學(xué)院參保學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)管理細(xì)則

2/2學(xué)院參保學(xué)生普通門診醫(yī)療費(fèi)管理細(xì)則根據(jù)《**市人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整**市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的通知》及《**地區(qū)大中專院校參保學(xué)生普通門（急）診就醫(yī)管理及費(fèi)用支付經(jīng)辦業(yè)務(wù)指引》等有關(guān)規(guī)定及我院《**學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保障管理辦法（試行）》，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本細(xì)則：一、普通門（急）診就醫(yī)管理1．參保學(xué)生的普通門(急)診均應(yīng)在學(xué)院醫(yī)務(wù)室就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)必須同時(shí)攜帶本人的《學(xué)生證》、《醫(yī)?？ā贰Ｎ磶R證件將不享受相關(guān)醫(yī)保待遇。2．參保學(xué)生如病情嚴(yán)重，經(jīng)醫(yī)務(wù)室醫(yī)生診斷需要外診的，必須先由醫(yī)務(wù)室醫(yī)生開具轉(zhuǎn)診證明，直接到就近醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就診（要求是公立醫(yī)院）。外診時(shí)先自付醫(yī)療費(fèi)用，回院本部將相關(guān)資料交醫(yī)務(wù)室，按照《**學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保障管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。3．參保學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地或赴外地實(shí)習(xí)期間，可以直接在當(dāng)?shù)毓⒌尼t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的急診范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用按《**學(xué)院學(xué)生醫(yī)療保障管理辦法（試行）》相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。二、門診轉(zhuǎn)診規(guī)定1．經(jīng)醫(yī)務(wù)室醫(yī)生同意外出就診的學(xué)生，需要在就診日后1個(gè)月內(nèi)；寒暑假在戶籍所在地就醫(yī)的，需要在開學(xué)后1個(gè)月內(nèi)，將急診范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)資料送交醫(yī)務(wù)室，由學(xué)院按相關(guān)管理規(guī)定報(bào)銷。2．未按學(xué)院相關(guān)管理規(guī)定自行轉(zhuǎn)診所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。3．轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，一般慢性病不得超過7日量。三、門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例及資料1．在校內(nèi)醫(yī)務(wù)室就診所發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的藥品，個(gè)人支付費(fèi)用的10％，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付費(fèi)用的90%（最高支付限額為300元/人·月）。2．符合規(guī)定的在外就醫(yī)或異地就醫(yī)所發(fā)生的急診范圍內(nèi)的普通門診費(fèi)用的報(bào)銷比例為50%。3、符合學(xué)院相關(guān)管理規(guī)定的，在**市各個(gè)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院需住院治療的學(xué)生，須出示醫(yī)?？?，出院時(shí)直接結(jié)賬。4．外診所發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需資料：（1）公立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷。（2）正規(guī)的醫(yī)療收據(jù)票據(jù)原件。（3）門診費(fèi)用清單（在門診繳費(fèi)時(shí)向收費(fèi)人員索要門診醫(yī)藥、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單）。（4）相關(guān)的檢查原始資料（注：非必要的檢查項(xiàng)目費(fèi)用不予報(bào)銷）。（5）醫(yī)務(wù)室開出的轉(zhuǎn)診證明。（6）學(xué)生證、中國(guó)銀行卡。5．參保學(xué)生的醫(yī)?？ㄒ咨票９?，不得交予他人使用。四、普通門（急）診醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情況有以下情形之一的，其有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：1．未經(jīng)學(xué)院醫(yī)務(wù)室核準(zhǔn)，擅自去醫(yī)務(wù)室以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。2．不是正規(guī)票據(jù)的。3．違法犯罪或因個(gè)人過錯(cuò)所承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。如：斗毆、酗酒、自殺、性病、故意自傷、自殘、戒毒等。4．由于交通事故（屬于他方責(zé)任）、醫(yī)療事故以及其他事故引發(fā)的診療項(xiàng)目所支付的醫(yī)療費(fèi)用。5．國(guó)家、省、市有關(guān)部門規(guī)定的不列入社會(huì)保險(xiǎn)基金支付范圍的其他治療項(xiàng)目。6．在出國(guó)出境期間所發(fā)生的診療項(xiàng)目（含藥品）費(fèi)用。五、成立學(xué)院學(xué)生醫(yī)療費(fèi)監(jiān)督管理小組設(shè)立“**學(xué)院學(xué)生醫(yī)療費(fèi)監(jiān)督管理小組”，由主管后勤副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，后勤保衛(wèi)處處長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，審計(jì)監(jiān)察辦公室、財(cái)務(wù)處處長(zhǎng)、學(xué)生處處長(zhǎng)、后勤保衛(wèi)處負(fù)責(zé)同志、醫(yī)務(wù)室主要醫(yī)生以及學(xué)生代表組成，負(fù)責(zé)對(duì)本細(xì)則的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查，具體職責(zé)如下：1．在分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)醫(yī)務(wù)室醫(yī)療費(fèi)管理工作以及學(xué)生醫(yī)療報(bào)銷情況進(jìn)行調(diào)研，并通過定期或不定期相結(jié)合的辦法檢查有關(guān)醫(yī)療費(fèi)管理制度的落實(shí)和執(zhí)行情況。2．指導(dǎo)相關(guān)單位向衛(wèi)生局申領(lǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核定表》及定期年審工作，當(dāng)收費(fèi)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理《學(xué)生普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)限額管理協(xié)議書》變更手續(xù)。3．考核醫(yī)務(wù)室是否嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。4．督促是否存在違反學(xué)生醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定的現(xiàn)象，