宮腔鏡診療麻醉管理

宮腔鏡診療麻醉管理宮腔鏡手術作為一種婦科微創(chuàng)診療技術，含有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，已廣泛應用于婦產科患者。其重要合用于婦科可疑宮腔內病變的診療和治療。宮腔鏡手術有關并發(fā)癥發(fā)生率普通較低，但有的并發(fā)癥仍可能危及患者生命。研究表明，宮腔鏡手術的有關并發(fā)癥發(fā)生率約為0.22％。最常見的并發(fā)癥為子宮穿孔（0.12％），另首先是膨宮液過量吸取綜合征（0.06％）、術中出血（0.03％）、空氣栓塞綜合征

（0.03％）、

膀胱或腸道損傷（0.02％）以及子宮內膜炎（0.01％）等。適應癥與禁忌癥1適應癥（１）異常子宮出血診治

（２）宮腔粘連診治（３）宮內節(jié)育器的定位及取出（４）進一步評定超聲檢查異常宮腔回聲及占位性病變（５）進一步評定異常子宮輸卵管造影（６）不孕癥行宮內檢查（７）宮內殘存妊娠需行清宮手術（８）處在穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，應住院在嚴密監(jiān)測下實施。2禁忌癥（１）體溫＞37.3℃

（２）宮內活胎且繼續(xù)妊娠者（３）子宮活動性大出血、重度貧血

（４）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥（５）近3個月發(fā)生子宮穿孔（６）宮腔異常狹小或宮頸管狹窄、堅硬、難以擴張（７）浸潤性宮頸癌、生殖道結核未經正規(guī)抗結核治療（８）嚴重的內、外科合并癥不能耐受手術麻醉（９）無陪伴或監(jiān)護人者（10）有鎮(zhèn)靜／麻醉藥品過敏及其它嚴重麻醉風險者（11）飽胃、腸道梗阻、胃潴留（12）凝血功效障礙。手術和麻醉前準備1麻醉前準備施行宮腔鏡手術需要有有關人員的參加，重要人員涉及含有資質和能力的手術醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、巡回護士以及宮腔鏡輔助護士。同時麻醉和手術有關的物品、藥品都需要準備和核查。麻醉前準備和有關儀器與藥品

規(guī)定配備：①氧氣、空氣以及電源系統(tǒng)；②麻醉機；③

生命體征監(jiān)護儀、麻醉深

度監(jiān)測儀、血氣分析儀；④慣用麻醉藥（全身麻醉藥、局部麻醉藥等）；⑤困難氣道工具、除顫儀等急救設施和藥品；⑥保溫設備、輸血輸液加溫裝置以及負壓吸引裝置等。

使用前應認真進行核查。宮腔鏡操作系統(tǒng)

宮腔鏡重要分為電外科手術系統(tǒng)和膨宮灌流系統(tǒng)兩部分。

手術操作系統(tǒng)涉及顯示屏、冷光源、光導纖維、攝錄像裝置。

灌流監(jiān)測系統(tǒng)（即全自動醫(yī)用液體膨宮機）是用于向子宮腔內灌注膨宮介質，通過調控灌流壓力、灌流速度，來擴大子宮腔內術野和增加清晰度，以利于子宮腔內的操作。宮腔鏡電外科手術系統(tǒng)

規(guī)定采用性能好、安全系數(shù)大、含有報警功效的單極電刀、雙極電凝（高頻）。

膨宮介質

膨宮介質分為二氧化碳（氣體）和低黏性液體（液體）兩類。2麻醉前評定【推薦】麻醉科醫(yī)師介入的宮腔鏡診療手術，應盡量在麻醉門診進行患者術前病情評定和并發(fā)癥風險測評。證據(jù)等級：低。推薦強度：強。婦產科醫(yī)師在術前應對實施宮腔鏡手術的患者進行術前評定篩選，并與麻醉科醫(yī)師進行溝通，麻醉科醫(yī)師重點對患者進行下列術前評定。術前詢問病史麻醉科醫(yī)師應查看患者，詢問病史，理解患者肥胖、月經、生育、手術、麻醉、用藥及過敏、家族以及心身疾病等病史和治療等狀況。

