（LVEF≤40%）而植入雙腔ICD系統(tǒng)的患者中右室起搏的有害作用。與程控為心室備用起搏（VVI-40bpm）組相比，DDDR-70次/分組（在大多數(shù)DDDR組患者中，起搏和感知的房室延遲分別為170ms和150ms）患者顯示更高死亡率和心衰發(fā)生率增加的傾向。在DDDR-70組內(nèi)心室起搏百分比大于40%的患者比右室起搏<40%的患者心臟事件更多（P＝0.09），盡管幾乎所有DDDR-70組右室刺激超過95%或VVI-40組右室刺激<5%。31,32然而，對在ICD中用房室搜索滯后功能抑制不必要右室起搏試驗(yàn)（theInhibitionofUnnecessaryRVPacingWithAtrial-VentricularSearchHysteresisinICD，INTRINSICRV）的更詳細(xì)地事后分析最好的臨床結(jié)果并不是在右室起搏百分比最低的VVI組，而在更長房室延遲和11%~19%心室起搏亞組中。這種參數(shù)選擇可能有助于在最多的時間內(nèi)保持自身的房室傳導(dǎo)的同時避免過低的心率。31,33在二期多中心自動除顫器植入試驗(yàn)（theSecondMulticenterAutomatedDefibrillatorImplantation，MADITⅡ）中，在右室起搏負(fù)荷>50%的患者中觀察到的心衰風(fēng)險(xiǎn)更高。34在另一項(xiàng)對456例沒有基礎(chǔ)心衰的ICD患者進(jìn)行的大型觀察性研究中，右室起搏負(fù)荷高（大于50%的時間右室起搏）與心臟事件及適當(dāng)?shù)腎CD電擊的增加相關(guān)。35最佳的是應(yīng)當(dāng)避免右室刺激但在非CRT患者中，在心室起搏百分比與房室間期計(jì)時之間精確地折衷尚不清楚。（2）非CRT裝置：減少右室刺激的算法在DAVID試驗(yàn)中闡明了左室功能障礙的ICD患者減少或避免右室起搏的重要性。31在雙腔起搏器患者已經(jīng)證明了為減少不必要的心室起搏負(fù)荷而設(shè)計(jì)的算法的可行性。36-38這些算法通常在監(jiān)測房室傳導(dǎo)的同時提供功能性AAI起搏，而在房室阻滯的發(fā)作過程中自動地模式轉(zhuǎn)換從AAI到DDD。一些研究直接比較了減少心室起搏的不同算法，顯示“心室起搏管理”（MVP）算法會導(dǎo)致比“房室搜索”（atrioventricularsearch）算法更大程度的心室起搏減少；39,40但是，沒有隨機(jī)研究比較這兩種算法關(guān)于重要心血管終點(diǎn)（如心衰、心臟性死亡）的情況。關(guān)于這些起搏算法的研究結(jié)果的總結(jié)見表1。

表1.起搏模式和算法對臨床終點(diǎn)的影響。研究患者數(shù)（PM/ICD）結(jié)果與注釋SAVEPACe，隨機(jī)、多中心（2007）411065（PM）與DDD起搏相比，MVP組房顫相對風(fēng)險(xiǎn)下降40%（絕對風(fēng)險(xiǎn)降低4.8%）MVP，隨機(jī)、多中心（2011）421030（ICD）就房顫、室速/室顫、生活質(zhì)量、心衰而言，MVP與VVI-40相比無優(yōu)越性。Steinbach等，回顧性、單中心（2011）43102（PM）在大于75歲的患者中，MVP比傳統(tǒng)DDD起搏心衰發(fā)作率和全因死亡率更低。Long-MinVPACE，隨機(jī)、單中心（2011）4466（PM）MinVP組患者比DDDR組右室起搏更少、房顫負(fù)荷更低（平均12.8%vs47.6%）在DDDR（對照）組選擇AV/PV延遲（150/130ms）可能過短。GenerationMVP，觀察性、多中心（2012）45220（PM）程控為MVP時比DDD房性心律失常明顯更少。PreFERMVP，隨機(jī)、多中心（2014）46605（556PM，49ICD）在MVP組與DDD組之間，心血管性住院率、房顫、及死亡與復(fù)合終點(diǎn)無差異。