分子靶向治療在胃癌中的應(yīng)用

分子靶向治療在胃癌中的應(yīng)用

癌癥是循環(huán)系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一。在世界范圍內(nèi)，癌癥是腫瘤的第二個死亡點?；熓寝D(zhuǎn)移性胃癌的主要治療手段,但是進(jìn)展期胃癌患者的中位生存時間仍較短(8~11個月)。有效的化療藥物包括紫杉類、蒽環(huán)類、鉑類、氟尿嘧啶、VP-16等;但細(xì)胞毒性藥物的聯(lián)合方案并沒有從根本上提高化療有效率。目前,國際上還沒有胃癌一致公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,因此,尋找更為有效的聯(lián)合化療方案以及改變現(xiàn)有的用藥策略是重要的研究方向。近年來,分子靶向治療在大腸癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤中取得了許多可喜的研究結(jié)果,并已相繼獲批投入臨床使用。胃癌靶向治療雖相對滯后,目前也取得了不少進(jìn)展,尤其是2012年美國臨床腫瘤學(xué)會(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)會議上報道的ToGA試驗,為晚期胃癌的靶向治療掀開了新的篇章。本文主要綜述進(jìn)展期胃癌近年來分子靶向治療的研究結(jié)果及相關(guān)進(jìn)展。這些靶向治療策略主要包括:表皮生長因子受體靶向治療,血管生成抑制劑,基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑,多靶點抑制劑,mTOR抑制劑,c-Met抑制劑,IGF-1R抑制劑,HSP90抑制劑等。1曲妥珠單抗本單位HER2基因為表皮生長因子受體(epithelialgrowthfactorreceptor,EGFR)家族成員之一,當(dāng)其擴(kuò)增時能使EGFR過度表達(dá),其具酪氨酸激酶活性,配體與HER2受體結(jié)合后使HER2受體自身磷酸化并激活其酪氨酸激酶活性,最終促進(jìn)細(xì)胞增殖。HER2基因的過表達(dá)常見于乳腺癌、卵巢癌及胃癌等,與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移、化療耐藥及預(yù)后不良有明顯的相關(guān)性。研究顯示胃癌HER2陽性率約為15%~45%。韓國Park等學(xué)者用熒光原位雜交(FISH)方法檢測182例胃癌手術(shù)標(biāo)本,結(jié)果顯示HER2陽性率為15.9%,HER2陽性的患者5年生存率明顯低于對照組(21.4%︰63.0%;P<0.05),多因素分析證實HER2是胃癌的獨立預(yù)后不良因素。此后相繼有多項研究均提示HER2與胃癌預(yù)后呈負(fù)相關(guān),因此HER2極有可能成為胃癌治療的靶點。曲妥珠單抗(trastuzumab)作為美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市的第一種重組DNA衍生的人源化單克隆抗體,用于治療HER2過度表達(dá)的惡性腫瘤,主要用于乳腺癌的治療。胃癌研究方面,體外試驗證實,曲妥珠單抗聯(lián)合順鉑或其他細(xì)胞毒藥物對HER2過表達(dá)的胃癌細(xì)胞有協(xié)同抗腫瘤活性。Cortés-Funes等的Ⅱ期臨床研究顯示曲妥珠單抗聯(lián)合順鉑方案治療HER2過表達(dá)的晚期胃癌患者,其客觀有效率為35%,疾病控制率為55%,初步證實曲妥珠單抗在胃癌治療方面有一定的前景。2009年ASCO會議上E.VanCutsem等報道了TOGA多中心隨機(jī)對照臨床研究,是迄今為止第一個證明靶向治療能延長晚期胃癌生存時間的全球大型Ⅲ期臨床試驗,其結(jié)果令人鼓舞。包括亞洲(中國、日本和韓國)、大洋洲、歐洲和美洲在內(nèi)24個國家的130家醫(yī)院共3807例患者納入該項試驗,采用XP方案(5-FU/卡培他濱+順鉑)聯(lián)合或不聯(lián)合曲妥珠單抗治療HER2過表達(dá)的進(jìn)展期胃癌患者。對所有患者進(jìn)行HER2檢測,其中810例(22.1%)為HER2陽性[免疫組化方法(IHC)++/FISH+或IHC+++)]。HER2陽性率在亞洲和歐洲人群中類似(23.5%︰23.6%),并隨腫瘤部位不同而存在差異,胃食管交界處腫瘤HER2陽性率高于胃癌(33.2%︰20.9%;P=0.001),腸型胃癌HER2陽性率高于彌漫型/混合型胃癌(32.2%︰6.1%/20.4%;P=0.001)。其中符合入組標(biāo)準(zhǔn)的594例患者按1∶1的比例被隨機(jī)分為2組,XP(5-FU/卡培他濱+順鉑)+曲妥珠單抗方案組294例;XP方案組(5-FU/卡培他濱+順鉑)290例。經(jīng)過17.1個月的中位隨訪時間,得出結(jié)論:曲妥珠單抗與化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單純化療,兩組患者的中位總生存期(mOS)分別為13.5個月和11.1個月(P=0.0048,HR:0.74;95%CI:0.06~0.91),客觀緩解率(ORR)分別為47.3%和34.5%(P=0.0017)。兩組在不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計學(xué)差異。因此,對于HER2陽性的晚期胃癌患者,曲妥珠單抗有效率高且耐受性良好。ToGA研究對胃癌靶向治療具有里程碑式的重要意義,它第一次證實靶向藥物曲妥珠單抗聯(lián)合化療可改善HER2陽性晚期胃癌患者的生存,并使患者的總生存期(OS)超過1年(達(dá)到13.5個月);同時使客觀有效率(RR)從34.5%提高至47.3%。因此,晚期胃癌患者在確診時都應(yīng)接受HER2檢測,曲妥珠單抗將成為HER2陽性晚期胃癌患者的最佳治療選擇。