完善體格檢查和輔助檢查

除了普通體格檢查和婦科?？撇轶w外，還應進行麻醉?？茩z查，涉及困難氣道、通氣功效、脊柱與神經系統(tǒng)檢查。輔助檢查涉及血、尿常規(guī)，肝腎功效，凝血功效，血糖，輸血前檢查，感染有關疾病檢查，心電圖、胸部Ｘ片、盆腔超聲檢查以及妊娠實驗等。病情評定分級進行ASA分級、NYHA

分級。對ASA分級≥Ⅲ級患者，應進行6min步行實驗和代謝當量（MET）檢查，綜合評定患者心肺功效及對手術麻醉耐受能力。對合并重要臟器疾病和存在術前特殊用藥史的患者，應予以圍術期改善臟器功效的指導意見，必要時請有關科室會診。術前告知告知患者和家眷術前做好準備，減輕緊張情緒，告知術前禁食禁飲、術后恢復以及出院有關注意事項。普通規(guī)定術前禁食固體食物6~8ｈ，術前禁飲清飲料2ｈ。如遇有明顯腹脹、惡心嘔吐、糖尿病等特殊患者，應延長禁食禁飲時間，避免反流誤吸。在緊急狀況時，可用超聲評定患者胃排空狀況。通過篩選評定后，均需患者或其直系家眷訂立手術及麻醉知情同意書。

3麻醉方式的選擇【推薦】推薦的麻醉方式為監(jiān)測下的麻醉管理（MAC）或全身麻醉。使用起效快、消除快、肝腎毒性小的麻醉藥品。根據(jù)患者病情、手術方式及時間選擇適宜的麻醉方式。證據(jù)等級：高。

推薦強度：強。

其有關的應激反映重要與手術刺激部位和強度有關，多見于陰道置入器械、擴張子宮頸以及子宮腔內操作等，以及牽拉和擴張子宮，刺激了支配子宮的植物神經，引發(fā)的牽拉反映。重要體現(xiàn)為體動、血壓下降、心率減慢、心律失常甚至心搏驟停。因此，應根據(jù)患者病情、手術方式及時間選擇適宜的麻醉方式。

手術時間較短普通可采用MAC進行鎮(zhèn)靜麻醉管理；慣用藥品短效鎮(zhèn)靜藥進行深度鎮(zhèn)靜。

手術時間長子宮腔黏連、狹窄、暴露困難的患者，推薦使用喉罩或氣管插管全身麻醉。

高風險患者對于有嚴重心肺疾病、困難氣道（通氣和換氣困難）、肥胖或有反流誤吸高風險的患者，推薦住院擇期行宮腔鏡手術或檢查，采用氣管插管全身麻醉，并做好緊急氣道和急救準備。其它其它麻醉方式有宮頸旁阻滯，椎管內麻醉等；由于椎管內麻醉后患者下肢肌力恢復時間較長，應用受限。4麻醉藥品的選擇宮腔鏡手術麻醉用藥推薦使用短效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥品，優(yōu)化組合，采用適宜麻醉藥品劑量，以利于術后順利恢復。短效鎮(zhèn)靜藥品涉及丙泊酚、咪達唑侖、依靠咪酯、右美托咪定等

。新型短效鎮(zhèn)靜藥品瑞馬唑侖，起效快速、意識恢復快，氟馬西尼能進一步縮短其恢復時間，適于門診診療的麻醉

。然而這類藥品缺少鎮(zhèn)痛作用，單用時不能避免因手術刺激引發(fā)的患者體動，可能影響手術操作，造成有關并發(fā)癥。

短效阿片類藥品

多選用芬太尼、舒芬太尼、羥考酮

，且常與鎮(zhèn)靜藥品合用，須警惕嗆咳和呼吸克制。阿芬太尼起效快，鎮(zhèn)痛劑量與出現(xiàn)呼吸克制的劑量范疇大，嗆咳率低，可單獨使用。吸入麻醉藥因其快速起效、快速恢復的特點使其也能用于宮腔鏡手術，普通多選用七氟醚和地氟烷。但地氟烷不適宜用于麻醉誘導。有研究提示：與使用丙泊酚比較，七氟醚更增加膨宮液介質甘氨酸吸取入血。因此，宜選用靜脈麻醉藥與低濃度吸入麻醉藥復合，關注膨宮介質的種類，防止吸入麻醉藥所致術后惡心嘔吐。若選用氧化亞氮麻醉時，應重視彌散性缺氧的防止和解決。