作者陳述“被納入研究的患者是擇期更換裝置的，他們都足夠健康地在第一臺裝置工作期間存活而未經(jīng)歷明顯的左室功能下降”MINERVA，隨機(jī)、多中心（2014）471300（PM）房顫負(fù)荷：MVP起搏與DDDR模式（>60%的患者AV/PV延遲>180/210ms，右室起搏53%）相比無優(yōu)越性。MVP聯(lián)合心房抗心動過速起搏優(yōu)于DDDR及單純MVP起搏。COMPARE，隨機(jī)、多中心（2014）48385（PM）MVP組心室起搏百分比比SearchAV+組更低。在心室起搏百分比與房速/房顫負(fù)荷之間有相關(guān)趨勢。PM＝起搏器、MVP＝心室起搏管理

應(yīng)當(dāng)通過采用特定的算法或編程更長的房室延遲使不必要的右室起搏最小化，這種處理對于房顫高?；颊呋蛞呀?jīng)存在左室功能較差的患者更加重要。49無論心室起搏的百分比或程控的房室間期如何，基礎(chǔ)PR間期更長的患者房顫的風(fēng)險(xiǎn)更高。50正如丹麥關(guān)于病竇綜合征中單導(dǎo)線心房與雙腔起搏比較多中心隨機(jī)試驗(yàn)（DanishMulticenterRandomizedTrialonSingleLeadAtrialversusDual-ChamberPacinginSickSinusSyndrome，DANPACE）所顯示的采用AAIR起搏模式伴過長的房室傳導(dǎo)時間可導(dǎo)致“AAIR起搏器綜合征”而實(shí)際上比DDDR模式增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。3,51因此應(yīng)當(dāng)避免導(dǎo)致非生理性房室收縮方式的過長房室延遲。在MVP試驗(yàn)中也顯示伴延長的房室延遲的心房起搏的潛在危害。在MVP試驗(yàn)中關(guān)于心衰事件，具有MVP算法的雙腔起搏不優(yōu)于心室備用起搏（VVI40bpm），隨訪2.4年后，心衰事件明顯增加的主要限于基礎(chǔ)PR間期>230ms（平均PR間期為255~260ms）。42過長的房室間期也容易使患者出現(xiàn)反復(fù)性房室折返性節(jié)律。“反復(fù)性非折返性室房同步”或“房室去同步化心律失?！倍憩F(xiàn)為模式轉(zhuǎn)換但引起持續(xù)發(fā)作伴血流動力學(xué)差。52因此，根據(jù)可獲得的數(shù)據(jù)，看起來應(yīng)當(dāng)避免伴過長的房室延遲的心房起搏。最小化心室起搏的算法有時導(dǎo)致不經(jīng)意的心動過緩或自發(fā)的早搏，心搏相關(guān)的短-長-短RR間期順序具有導(dǎo)致心律失常的潛在可能。53-55然而，在一項(xiàng)回顧性分析ICD患者中室速發(fā)生情況的研究中與DDD及VVI模式相比，MVP模式更少與室速發(fā)生相關(guān)。54在MarquisICDMVP研究中14%的ICD患者可以觀察到房室失耦聯(lián)（大于40%的房室間期>300ms，可能對心室充盈有負(fù)性作用）。56在伴結(jié)構(gòu)性心臟病的ICD患者，隨心房起搏的心率增加，自主的房室傳導(dǎo)可能變長而不是變短。33這種結(jié)果常常導(dǎo)致心室起搏波群的百分比更高。由于ADEPT試驗(yàn)的結(jié)果（未能證明聯(lián)合頻率調(diào)整和DDD起搏的臨床優(yōu)越性），對傳感器驅(qū)動頻率的需求和激進(jìn)性應(yīng)當(dāng)個體化或消除。19頻率依賴性房室延遲縮短可能具有同樣的影響而通常應(yīng)當(dāng)避免。肥厚型心肌病患者代表了一小部分很復(fù)雜的ICD人群亞組，這部分人未被證實(shí)對流出道梗阻的治療一貫有效。然而，根據(jù)2011ACCF/AHA肥厚型心肌病指南，對于靜息時左室流出道壓力階差大于50mmHg而有指征植入ICD降低死亡率的患者雙腔ICD是合理的。