值得思考的是,在全球胃癌患者中,HER2陽性率不足1/4,我國患者這一比例可能更低;即使檢測出HER2陽性,仍有近半數(shù)對曲妥珠單抗療效不佳,原因尚不明確。因此HER2是否能成為曲妥珠單抗真正的療效預(yù)測標(biāo)志物有待進(jìn)一步研究,同時HER2陰性患者能否從其他分子靶向治療中另辟蹊徑也值得我們?nèi)ヅμ剿鳌?egfr-pcr檢測人類EGFR(humanepidermalgrowthfactorreceptor,HER)家族由4個成員組成,包括HER1(EGFR/ErbB1)、HER2(Neu/ErbB2)、HER3(ErbB3)、HER4(ErbB4)。這些受體均屬于Ⅰ型酪氨酸激酶受體基因家族。EGFR(HER1)是廣泛分布于人體各組織細(xì)胞膜上的一種多功能糖蛋白,它的天然配體包括表皮生長因子(epidermalgrowthfactor,EGF)和轉(zhuǎn)化生長因子(transforminggrowthfactor,TGF)-α等。當(dāng)配體與單鏈EGFR結(jié)合后形成二聚體,后者通過受體酪氨酸激酶活化發(fā)生自身磷酸化,在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行信號傳遞。EGFR被激活后,通過Ras-Raf-MEK和PI3K/Akt這兩條通路將信號傳遞到細(xì)胞核內(nèi),促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移以及腫瘤新生血管形成。與其他多種實體瘤一樣,胃癌組織中也常出現(xiàn)EGFR過度表達(dá)。有研究顯示,86%的胃食管交界處腫瘤標(biāo)本以及59.5%的胃腫瘤組織標(biāo)本可以通過免疫組化方法檢測到EGFR過表達(dá);約60%的胃腺癌可利用實時PCR方法檢測出EGFR基因擴(kuò)增。另一項對511例胃癌的大樣本研究發(fā)現(xiàn),胃癌組織中EGFR高表達(dá)者(IHC方法檢測)占27.7%,這些患者預(yù)后更差;多因素分析表明,EGFR是獨立的不良預(yù)后因素。因此,針對EGFR的靶向治療可以阻斷下游信號傳導(dǎo)通路的活化,抑制腫瘤細(xì)胞增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移,達(dá)到治療胃癌目的。2.1耐藥期臨床試驗西妥昔單抗(cetuximab,C225)是抗EGFR的人鼠嵌合型單克隆抗體,可與EGFR細(xì)胞外區(qū)域特異性結(jié)合,從而競爭性抑制其與天然配體結(jié)合,阻斷配體誘導(dǎo)的EGFR酪氨酸激酶磷酸化。西妥昔單抗與EGFR結(jié)合后,除導(dǎo)致競爭性抑制以外,還可觸發(fā)受體的內(nèi)吞和降解。這兩種作用均可阻斷EGFR通路的信號轉(zhuǎn)導(dǎo),從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖(G1期阻滯)、侵襲以及腫瘤新生血管的形成。然而,多項研究結(jié)果顯示,西妥昔單抗對體外細(xì)胞系并無生長抑制作用,但作用于動物體內(nèi)則可產(chǎn)生明顯的腫瘤抑制作用。這種體內(nèi)、外抑瘤活性的顯著差異提示,西妥昔單抗可能通過機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)揮重要作用。西妥昔單抗的人源化成分可與效應(yīng)細(xì)胞如自然殺傷細(xì)胞(naturalkiller,NK)的Fc受體結(jié)合,通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC)殺傷腫瘤細(xì)胞。西妥昔單抗與傳統(tǒng)化療方案結(jié)合,可增強(qiáng)化療療效,改變腫瘤的敏感性,并且有逆轉(zhuǎn)耐藥的作用。FDA已批準(zhǔn)西妥昔單抗用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌和頭頸部鱗癌的治療。西妥昔單抗用于胃癌的第一個Ⅱ期臨床試驗由Pinto等采用西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康方案一線治療38例進(jìn)展期胃癌及胃食管連接部癌(其中胃腺癌34例,胃食管交界部腺癌4例),RR為44%,中位進(jìn)展時間(mTTP)為8個月,mOS為12個月。中性粒細(xì)胞減少(42%)、痤瘡樣皮疹(21%)和腹瀉(8%)是主要的Ⅲ/Ⅳ級不良反應(yīng)。該試驗顯示了西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康方案治療進(jìn)展期胃癌及胃食管交界部腺癌具有一定的有效性和安全性,IHC檢測腫瘤EGFR表達(dá)情況與療效無關(guān);皮疹與療效呈正相關(guān),但未達(dá)統(tǒng)計學(xué)差異。另一項Ⅱ期臨床研究中,Han等采用西妥昔單抗聯(lián)合mFOLFOX6方案一線治療轉(zhuǎn)移性胃癌。38例可評價療效患者中,RR為50%,mTTP為5.5個月,mOS為9.9個月。該研究同時進(jìn)行了分子生物學(xué)指標(biāo)的檢測,通過IHC檢測TS、TP、ERCC1、EGFR、HER2等蛋白表達(dá),FISH檢測HER2基因拷貝數(shù),PCR-SSCP法檢測KRAS基因突變情況,酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清中EGFR、EGF和TGF-α。結(jié)果顯示,沒有1例患者出現(xiàn)EGFR基因擴(kuò)增或KRAS基因突變。11例患者存在EGFR表達(dá)以及血清中EGF和TGF-α低水平,其治療有效率達(dá)100%,而其余27例患者有效率為37%(P<0.001)。