高齡孕婦管理

高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理目錄1背景2妊娠前的評(píng)估3妊娠期的管理4分娩期的管理5產(chǎn)后管理國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，F(xiàn)IGO）將分娩年齡≥35歲的妊娠定義為高齡妊娠，此時(shí)期的孕產(chǎn)婦稱之為高齡孕產(chǎn)婦（advancedmaternalage，AMA）2011年的調(diào)查顯示，高齡孕產(chǎn)婦的比例為10.1%，其中35~39歲孕產(chǎn)婦及≥40歲的孕產(chǎn)婦分別占8.3%及1.8%。2017年，國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)管部門預(yù)測(cè)，2017至2020年高齡孕產(chǎn)婦每年將達(dá)到300萬(wàn)例以上，約為往年的1.3倍。背景高齡孕產(chǎn)婦會(huì)存在哪些風(fēng)險(xiǎn)和問題？

背景高齡婦女不孕癥發(fā)生率增加超過(guò)35歲后，女性機(jī)體各個(gè)重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質(zhì)量顯著下降，著床受孕率低，同時(shí)各種婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜息肉和急慢性盆腔性疾病等發(fā)病率增加，其中，妊娠合并子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。因此，高齡婦女生育力隨著年齡的增加而急劇下降，需要輔助生殖技術(shù)受孕比例增加，同時(shí)受孕成功率降低，活產(chǎn)率也顯著降低。背景背景高齡婦女自然流產(chǎn)率與胎兒畸形率增加調(diào)查表明，＜35歲自然流產(chǎn)率為10%~15%，35歲以后的流產(chǎn)率達(dá)25%，≥40歲以后流產(chǎn)率達(dá)35%。流產(chǎn)率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質(zhì)量下降有明顯關(guān)系，與內(nèi)科合并癥如慢性血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病率增高都有關(guān)。高齡導(dǎo)致遺傳物質(zhì)易于發(fā)生畸變與異常，認(rèn)為≥35歲的高齡產(chǎn)婦面臨圍產(chǎn)期死亡、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)較20~34歲產(chǎn)婦高1.6~2.6倍。背景高齡孕婦妊娠合并癥、并發(fā)癥發(fā)生率增大，發(fā)病孕周明顯提前高齡孕婦的基礎(chǔ)代謝率降低，體重指數(shù)較大，基礎(chǔ)疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發(fā)生率較高，妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍，孕期糖尿病會(huì)增大巨大兒、難產(chǎn)和妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦，胎兒發(fā)生先天性心臟病和神經(jīng)管奇形的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。有研究表明≥35歲的高齡產(chǎn)婦其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)病率較20-34歲產(chǎn)婦高1.5倍。背景高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增加，可達(dá)54.1%,增高與以下因素有關(guān)：（1）高齡孕婦合并癥和并發(fā)癥增多。（2）高齡孕婦心理狀態(tài)不佳，要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加，同時(shí)心理負(fù)擔(dān)增大，對(duì)自身康的疑問、新生兒性別及是否畸形的擔(dān)憂加大，以及壓力增大導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。（3）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產(chǎn)所埋下的隱患開始顯現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)概率加大。（4）瘢痕妊娠、前置胎盤特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。妊娠前的評(píng)估高齡婦女患慢性疾病的概率增大，建議妊娠前進(jìn)行健康狀況評(píng)估，了解其是否患慢性疾病、傳染病、遺傳性疾病等；評(píng)估患慢性疾病者是否適宜妊娠；對(duì)所有計(jì)劃妊娠的高齡婦女進(jìn)行備孕指導(dǎo)。妊娠前的評(píng)估（一）一般情況評(píng)估1.