57在這些患者中，房室延遲應(yīng)當(dāng)被個體化程控得足夠短以達(dá)到提前激動右室而降低左室流出道階差，但是不能過短，否則會削弱左室充盈；通常的范圍是60~150ms。58,59在這些患者中起搏模式的研究極少，并且受限于數(shù)目小以及重要心臟結(jié)果不能定量分析?？傊?，房室間期編程和在DDDR與MVP或其它房室間期管理模式之間的選擇應(yīng)當(dāng)以個人基礎(chǔ)進(jìn)行。目標(biāo)是使右室起搏的百分比最小并避免以心房為基礎(chǔ)的起搏伴房室間期超過250~300ms而導(dǎo)致房室失耦聯(lián)。在PR間期延長而左室功能受損的患者中，可以考慮雙心室起搏。（3）心臟再同步治療：持續(xù)性心室起搏心臟再同步治療聯(lián)合除顫器裝置（CRT-D）改善了左室收縮功能障礙，QRS時限延長以及輕至重度心衰患者的生存率和心功能。60-62與ICD相比，CRT-D的有益作用來自于雙室起搏，而伴隨失同步的減少和心功能的改善。在心室中雙室起搏奪獲的百分比受許多因素的影響而減少，包括房性快速性心律失常、室性早搏、房室延遲的編程（優(yōu)先患者的自身傳導(dǎo)而減少雙室起搏的百分比）。一些大規(guī)模的觀察性研究調(diào)查了雙室起搏百分比的最佳水平，并發(fā)現(xiàn)越高的百分比與越顯著的CRT收益相關(guān)。觀察到的最佳CRT獲益與盡可能地100%雙室起搏一致。63-66在MADIT-CRT試驗(yàn)中對左束支阻滯人群分析中，那些雙室起搏少于90%的患者的心衰和死亡率與隨機(jī)為無CRT治療的患者相似。相反，就心衰或死亡率而言，與無CRT的ICD患者相比，雙室起搏大于90%的與CRT-D獲益相關(guān)。雙室起搏≥97%與心衰和死亡率的進(jìn)一步降低相關(guān)，并且僅死亡率有顯著性降低。雙室起搏的百分比每增加1%與心衰或死亡風(fēng)險(xiǎn)下降6%相關(guān)，單獨(dú)死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%，以及左室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)增加。67因此，在伴雙室起搏的ICD患者中，調(diào)整治療以達(dá)到最高的雙室起搏百分比最好高于98%可以獲益而提高生存率并降低心衰住院率。增加雙室起搏百分比的方法包括程控更短但血流動力學(xué)適合的房室延遲，把心房和心室異位搏動以及心動過速降低到最少。在CRT患者中，優(yōu)化心室起搏部位和脈沖計(jì)時能明顯改善心臟的血流動力學(xué)。在CRT患者中通過超聲心動圖優(yōu)化房室延遲與按出廠值編程相比能夠減輕心衰癥狀并提高運(yùn)動能力，特別當(dāng)處理無反應(yīng)的人群時。68然而，PROSPECT研究中的超聲心動圖優(yōu)化不支持隨機(jī)試驗(yàn)中的這種方法而用QuickOpt方法頻繁優(yōu)化研究（theFrequentOptimizationStudyUsingtheQuickOptMethod，F(xiàn)REEDOM）試驗(yàn)未能提供證據(jù)支持CRT優(yōu)化的獲益并且未證明各種算法優(yōu)于按出廠值編程或經(jīng)驗(yàn)性編程。69-71有有限數(shù)據(jù)支持在對雙室起搏無反應(yīng)的一小亞組患者中采用僅起搏左室。72適應(yīng)性CRT（adaptiveCRT）是定期測量自身傳導(dǎo)并動態(tài)調(diào)整CRT起搏參數(shù)的一種算法。當(dāng)自身電傳導(dǎo)到右室正常時，這種算法抑制右室起搏并且根據(jù)電傳導(dǎo)提供CRT起搏參數(shù)的調(diào)整。一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)證