多因素分析表明,TP低表達(dá)者OS較長(HR:0.26,95%CI:0.097~0.70;P=0.008);EGFR表達(dá)陽性者疾病進(jìn)展時間(TTP)有優(yōu)勢(HR:0.23,95%CI:0.086~0.63;P=0.004)。與其他研究相似,Han等的試驗都證實胃癌的KRAS基因突變發(fā)生率較低(曾有文獻(xiàn)顯示胃癌的KRAS基因突變率<10%),所以KRAS基因狀態(tài)對胃癌EGFR單抗的療效影響較小。該研究第一次證實胃癌患者EGFR過表達(dá)及其配體EGF和TGF-α低水平者使用西妥昔單抗聯(lián)合FOLFOX方案有更好的療效。2009年ASCO年會報道了多項西妥昔單抗聯(lián)合化療治療胃癌的Ⅱ期臨床研究,涉及新輔助治療、一線治療及二線治療。在新輔助治療方面,西妥昔單抗與伊立替康+順鉑方案聯(lián)合用于可切除胃癌的術(shù)前新輔助治療,初步證實患者耐受性及療效尚可。由北京腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科沈琳教授牽頭的西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱和順鉑一線治療晚期胃癌Ⅱ期臨床試驗也在2009年ASCO年會上作了相關(guān)報道,該試驗入組54例晚期胃癌患者,對西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱和順鉑一線治療晚期胃癌的有效性和安全性以及療效相關(guān)生物標(biāo)志進(jìn)行研究。47例可評價療效患者中,有效率為53.2%,疾病控制率為85.1%,mTTP為5.23個月。皮疹與有效率呈正相關(guān)(P=0.016)。TGF-α高表達(dá)者TTP較低表達(dá)長(6.1個月︰2.7個月,P=0.044),EGF高表達(dá)者TTP較低表達(dá)長(5.9個月︰2.9個月,P=0.05)。EGFR高表達(dá)與重度皮疹相關(guān)(P=0.001)。檢測49例患者均未發(fā)現(xiàn)KRAS突變?？梢奅GFR基因拷貝數(shù)、血清EGF及TGF-α可能是預(yù)測本方案治療獲益的生物標(biāo)志。在結(jié)腸癌中,KRAS或BRAF基因突變與患者對西妥昔單抗的耐藥相關(guān),KRAS野生型患者使用西妥昔單抗可獲得較好的療效。那么在胃癌中是否也如此呢?2009年ASCO會議公布的最新研究結(jié)果顯示,KRAS或BRAF在晚期胃癌患者中的突變率較低,分別為11.4%(5/44例)和2.3%(1/44例);同時,未發(fā)現(xiàn)KRAS或BRAF突變與RR及OS的相關(guān)性。故KRAS或BRAF的突變可能與西妥昔單抗對胃癌的療效無相關(guān)性。胃癌患者的KRAS基因突變率低,因此從理論上而言,西妥昔單抗治療胃癌可能更具優(yōu)勢。但臨床研究并未發(fā)現(xiàn)胃癌患者KRAS突變情況與療效的相關(guān)性,故胃癌患者使用西妥昔單抗治療的療效預(yù)測靶標(biāo)值得進(jìn)一步探索。同時,以上各個西妥昔單抗用于胃癌的研究均為非隨機(jī)臨床試驗,目前正在進(jìn)行的隨機(jī)對照多中心Ⅲ期臨床研究(EXPAND試驗)將評價西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱、順鉑一線治療進(jìn)展期胃癌或胃食管交界部腺癌,主要研究終點為無進(jìn)展生存期(PFS)。期待該研究有令人鼓舞的結(jié)果,同時期待在西妥昔單抗治療胃癌的療效預(yù)測指標(biāo)方面能有新的突破。2.2其他抗egf的單克隆抗體(1)EMD72000(matuzumab):該藥為靶向EGFR的人源化IgG單克隆抗體,具有高度的親合性和較長的半衰期。臨床前研究顯示在幾種人類腫瘤的移植瘤動物模型中,EMD72000能夠抑制腫瘤的生長,這些腫瘤包括胃癌、胰腺癌和肺癌。2005年ASCO年會上報告了EMD72000聯(lián)合PFL(順鉑+醛氫葉酸+氟尿嘧啶)方案一線治療晚期胃-食管腺癌的Ⅰ期研究,試驗結(jié)果雖令人鼓舞,但入組病例較少(10例),缺乏說服力。此后由于EMD72000在結(jié)腸癌、胃癌和非小細(xì)胞肺癌患者的Ⅱ期臨床研究中,未能達(dá)到預(yù)先確定的臨床目標(biāo),日本武田藥物公司與德國默克公司于2008年2月18日聯(lián)合宣布停止開發(fā)該藥。(2)另一個人源化的IgG2單克隆抗體為ABX-EGF(panitumumab),它與EGFR具有高度親和性,可同時阻斷EGF和TGF-α與之結(jié)合,且半衰期更長。panitumumab是一種全人源化的抗EGFR單克隆抗體。美國FDA于2006年9月批準(zhǔn)panitumumab上市治療既往化療(包括5-Fu、草酸鉑和伊立替康)失敗的晚期大腸癌患者。德國的AIO正在進(jìn)行panitumumab聯(lián)合表柔比星(表阿霉素)、順鉑或卡培他濱治療圍術(shù)期胃癌的Ⅲ期隨機(jī)臨床研究(REAL-3研究)。2.3胃管教結(jié)合部腺癌的不良反應(yīng)吉非替尼是第一個被FDA批準(zhǔn)的EGFR酪氨酸激酶抑制劑,曾于2005年在我國上市,批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌的治療,目前在胃癌的使用處于Ⅱ期臨床試驗階段。第一項吉非替尼用于胃癌的臨床研究由Doi等進(jìn)行,該試驗入組75例晚期胃癌和胃食管連接部癌患者,采用吉非替尼每天250mg或500mg口服治療,13例患者病情得到控制,其中有1例患者達(dá)到了部分緩解(PR)。最常見的藥物不良反應(yīng)為腹瀉、皮疹和厭食。mTTP為1.2個月,mOS為3.5個月。另一項研究對該試驗中32例患者進(jìn)行入組時及治療28天后病理活檢,發(fā)現(xiàn)使用吉非替尼后患者EGFR的磷酸化狀態(tài)顯著下降,并通過檢測增殖性核抗原Ki-67的表達(dá)發(fā)現(xiàn)細(xì)胞增殖受到明顯抑制。