其它喉罩或氣管插管全身麻醉可選用短效肌松藥品。對于術后疼痛治療，以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為主。慎選容易引發(fā)惡心嘔吐和頭暈的藥品。上述藥品的使用辦法和劑量須參考藥品闡明書。麻醉監(jiān)測與解決【推薦】手術、麻醉中及恢復期的監(jiān)測對于保障患者安全至關重要。涉及監(jiān)測患者生命體征、內環(huán)境平衡、膨宮灌流等，并應及時防治有關并發(fā)癥。

證據(jù)等級：中。

推薦強度：強。

麻醉及恢復期患者生命體征監(jiān)測應貫穿宮腔鏡診療全過程。常規(guī)監(jiān)測應涉及：意識、心電圖、呼吸、血壓、脈搏、體溫、脈搏血氧飽和度，保持氣道暢通。對于深度鎮(zhèn)靜、氣管插管或喉罩全身麻醉患者，還必須監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓、氣道壓及潮氣量。對于手術時間≥1ｈ、膨宮液用量較大者，還應加強體溫和血氣分析監(jiān)測，必要時超聲監(jiān)測心肺狀況。鎮(zhèn)靜與麻醉深度檢測對于單純普通宮腔鏡檢查的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測，可采用改良警惕／

鎮(zhèn)靜評分（MOAA／Ｓ），當大聲呼喚并搖動患者頭部無反映時，才宜進行宮腔鏡操作。如果患者病情復雜，宮腔鏡手術難度較大，或需要全身麻醉者，

應使用麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)護儀。

根據(jù)手術進程調節(jié)鎮(zhèn)靜或麻醉的深度。

呼吸監(jiān)測與解決

親密監(jiān)測患者皮膚黏膜顏色和水腫狀況、呼吸頻率與幅度，脈搏血氧飽和度，以及呼氣末二氧化碳分壓動態(tài)變化。臨床體現(xiàn)有鼾聲、吸氣性呼吸困難、紫紺等，提示氣道梗阻，最常見因素為舌后墜、喉痙攣?？刹捎醚鲱~抬頦法解除氣道梗阻，或放置口咽或鼻咽通氣管，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和提高氧流量；或立刻行面罩加壓給氧或氣管插管人工通氣。循環(huán)監(jiān)測與解決親密監(jiān)測心率和心律的變化。多采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測（間隔3~5min測量1次），血壓變化應控制在基礎水平的80％～120%。在宮腔鏡手術中，擴張、牽拉子宮頸、快速膨宮時，應當嚴密觀察患者體現(xiàn)、宮腔鏡術野顯示屏幕、以及監(jiān)護儀的各項指標。如遇激烈血流動力學波動，應當暫停手術操作，予以血管活性藥品，調節(jié)麻醉深度，直至恢復血流動力學平穩(wěn)。合并嚴重心肺疾病、循環(huán)不穩(wěn)定等高?；颊撸瑢ε驅m液吸取和頭低截石體位的耐受較差，術中應持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓，其它如聽診心肺、容量監(jiān)測、血氣分析和超聲監(jiān)測都是必要的。體溫監(jiān)測與解決長時間宮腔鏡手術，因冷膨宮液、低室溫、靜脈輸液以及全麻藥品的影響，低體溫較多見。應常規(guī)監(jiān)測體溫，使用溫毯機和加溫輸液裝置，調節(jié)環(huán)境溫度，避免發(fā)生低體溫以及有關并發(fā)癥。其它由于膨宮介質性質不同，還應動態(tài)監(jiān)測血電解質、血糖水平，及時診療和解決膨宮液過量吸取綜合征、高糖血癥、以及蘇醒延遲等并發(fā)癥。擺放手術體位時，患者的大腿外展不能超出45°，避免大腿神經肌肉拉傷；使用腿托時，規(guī)定在腘窩下放置軟墊，避免坐骨神經和腓神經損傷。

恢復期監(jiān)測與解決麻醉恢復期間監(jiān)測涉及：患者的生命體征、意識狀況、皮膚黏膜顏色、呼吸與氣道暢通狀況、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度以及血氣分析等。對于術前合并心肺疾患、手術困難、時間較長（≥１ｈ）、膨宮液吸取量較大等患者，應警惕低氧血癥、膨宮液過量吸取綜合征、內環(huán)境紊亂、低體溫對蘇醒質量的影響。