既往史、生育史、家族史：應(yīng)了解高齡婦女是否患有慢性疾病，若有慢性疾病是否穩(wěn)定，是否處于用藥期；了解高齡婦女的既往生育史，既往是否有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡、出生缺陷等。既往有分娩史的高齡婦女，應(yīng)了解其既往妊娠、分娩及新生兒的情況；若前次為行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，應(yīng)了解其剖宮產(chǎn)術(shù)的指征、是否有術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥等（建議調(diào)閱剖宮產(chǎn)術(shù)記錄）。2.體格檢查：包括呼吸、心率、血壓等生命體征檢查，并計(jì)算其妊娠前體質(zhì)指數(shù)（BMI）。3.常規(guī)婦科檢查：排除婦科疾病，必要時(shí)給予治療。4.輔助檢查：應(yīng)行子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）；針對(duì)基礎(chǔ)疾病的檢查，如患高血壓及心臟疾病的高齡婦女應(yīng)進(jìn)行心功能檢查及評(píng)估，患免疫系統(tǒng)疾病的高齡婦女應(yīng)行相關(guān)的免疫抗體檢查等。妊娠前的評(píng)估（二）遺傳咨詢既往有遺傳病家族史、畸形兒分娩史、夫婦之一有染色體異常的高齡婦女應(yīng)進(jìn)行妊娠前遺傳咨詢，以評(píng)估是否可以生育、停止生育或妊娠后結(jié)合產(chǎn)前診斷結(jié)果再?zèng)Q定是否繼續(xù)妊娠等。評(píng)估妊娠后有無(wú)高危因素及適宜的產(chǎn)前檢查方法。妊娠前的評(píng)估（三）妊娠前健康教育高齡妊娠易發(fā)生高血壓和糖尿病等合并癥；胎兒異常的概率增大；產(chǎn)后恢復(fù)慢，患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠前的健康教育可幫助備孕的高齡婦女了解風(fēng)險(xiǎn)并選擇適宜的防治措施。除《孕前和孕期保健指南（2018）》中提到的常規(guī)妊娠前健康教育內(nèi)容外，高齡婦女還需注意：（1）盡量將妊娠前BMI控制在18.5~23.9kg/m2，BMI≥25.0kg/m2的婦女妊娠前應(yīng)適當(dāng)減重，減重速度通常不應(yīng)超過(guò)1.5kg/周。（2）評(píng)估基礎(chǔ)疾病的情況，是否適宜妊娠，掌握用藥指征，更換可能有致畸作用的藥物。妊娠前的評(píng)估（四）高齡婦女是否適宜妊娠的咨詢與評(píng)估有基礎(chǔ)疾病的高齡婦女妊娠前應(yīng)進(jìn)行是否適宜妊娠的評(píng)價(jià)，必要時(shí)應(yīng)在相應(yīng)專科進(jìn)行評(píng)價(jià)。1.既往患慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病等）、傳染病等的高齡婦女，病情穩(wěn)定或應(yīng)用對(duì)胚胎及胎兒影響小的藥物即可控制病情者可以妊娠。2.患心臟病的高齡婦女，要進(jìn)行心臟功能分級(jí)。心功能為Ⅰ~Ⅱ級(jí)，無(wú)心力衰竭史，無(wú)其他并發(fā)癥者謹(jǐn)慎妊娠；心功能為Ⅲ~Ⅳ級(jí)，有心力衰竭史及其他并發(fā)癥者不宜妊娠。3.慢性腎功能不全的高齡婦女，如血壓控制正常，24h尿蛋白定量＜1g可考慮妊娠，否則不宜妊娠。4.高齡婦女處于傳染病活動(dòng)期，或男方有感染但女方不具備免疫力時(shí)，建議暫緩妊娠，至專科處理。5.有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高齡婦女，建議常規(guī)進(jìn)行B超檢查評(píng)估子宮切口的情況，告知瘢痕子宮妊娠相關(guān)知識(shí)及再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。6.對(duì)患子宮肌瘤或卵巢良性腫瘤的高齡婦女，應(yīng)進(jìn)行腫瘤大小、是否影響受孕、病程時(shí)間等的綜合評(píng)估。對(duì)患子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅰ~Ⅱ、隨訪2年以上病情穩(wěn)定者，可以受孕。目前沒有證據(jù)表明HPV對(duì)胚胎的致畸作用。（四）高齡婦女是否適宜妊娠的咨詢與評(píng)估妊娠前的評(píng)估妊娠早期的管理（1）高齡孕婦應(yīng)在妊娠早期建立保健手冊(cè)，對(duì)其高危因素進(jìn)行詳細(xì)登記，以便加強(qiáng)管理。（2）妊娠早期核對(duì)孕周，尤其是對(duì)月經(jīng)周期不規(guī)律的高齡孕婦，建議在妊娠6~8周行B超檢查，明確是否宮內(nèi)或?qū)m外妊娠、胚胎數(shù)量（多胎妊娠應(yīng)了解其絨毛膜性）、胎芽大小、胎心是否存在、剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者應(yīng)注意受精卵的著床位置等。（3）高齡孕婦的早期流產(chǎn)率高，應(yīng)重視高齡孕婦妊娠早期的癥狀，如陰道流血、腹痛等，及早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)干預(yù)。（4）高齡孕婦確定妊娠后應(yīng)檢測(cè)空腹血糖水平；注意高齡孕婦的血壓、肝腎功能情況等。