研究者認(rèn)為對增殖的抑制更多依賴于下游的Akt磷酸化水平,由此表明吉非替尼的耐藥性可能是通過信號傳導(dǎo)通路下游的PI3-Akt通路所介導(dǎo)。吉非替尼在胃癌中的使用還有待更多的臨床試驗來驗證。埃羅替尼(erotinib,tarceva)是另一種口服小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)。西南癌癥協(xié)作組一項Ⅱ期臨床試驗(SWOG0127試驗)將埃羅替尼一線用于進(jìn)展期胃食管結(jié)合部腺癌和胃腺癌。44例患者分為胃癌和胃食管結(jié)合部腺癌兩組,均給予埃羅替尼150mg/d,結(jié)果顯示胃食管結(jié)合部腺癌患者中,完全緩解(CR)者1例,PR者3例,RR為9%,而胃癌組無客觀有效病例;兩組的mOS分別為6.7個月和3.5個月,其主要不良反應(yīng)是皮疹、乏力和肝功能損害等。研究者認(rèn)為厄羅替尼對于胃食管結(jié)合部腺癌有效,但對胃腺癌無效。該結(jié)論仍需新的研究來進(jìn)一步證實。3vegf及其受體VEGF對血管生長具有較強(qiáng)誘導(dǎo)作用,是目前所知惟一特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長因子,并直接參與誘導(dǎo)腫瘤的血管形成。VEGF及其受體的過度表達(dá)與腫瘤的生長、侵襲及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。胃癌患者中約40%~60%有VEGF表達(dá);研究證實,胃癌和胃食管交界處腺癌患者的VEGF表達(dá)情況與腫瘤復(fù)發(fā)和不良預(yù)后相關(guān),VEGF高表達(dá)者預(yù)后相對較差。3.1貝伐單抗的臨床試驗安全性評估目前美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)貝伐單抗用于轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一、二線治療以及轉(zhuǎn)移性乳腺癌、晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的一線治療,但在胃癌方面的研究尚處于Ⅱ期臨床試驗階段。Shah等對貝伐單抗聯(lián)合伊立替康和順鉑治療不能手術(shù)切除的胃食管交界處腺癌以及胃腺癌進(jìn)行了多中心Ⅱ期臨床研究。主要終點是疾病進(jìn)展時間較歷史對照改善50%。共入組47例患者,經(jīng)12.2個月隨訪,mTTP為8.3個月。對于有可測病灶的患者,治療的RR達(dá)65%,mOS為12.3個月。值得注意的是,研究中出現(xiàn)了胃穿孔(6%)、Ⅲ/Ⅳ級靜脈血栓事件(25%)、胃出血(4%)、高血壓(28%)等不良反應(yīng),其中66%血栓事件并無臨床癥狀而是偶然發(fā)現(xiàn)的。另一項紐約Jhawer等的Ⅱ期臨床研究中,報道了貝伐單抗聯(lián)合mDCF方案一線治療晚期胃癌或胃食管交界處腫瘤(n=44),39例可評價患者中,26例PR(67%),12例SD(31%)。該試驗總OS、PFS尚未得出結(jié)論。血栓發(fā)生率為29%,其中93%的患者無癥狀,有1例患者出現(xiàn)胃腸道穿孔。最近,有兩項薈萃分析顯示,貝伐單抗用于實體瘤的動靜脈血栓發(fā)生率有所增加,胃腸道穿孔也是貝伐單抗的嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此在使用貝伐單抗時仍需注意其安全性。基于貝伐單抗在胃癌Ⅱ期臨床試驗中的安全性及有效性,在2010年ASCO會議上,來自韓國的Kang教授介紹了卡培他濱+順鉑(XP)方案聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期胃癌的全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照Ⅲ期臨床研究(AVAGAST)結(jié)果。該研究納入774例無法手術(shù)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌、胃食管結(jié)合部腺癌患者,隨機(jī)將其分為XP聯(lián)合安慰劑組和XP聯(lián)合貝伐珠單抗組(7.5mg/kg)。納入患者以亞洲患者為主(占49%),其次是歐洲(占32%)。結(jié)果顯示,在XP基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗有較好的療效和安全性?；颊逴S從聯(lián)合安慰劑組的10.1個月延長至12.1個月(HR=0.87,P=0.1002),但未達(dá)到預(yù)期終點。而次要終點則已達(dá)到,聯(lián)合貝伐珠單抗組患者的PFS顯著延長(6.7個月︰5.3個月,HR=0.80,P=0.0037),ORR顯著提高(46%︰37%,P=0.0315),提示在化療基礎(chǔ)上聯(lián)合貝伐珠單抗可給晚期胃癌患者帶來臨床獲益。安全性數(shù)據(jù)顯示,聯(lián)合貝伐珠單抗治療的安全性尚可,并未出現(xiàn)預(yù)期外的不良反應(yīng)。另有一項MAGIC-B的Ⅲ期隨機(jī)對照研究將評價胃癌圍術(shù)期患者使用卡培他濱聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐單抗治療的有效性和安全性,擬入組1100例患者,期待有突破性研究結(jié)果以指導(dǎo)臨床實踐。貝伐單抗在取得較好療效的同時,也提醒我們密切關(guān)注其帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)。同時,貝伐單抗的療效預(yù)測方面目前尚無明確的相關(guān)生物學(xué)指標(biāo),有待進(jìn)一步探索。