對于鎮(zhèn)靜恢復的評判可采用MOAA／S評分，對于麻醉恢復的評判采用Steward評分，綜合上述其它恢復狀況，出恢復室和離院原則才干決策。手術操作監(jiān)測宮腔鏡手術普通涉及探測宮腔深度與擴張子宮頸、膨宮與灌流、子宮腔內鏡檢或腔內手術操作（涉及機械分離、電切割、電凝固、輸卵管插管與通液等操作），可能出現(xiàn)某些有關并發(fā)癥，應加強防備。

測宮腔深度與擴張宮頸

探針探測宮腔深度，用宮頸擴張棒逐號擴張宮頸。膨宮與灌流

宮腔鏡操作時，須要將膨宮介質經膨宮裝置灌入宮腔，以擴大子宮腔內的操作視野。

現(xiàn)在宮腔鏡檢查和治療的膨宮介質都是選擇膨宮液。

同時應根據(jù)外科手術能量系統(tǒng)選擇對應的膨宮液種類：①使用單極電刀時，

選用非電解質溶液作為膨宮液（涉及５％葡萄糖溶液、１.5％

甘氨酸溶液、３％山梨醇溶液或

５％甘露醇溶液等），并規(guī)定粘貼負極板，避免電灼傷。②使用雙極電凝時，選用電解質溶液作為膨宮液（如生理鹽水或復方乳酸鈉）。宮腔鏡檢查或手術

在宮腔鏡操作前，應預沖和檢查管路，排出宮腔鏡和灌流管內的空氣，以防靜脈空氣栓塞。有關并發(fā)癥的管理宮腔鏡檢查或手術屬于短小手術，但難免出現(xiàn)并發(fā)癥。可能出現(xiàn)的并發(fā)癥涉及膨宮液過量吸取綜合征、子宮穿孔、出血、空氣栓塞等。因此應加強監(jiān)測和防備。1膨宮液過量吸取綜合征的監(jiān)測與防治膨宮液過量吸取綜合征是指因手術時間較長，膨宮壓力過大，使用非電解質的膨宮液較多，膨宮液吸取超出機體排除的安全閾值，造成容量超負荷、稀釋性低鈉血癥等，出現(xiàn)一系列臨床體現(xiàn)（與經尿道前列腺切除術綜合征相似）。

不同時期臨床體現(xiàn)不同?？审w現(xiàn)出意識障礙、言語不清、視覺障礙、癲癇發(fā)作甚至昏迷；血壓、心電圖異常變化，進而出現(xiàn)急性心力衰竭、肺水腫；輔助檢查發(fā)現(xiàn)稀釋性貧血、低鈉血癥、低晶體滲入壓、高氨血癥、高血糖癥、酸中毒等，嚴重者心搏驟停。

由于膨宮液可經輸卵管進入腹腔，并延緩吸取入血。應關注上述狀況可延至蘇醒期出現(xiàn)。為此，需要加強監(jiān)測和管理，建議以下：（１）膨宮技術專人管理涉及實施、監(jiān)測并統(tǒng)計膨宮壓、灌流速度和進出量，尤應重視膨宮液出入量的差值，以防膨宮液過量吸取綜合征，并及時救治。

（２）監(jiān)測膨宮液出入量差值當①術中膨宮液出入量差值達500

ｍl時，手術醫(yī)師應當暫停手術、評定患者狀況。②使用非電解質膨宮液，出入量差值達成1000ｍl時應停止手術。③對于含電解質的膨宮液，對于無合并癥的年輕患者，其差值達2500ｍl時應終止操作。有研究提示膨宮液出入量差值超出1000ｍl，會增加發(fā)憤怒體栓塞的風險，然而其安全閾值存在個體差別，應綜合患者體重、心肺功效以及其它合并癥，擬定適宜閾值750～1000ｍl。（３）監(jiān)測膨宮壓