（5）計(jì)算BMI，根據(jù)BMI對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)及體重增長(zhǎng)情況進(jìn)行指導(dǎo)。（6）開展妊娠早期教育。高齡妊娠可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如流產(chǎn)、染色體異常、妊娠期合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生率增高等。應(yīng)樹立其妊娠的信心，合理飲食，保證睡眠，適宜運(yùn)動(dòng)，控制體重；監(jiān)測(cè)其血壓變化，注意頭痛、頭暈等自覺癥狀。妊娠期的管理妊娠期的管理妊娠中晚期的管理（1）胎兒畸形的篩查：妊娠中期是篩查胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)畸形的重要時(shí)期，應(yīng)嚴(yán)格地進(jìn)行產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷。高齡孕婦首選侵入性產(chǎn)前診斷，應(yīng)告知孕婦行侵入性產(chǎn)前診斷的必要性及存在0.5%~1.0%流產(chǎn)、感染、羊水滲漏等風(fēng)險(xiǎn)。拒絕行侵入性產(chǎn)前斷或有禁忌證的孕婦，可考慮行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)（non-invasiveprenataltesting，NIPT），應(yīng)告知孕婦此方法的局限性。B超篩查建議在妊娠20~24周及28~30周進(jìn)行，以除外胎兒結(jié)構(gòu)異常及了解胎兒發(fā)育情況；必要時(shí)行MRI檢查或胎兒染色體核型分析及基因檢測(cè)。妊娠期的管理妊娠中晚期的管理（2）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血壓：有高血壓家族史的高齡孕婦更應(yīng)加強(qiáng)管理。隨著孕婦的年齡增加，妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，妊娠中期保健時(shí)應(yīng)注意妊娠期并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，包括：注意孕婦的血壓、自覺癥狀和尿蛋白情況；對(duì)有高血壓危險(xiǎn)因素的高齡孕婦，應(yīng)提醒其關(guān)注自覺癥狀和監(jiān)測(cè)血壓變化，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。（3）對(duì)妊娠早期空腹血糖水平正常的孕婦，妊娠滿24周后應(yīng)盡早行口服糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT），對(duì)妊娠期糖尿病及早診斷與管理。妊娠期的管理妊娠中晚期的管理（4）分娩方式的評(píng)估與時(shí)機(jī)：高齡不是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征，尤其是40歲以下的孕婦，其陰道分娩的成功率及安全性與適齡初產(chǎn)婦無(wú)顯著差異；對(duì)有強(qiáng)烈剖宮產(chǎn)術(shù)分娩意愿的高齡孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高齡孕婦，有陰道試產(chǎn)意愿者經(jīng)評(píng)估具備陰道試產(chǎn)條件時(shí)，告知風(fēng)險(xiǎn)并知情選擇后，可陰道試產(chǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，高齡孕婦妊娠40周后發(fā)生胎死宮內(nèi)的概率增高，建議年齡≥40歲的高齡孕婦在妊娠39~40周終止妊娠。（5）妊娠期宣教：教會(huì)高齡孕婦對(duì)妊娠期常見并發(fā)癥的自我監(jiān)測(cè)。若出現(xiàn)頭痛、頭暈、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等異常，應(yīng)立即就診。分娩期的管理1.關(guān)注高齡產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，樹立其陰道分娩的信心。2.注意產(chǎn)婦的生命體征，特別是血壓變化。3.注意產(chǎn)婦的一般情況，產(chǎn)程中及時(shí)進(jìn)行能量補(bǔ)充，建議少量、多次半流食：4.警惕宮縮芝力、5.推薦分娩鎮(zhèn)痛。6.在分娩過(guò)程中，若高齡產(chǎn)婦強(qiáng)烈要求改變分娩方式，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。產(chǎn)后管理1.警惕產(chǎn)后出血。2.指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后康復(fù)，樹立良好心態(tài)，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。3.加強(qiáng)盆底功能康復(fù)鍛煉，提高生命質(zhì)量。Thegoalistoreducetheriskofadversehealtheffectsf