3.2乳腺癌保乳手術(shù)后aVEGFR抑制劑通過與其相對應(yīng)的VEGF受體結(jié)合,抑制VEGF/VEGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo),從而發(fā)揮抗腫瘤血管生成的作用。目前研究的VEGFR酪氨酸激酶抑制劑包括SU5416、SU6668、ZD6474、PTK787、CP-547和ZD4190等。這類藥物在不同的腫瘤細(xì)胞系和動物模型中有相關(guān)研究,但目前在胃癌的臨床研究相對有限。SU5416(semaxinib)是一種新合成的VEGFRFLK-1/KDR酪氨酸激酶抑制物,可明顯抑制酪氨酸激酶活化,阻止腫瘤新生血管形成。SU6668對VEGFR-2、血小板衍生生長因子(PDGF)和成纖維生長因子受體(bFGFR)均有抑制作用,是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑。Tokuyama等應(yīng)用SU6668成功抑制胃癌細(xì)胞荷瘤裸鼠腫瘤新生血管生成和腹膜播散。ZD6474(vandetanib)是一種合成的苯胺喹唑啉化合物,為口服的小分子VEGFR-2(KDR)、EGFR和網(wǎng)織紅細(xì)胞(RET)酪氨酸激酶多靶點抑制劑。McCarty等應(yīng)用ZD6474治療人胃癌TMK-1細(xì)胞荷瘤裸鼠模型,結(jié)果顯示該藥能顯著降低腫瘤組織微血管密度,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。這類藥物在胃癌治療方面尚處于臨床前期研究階段,期待有相關(guān)臨床研究結(jié)果問世以指導(dǎo)臨床。4多酚氧化酶抑制劑4.1拉帕替尼治療肺癌的臨床研究拉帕替尼是一種直接作用于EGFR(HER1)和HER2受體胞內(nèi)區(qū)的小分子酪氨酸激酶抑制劑,能透過血腦屏障。該藥在對曲妥珠單抗耐藥的HER2過表達(dá)的乳腺癌治療中顯示了良好的抗腫瘤活性。約15%~45%胃癌患者過度表達(dá)EGFR和ErbB2,因此拉帕替尼可能對進(jìn)展期胃癌具有潛在治療價值。Iqbal等Ⅱ期臨床研究中,47例晚期胃癌患者,一線給予拉帕替尼1500mg/d,治療有效率僅為12%,疾病控制率為20%,中位治療失敗時間(TTF)為2個月,mOS為5個月。同時采取RT-PCR、PCR-RFLP方法進(jìn)行了相關(guān)生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)的檢測,該試驗顯示出IL-8低表達(dá)、HER2高表達(dá)者預(yù)后更好(P=0.03);IL-8和VEGF的基因多態(tài)性是拉帕替尼治療胃癌的療效預(yù)測指標(biāo)(P<0.05),并且能影響患者的OS,當(dāng)然這些生物學(xué)預(yù)測標(biāo)志尚需更多樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗證。目前正在開展的臨床研究有拉帕替尼單藥或聯(lián)合卡培他濱一線治療HER2過表達(dá)胃癌患者的Ⅱ期隨機(jī)對照試驗,并進(jìn)行相關(guān)療效預(yù)測指標(biāo)研究?？ㄅ嗨麨I+奧沙利鉑聯(lián)合或不聯(lián)合拉帕替尼,用于治療ErbB2陽性晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌或食管癌或胃食管結(jié)合部腺癌的Ⅲ期研究也正在進(jìn)行中,其研究結(jié)果值得期待。4.2用于肺癌的一線治療舒尼替尼是一種口服多靶點酪氨酸激酶抑制劑,對血小板衍生生長因子受體(PDGFRα和PDGFRβ)、VEGFR1,VEGFR2和ⅦGF和干細(xì)胞因子受體(KIT)等活性均有抑制作用,并具有良好的溶解性、生物利用度和蛋白結(jié)合特性。目前已被FDA批準(zhǔn)用于腎細(xì)胞癌的一線治療和Imatinib耐藥的胃腸道間質(zhì)瘤的二線治療。舒尼替尼在胃癌治療方面目前尚處于探索階段。2007年ASCO會議Bang等第一次報道了舒尼替尼用于進(jìn)展期胃癌的Ⅱ期、非隨機(jī)、開放臨床研究結(jié)果。該試驗共入組38例轉(zhuǎn)移性胃癌患者,其中21例可評價療效的患者,1例達(dá)PR,8例達(dá)SD。嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)有手足綜合征(10.5%)、乏力(7.9%)、食欲減退(7.9%)、黏膜炎(5.3%)。該研究顯示,舒尼替尼單藥用于轉(zhuǎn)移性胃癌的二線治療有一定療效且不良反應(yīng)可耐受。2009年ASCO會議報道了AIO進(jìn)行的舒尼替尼多中心臨床研究初步結(jié)果,該研究予舒尼替尼單藥治療多次化療失敗的轉(zhuǎn)移性胃/食管癌,初步分析的52例患者中24例完成治療,結(jié)果顯示其耐受性良好,7例患者存活超過2個月;在14例可評價療效患者中,5例患者腫瘤控制至少6周,最終的研究結(jié)果有待進(jìn)一步更新。4.3免疫抑制劑的減少索拉菲尼由德國拜耳公司研發(fā),具有雙重的抗腫瘤作用:既可通過阻斷由RAF/MEK/ERK介導(dǎo)的細(xì)胞信號傳導(dǎo)通路而直接抑制腫瘤細(xì)胞的增殖,還可通過作用于VEGFR,抑制新生血管的形成和切斷腫瘤細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)而達(dá)到遏制腫瘤生長的目的。2005年12月,經(jīng)FDA批準(zhǔn)作為治療晚期腎癌、肝細(xì)胞癌的一線藥物上市。2008年ASCO會議報道了索拉菲尼聯(lián)合多西他賽、順鉑用于轉(zhuǎn)移性(80%)或局部進(jìn)展期(20%)胃癌的Ⅱ期臨床研究,得到了令人鼓舞的結(jié)果。該試驗入組44例患者,mOS為14.9個月,中位PFS為5.8個月,RR達(dá)38.6%,其中26例患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少為常見Ⅲ/Ⅳ級嚴(yán)重不良反應(yīng)。