應嚴格控制膨宮壓≤100ｍｍＨg或＜平均動脈壓。普通為70～80ｍｍＨg。其壓力大小取決于子宮狀況和手術醫(yī)師技巧。如宮內出血、血凝塊或其它碎片；子宮壁順應性下降；子宮較大、肌壁間子宮肌瘤等，可能需要增加灌流液和膨宮壓力（不超出100ｍｍＨｇ）。同時也有增加膨宮液吸取、水中毒、心功效不全以及氣體栓塞等風險。（４）救治方法涉及確保氣道暢通，吸氧、利尿、糾正內環(huán)境失衡等方法；防治急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫；糾正稀釋性低鈉血癥應按照補鈉計算公式計算：所需補鈉量＝（正常血鈉值－測得血鈉值）52％×體重（kg）。初始補給量按照計算總量的1／3或１／２補給，根據(jù)患者生命體征、意識及電解質的變化，決定后續(xù)補給量，切忌快速、高濃度靜脈補鈉，以免引發(fā)神經組織脫髓鞘。2空氣栓塞綜合征

宮腔鏡診療時空氣栓塞的檢出率為10％～50％，而空氣栓塞綜合征罕見（發(fā)生率0.03％），但嚴重威脅患者生命，與進入的空氣量和速度有關。重要因素：①操作不規(guī)范，膨宮液容器排空且與大氣相通，膨宮液管路未排氣、三通接頭開放錯誤，電外科系統(tǒng)汽化組織時產生的氣體；②操作者經驗局限性。

蘇醒患者可有煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、胸痛等臨床體現(xiàn)，不管與否使用全身麻醉，此時患者均可出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定，心電圖異常，PETCO2減少,PaO2下降、PaCO2升高，甚至心搏驟停。為此，參加人員應當熟知宮腔鏡操作系統(tǒng)，保障手術麻醉有關設備正常運轉，規(guī)范操作；加強對患者基本生命體征、PETCO2和血氣分析監(jiān)測，定時聽診雙肺呼吸音、氣道壓力，監(jiān)測皮膚捻發(fā)感和手術操作環(huán)節(jié)。經食管或經胸心臟超聲有助于氣栓的監(jiān)測和診療

。

一旦出現(xiàn)空氣栓塞綜合征，應立刻停止手術操作；氣管插管純氧正壓通氣，并將患者置于頭低腳高左側臥位；酌情使用血管加壓藥、容量復蘇等支持治療，必要時經中心靜脈置管抽氣。如遇氣胸、縱隔氣腫、廣泛皮下氣腫，應緊急抽氣或安置引流之后才干行正壓通氣。3子宮穿孔是宮腔鏡操作最常見的并發(fā)癥。其高危因素涉及宮頸狹窄、宮頸手術史、子宮過分屈曲、宮腔過小、宮腔鏡器械型號選擇不當及施術者經驗局限性等。

術中術后的臨床體現(xiàn)各有不同。①術中體現(xiàn)：宮腔鏡放入子宮腔后術野忽然消失，子宮底處可見網(wǎng)膜、腸、腹腔；也可伴有血尿或忽然增加膨宮液需求量。出血量與穿孔部位有關：子宮底穿孔最常見，但出血量少；宮側壁穿孔出血量大；宮頸穿孔多為遲發(fā)型出血。②術后體現(xiàn)：患者蘇醒后腹痛或腹部膨隆，惡心嘔吐，可見血尿、少尿等。需行腹部查體和影像學檢查。

一旦診療明確，應立刻停止手術，查找穿孔部位，擬定有無臨近臟器損傷，親密監(jiān)測和評定患者生命體征，對子宮微小穿孔者需嚴密觀察，使用縮宮素及抗生素治療，加強隨訪；對穿孔大有撕裂傷，出血明顯者，應緊急手術治療。4出血重要由于子宮內膜損傷，合并子宮穿孔、動靜脈瘺、胎盤植入、宮頸妊娠、瘢痕妊娠和凝血功效障礙等時，更易發(fā)生。術前常規(guī)行凝血功效檢測。根據(jù)出血量、出血部位、范疇和手術種類擬定止血方案。5副交感神經反射綜合征由于麻醉方式和藥品的應用，該綜合征已明顯減少。擴張宮頸和膨脹宮腔時，造成副交感神經興奮性增高，患者體現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸、面色蒼白、心動過緩或出汗、甚至心搏驟停。防止方法：實施適宜的麻醉深度。解決方法：立刻停止手術操作、采用被動抬腿實驗、注射格隆溴銨或阿托品等能夠改善。術后及出院后管理【推薦】宮腔