目前仍需進(jìn)行Ⅲ期臨床研究來進(jìn)一步驗證試驗結(jié)果。5cdk抑制劑細(xì)胞周期和腫瘤的關(guān)系是近年來的熱門研究課題之一。研究發(fā)現(xiàn),細(xì)胞周期調(diào)控異常與細(xì)胞癌變密切相關(guān)。因此,有人認(rèn)為腫瘤是一種細(xì)胞周期疾病(cellcycledisease)。近年來,細(xì)胞周期調(diào)控最具突破性的進(jìn)展是確定了細(xì)胞周期進(jìn)程的分子機(jī)制,其核心機(jī)制為細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(cyclindependentkinase,CDKs)的活性表達(dá)與調(diào)控。CDKs是一類重要的絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶,與細(xì)胞周期蛋白(cyclin)結(jié)合后被激活,可催化底物磷酸化,驅(qū)動細(xì)胞周期各時相進(jìn)程,依序完成DNA合成和有絲分裂,引起細(xì)胞的生長和增殖。同時CDK也能與CDK抑制因子結(jié)合發(fā)揮負(fù)調(diào)節(jié)作用,促使組織細(xì)胞分裂,抑制細(xì)胞周期進(jìn)程。其主要成員有CDKl~CDK7,目前認(rèn)為CDKs中的CDK2,CDK4和CDK6與腫瘤發(fā)生有密切關(guān)系,在腫瘤細(xì)胞中常有高度表達(dá)和擴(kuò)增。因此,基于CDKs在調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖與死亡中所起的關(guān)鍵作用,CDKs抑制劑的研究是目前抗腫瘤藥物研究與開發(fā)的熱點之一。有研究發(fā)現(xiàn),在慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—胃癌這一疾病發(fā)生發(fā)展過程中,CDK1的陽性表達(dá)率分別為16.6%、47%和76%,有逐漸增高的趨勢,這表明CDK1可能參與胃癌的發(fā)生發(fā)展,其有可能成為一個潛在的腫瘤診斷標(biāo)志物及治療靶點。Favopiridol是一種源于植物的半合成黃酮類CDKs抑制劑。研究表明,favopiridol對所有CDKs均有抑制作用,主要通過抑制CDK1、CDK2、CDK4激酶活性來抑制細(xì)胞增殖。一項Ⅱ期臨床研究中,采用favopiridol治療16例轉(zhuǎn)移性胃癌患者,僅1例患者的肝臟轉(zhuǎn)移灶有輕微療效,其余均未顯示有效,而不良反應(yīng)發(fā)生率卻較高,其中乏力為93%、痢疾為73%、靜脈血栓為33%。一項動物實驗的結(jié)果顯示,favopiridol聯(lián)合多西紫杉醇對胃癌MKN-74細(xì)胞株荷瘤模型有較好的抗腫瘤活性。目前認(rèn)為favopiridol單藥抗腫瘤活性差,需進(jìn)一步研究其合適的用藥劑量以及與其他化療方法的聯(lián)合應(yīng)用。6激活的下游底物哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammaliantargetofrapamycin,mTOR)是一種絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶,從酵母到哺乳動物,其廣泛存在,且進(jìn)化十分保守。mTOR屬于磷脂酰肌醇3-激酶相關(guān)激酶(PIKK)蛋白家族,它主要通過PI3K/Akt/mTOR途徑來實現(xiàn)對細(xì)胞生長、增殖、細(xì)胞周期等多種生理功能的調(diào)控作用。在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中mTOR信號通路也起著重要作用。與腫瘤密切相關(guān)的細(xì)胞增殖、細(xì)胞周期、蛋白合成、細(xì)胞遷移等多個過程均受控于mTOR的調(diào)節(jié)?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多腫瘤如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌中都有mTOR信號通路的調(diào)節(jié)異常?；罨腜I3K可激活下游的Akt,激活的Akt使腫瘤細(xì)胞對凋亡誘導(dǎo)耐受、細(xì)胞生長代謝異常增加。過度活化的Akt激活其下游的底物,包括糖原合成酶激酶3(glycogensynthasekinase3,GSK3)、6-磷酸果糖激酶-2、BAD蛋白、內(nèi)皮型一氧化氮合酶、mTOR,其中激活的靶蛋白mTOR可以引起腫瘤細(xì)胞的快速增殖、癌蛋白分泌增加、細(xì)胞周期加快、G1期時程縮短,促進(jìn)腫瘤的迅速發(fā)展。胃癌mTOR表達(dá)率為40%~80%。研究表明,胃癌組織中磷酸化的mTOR(p-mTOR)蛋白的表達(dá)是影響胃癌預(yù)后的因素,p-mTOR的表達(dá)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。p-mTOR是mTOR在體內(nèi)的活化形式。乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、胃癌、膽管癌中均曾報道p-mTOR的高表達(dá)與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。181例胃癌患者中,通過IHC檢測到p-mTOR陽性率為51.4%,p-mTOR(+)患者DFS(P<0.01)和OS(P<0.05)更短。可見,p-mTOR過表達(dá)是獨立的預(yù)后不良因素。雷帕霉素(rapamycin)是最早被發(fā)現(xiàn)的mTOR抑制劑,具有抗菌、免疫抑制和抗腫瘤作用。Busca、Grewe等發(fā)現(xiàn),雷帕霉素在部分人類腫瘤細(xì)胞系,如B16黑色素瘤細(xì)胞、Panc21人類胰腺癌細(xì)胞及組織培養(yǎng)和新生瘤鼠模型中具有抑制腫瘤生長的作用,并有劑量依賴性。Markus等通過體外培養(yǎng)鼠主動脈環(huán)的完整切片,檢測主動脈環(huán)上新血管的芽生情況,發(fā)現(xiàn)雷帕霉素濃度達(dá)1ng/ml時幾乎完全阻斷了新血管的發(fā)生。在老鼠體內(nèi)實驗也發(fā)現(xiàn)雷帕霉素能抑制新生血管形成。然而雷帕霉素存在明顯缺點,即穩(wěn)定性差及溶解性差,即使在生理pH條件下也會發(fā)生水解而使其活性下降。由諾華公司研發(fā)的RAD001(依維莫斯,everolimus),是雷帕霉素的半合成衍生物,水溶性好,在體內(nèi)免疫活性與雷帕霉素相當(dāng),具有免疫抑制及抗腫瘤作用。它在胃癌細(xì)胞的體外和體內(nèi)試驗中具有抗腫瘤活性。一項Ⅱ期臨床研究報道了54例既往接受過1~2個化療方案失敗的轉(zhuǎn)移性胃癌患者,給予每日10mg的RAD001單藥治療。在可評價的53例患者中,中位治療持續(xù)時間57天,疾病控制率達(dá)55%(39/53),中位PFS為83天。不良反應(yīng)輕微,可能與RAD001相關(guān)者僅有3/4級黏膜炎(6%)和低鈉血癥(6%)。初步顯示了RAD001在胃癌治療中的療效和安全性。目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗,期待有可喜的相關(guān)臨床研究結(jié)果及有效的療效預(yù)測指標(biāo)。7pi3k的激活和凈化1984年,Cooper從NIH3T3細(xì)胞中克隆出一個具有轉(zhuǎn)化活性的片段,定名為c-Met,其表達(dá)產(chǎn)物為具有酪氨酸激酶活性的跨膜受體蛋白。1991年,Bottaro證實c-Met原癌基因編碼產(chǎn)物是肝細(xì)胞生長因子(hepatocytegrowthfactor,HGF)的受體,因此HGF的受體也稱為c-Met受體。c-Met屬于酪氨酸激酶受體,成熟蛋白的分子量為190kD,是50kD的胞外α亞單位與145kD的跨膜β亞單位由二硫鍵連接的異二聚體。C-Met廣泛表達(dá)于多種人體正常組織,但在肺癌、結(jié)腸癌、肝細(xì)胞癌、直腸癌、胃癌、卵巢癌、腎癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、黑素瘤、乳腺癌、前列腺癌等腫瘤組織中呈現(xiàn)出異常的高表達(dá)、突變或活性改變。當(dāng)HGF與c-Met結(jié)合后,HGF/c-Met信號通路即被活化,發(fā)生自身磷酸化,募集下游的Gab-1,Grb-2,Shc和c-Cbl等銜接蛋白,接著通過一系列的磷酸化反應(yīng)活化PI3K,ERKl/2,PLC-γ,STAT和FAK等重要的信號分子及相應(yīng)的信號通路,從而調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移和侵襲能力。此外,HGF/c-Met信號通路還可以影響β4-整聯(lián)蛋白、CD44和非激酶性結(jié)合分子的活化,與腫瘤細(xì)胞的侵襲能力增強(qiáng)和腫瘤組織血管形成密切相關(guān)。C-Met的持續(xù)激活將破壞腫瘤細(xì)胞間的黏附,促進(jìn)細(xì)胞運動,此外,還參與腫瘤新生血管的生成,使腫瘤細(xì)胞易于進(jìn)入血液循環(huán)并獲得轉(zhuǎn)移的能力。由于c-Met是導(dǎo)致腫瘤形成及轉(zhuǎn)移的許多通路的交叉點,因而,以Met為靶標(biāo)可相對較容易地實現(xiàn)對許多通路的同時干擾,一旦腫瘤細(xì)胞中異?；罨腍GF/c-Met信號通路被阻斷,腫瘤細(xì)胞就會出現(xiàn)細(xì)胞形態(tài)改變、增殖減緩、成瘤性降低、侵襲能力下降等一系列的變化。因而c-Met已成為抗腫瘤轉(zhuǎn)移治療的一個極有希望的新靶點。研究表明,包括胃癌在內(nèi)的許多腫瘤在發(fā)生和轉(zhuǎn)移過程中均有c-Met過度表達(dá)和基因擴(kuò)增。18%~68%胃癌患者有c-Met過表達(dá)。有研究報道,對114例胃癌患者的術(shù)后標(biāo)本檢測c-Met,其陽性率為73.7%,且表達(dá)陽性者的生存率顯著降低。無論單因素還是多因素分析均提示c-Met為獨立的預(yù)后不良因素。Foretinib(XL880,GSK1363089)是一種新型的c-MET和VEGFR2/KDR口服小分子抑制劑。Foretinib用于低分化進(jìn)展期胃癌多中心Ⅱ期臨床研究的中期結(jié)果顯示:41例可評估患者中,6例(15%)達(dá)SD,6例在8周內(nèi)PD,肝功異常(9%)、乏力(5%)、靜脈血栓形成(3%)為主要Ⅲ/Ⅳ級不良反應(yīng)。該研究采用FISH方法檢測出胃癌中c-Met基因擴(kuò)增率為7%(3/43例),并且與Foretinib療效無關(guān)。數(shù)據(jù)有待進(jìn)一步更新,目前Foretinib的療效預(yù)測指標(biāo)尚不明確。最近有研究顯示,在NSCLC、間變大細(xì)胞淋巴瘤患者中可檢測出棘皮動物微管相關(guān)蛋白樣4-間變淋巴瘤激酶(EML4-ALK)融合基因,它由第2號染色體短臂插入引起。NSCLC患者EML4-ALK陽性率3%~7%。PF-02341066是c-Met/HGF受體、ALK酪氨酸激酶抑制劑。2009年,ASCO會議上Kwak等報道了該藥在NSCLC中Ⅰ期臨床研究結(jié)果,19例NSCLC患者EML4-ALK陽性率為4%,治療有效率為53%,疾病控制率為79%。主要不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高及便秘?；赑F-02341066良好的療效和安全性,FDA批準(zhǔn)該藥在NSCLC臨床研究跨過Ⅱ期,直接進(jìn)入Ⅲ期試驗。目前在胃癌領(lǐng)域尚無相關(guān)研究,期待該藥在以后胃癌臨床試驗中同樣取得令人振奮的研究成果。8馬馬司他的藥物和化療MMPs是由腫瘤細(xì)胞和宿主細(xì)胞分泌,具有鋅指結(jié)構(gòu)的蛋白水解酶。這些酶在細(xì)胞正常的生長分化和修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用。異常MMP的表達(dá)會促進(jìn)多種腫瘤局部浸潤和擴(kuò)散。胃癌組織中MMP-2、MMP-7、MMP-9和MMP-14過度表達(dá),其中MMP-2和MMP-9被認(rèn)為是啟動血管生成的關(guān)鍵因子。胃癌組織中MMP-2的表達(dá)與腫瘤進(jìn)展和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系。臨床前研究證實MMPs抑制劑能防止腫瘤的進(jìn)展與轉(zhuǎn)移。馬立馬司他(marimastat)是一種口服MMPs抑制劑,是最早進(jìn)入Ⅱ期臨床研究的MMPs。一項隨機(jī)雙盲臨床研究中,共入組369例無法手術(shù)的晚期胃腺癌患者,所有患者隨機(jī)分成治療組(馬立馬司他,10mg,口服,2次/日)和安慰劑組。結(jié)果顯示,治療組的PFS較安慰劑組有顯著延長(P=0.009);治療組和安慰劑組mOS分別為160天和138天(P=0.07),2年生存率分別為3%和9%(P=0.03)。研究顯示,馬立馬司他能夠延長胃癌患者的生存時間,對接受過化療的患者效果更加顯著。安全試驗表明,馬立馬司他可被人體較好耐受,骨骼肌肉的疼痛和強(qiáng)直是主要不良反應(yīng),與用藥劑量有關(guān),停藥即可逆轉(zhuǎn)。除馬立馬司他的其他大多數(shù)MMPs試驗結(jié)果并不理想,原因可能與試驗設(shè)計、腫瘤分期或特異性缺乏有關(guān)。9igf-ir在肺癌患者中的表達(dá)IGF-1R是一種酪氨酸激酶跨膜蛋白受體,對細(xì)胞的分裂分化和增殖具有重要的調(diào)控作用。它的基因位于15號染色體q25-26,全長約100kb,有21個外顯子。IGF-1R是由α和β兩個亞單位組成的四聚體,其分子形態(tài)呈表露于細(xì)胞外的配基結(jié)合部位(α亞單位)和細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶區(qū)域(β亞單位)。當(dāng)配體與IGF-1R亞單位中的結(jié)合部位結(jié)合后,激活位于胞內(nèi)的酪氨酸激酶,通過啟動2個信號傳遞通路:RAS-RAF-MAPK和PI3K-PKB/Akt,促進(jìn)有絲分裂及細(xì)胞生長,參與了腫瘤的發(fā)生發(fā)展。研究表明,IGF-lR在惡性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、肝細(xì)胞癌、肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌、胃癌中均有高表達(dá)。過表達(dá)的IGF-lR可傳遞信號以增加細(xì)胞周期蛋白D的表達(dá)水平,促進(jìn)細(xì)胞從G1向S期過渡,從而引起腫瘤細(xì)胞的增殖。Matsubara等檢測了87例進(jìn)展期胃癌患者的手術(shù)標(biāo)本。其中77%的患者表達(dá)IGF-IR,與不良預(yù)后相關(guān)(P=0.03)。此外,這項研究顯示了IGF-IR、EGFR和HER2表達(dá)之間的關(guān)聯(lián)性:55%的胃癌患者同時表達(dá)IGF-IR和EGFR,并且HER2陽性者(18%)均表達(dá)IGF-IR。值得關(guān)注的是,IGF-IR和EGFR均為低表達(dá)的患者,生存期更長。盡管該研究樣本量小,仍能提示IGF-IR和EGFR可能存在一定的交聯(lián)機(jī)制。Jiang等在86例手術(shù)切除的胃癌標(biāo)本中,發(fā)現(xiàn)62%的標(biāo)本過表達(dá)IGF-1R。過表達(dá)IGF-1R的患者更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而與IGF-1R調(diào)節(jié)相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子Sp1又直接與IGF-1R的表達(dá)水平相關(guān),可見IGF1R和Sp1表達(dá)失調(diào)會影響胃癌的生長和轉(zhuǎn)移,兩者可能成為胃癌治療的新靶點。Figitumumab(CP-751871)是IGF-1R的全人源化IgG2單克隆抗體,能夠抑制自身磷酸化作用,誘導(dǎo)受體內(nèi)化。該藥由輝瑞公司研發(fā),在非小細(xì)胞肺癌、尤文氏肉瘤、胃癌等腫瘤中進(jìn)行了臨床試驗。因肺癌試驗療效不理想,輝瑞公司于2009年12月30日終止了Figitumumab用于非腺癌非小細(xì)胞肺癌的Ⅱ期臨床試驗。該藥在胃癌治療中處于Ⅰ期臨床研究階段,常見不良反應(yīng)為高血糖及脫水,其藥物有效性及安全性尚需進(jìn)一步試驗數(shù)據(jù)以證實。10hsp29和17-aagHSP是機(jī)體在應(yīng)激(病毒感染、缺氧、紫外線照射等)狀態(tài)下合成的一組高度保守的蛋白質(zhì)分子,故又稱為應(yīng)激蛋白。HSP廣泛存在于原核和真核生物中,多以分子伴侶的形式參與相關(guān)蛋白的折疊、裝配、細(xì)胞內(nèi)運輸及蛋白質(zhì)降解等過程。HSP的主要功能是維持細(xì)胞蛋白質(zhì)穩(wěn)定,提高細(xì)胞對應(yīng)激的耐受性,增強(qiáng)抗氧化作用使細(xì)胞維持正常的生理功能。正常狀態(tài)下HSP表達(dá)較低,