橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

橋本氏甲狀腺炎（ht）是一種常見(jiàn)的自身免疫性甲狀腺炎，也被稱為慢性淋巴結(jié)性甲狀腺炎。該病以免疫活性細(xì)胞浸潤(rùn)、甲狀腺特異性自身抗體和甲狀腺自身抗原特異性淋巴細(xì)胞存在、濾泡結(jié)構(gòu)的破壞為特征。本病發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明。近年通過(guò)對(duì)HT的研究,對(duì)該病的認(rèn)識(shí)取得重要成就。現(xiàn)分別就中西醫(yī)對(duì)HT發(fā)病機(jī)制的探討及治療進(jìn)展研究概況綜述如下:1病因病機(jī)1.1西醫(yī)的發(fā)病機(jī)制1.1.1ht的th1/th2極化與濾泡主要細(xì)胞的表達(dá)細(xì)胞因子在HT致病過(guò)程中發(fā)揮了非常重要的作用。T細(xì)胞異常是HT發(fā)生免疫功能紊亂的關(guān)鍵,輔助性T細(xì)胞Th1/Th2的極化偏移在其發(fā)生、發(fā)展和病程演變中起著極為重要的作用。近年來(lái)研究認(rèn)為HT的Th1/Th2的極化偏移主要是向Th1細(xì)胞方向,IFN-Y主要由Thl細(xì)胞產(chǎn)生,可上調(diào)甲狀腺濾泡主要組織相容抗原大分子的表達(dá),介導(dǎo)細(xì)胞,促進(jìn)甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),從而造成甲狀腺組織破壞。IL-4主要產(chǎn)生于Th2細(xì)胞,可促進(jìn)IgG2、IgA和IgE等抗體的產(chǎn)生,介導(dǎo)體液免疫,Th1細(xì)胞因子主要為炎癥性細(xì)胞因子,而Th2細(xì)胞因子則有抗炎效應(yīng),在自身免疫性疾病中,Th1細(xì)胞可誘導(dǎo)發(fā)病,加速疾病進(jìn)程,Th2細(xì)胞則可阻止發(fā)病,緩解病程。1.1.2丙型肝炎病毒感染不同的病毒可引發(fā)橋本甲狀腺炎,如丙型肝炎病毒(HCV)、人類微小病毒B19和腸道病毒等。據(jù)報(bào)道,丙型肝炎病毒存在于丙型肝炎病毒患者甲狀腺組織中。丙型肝炎病毒還可刺激人甲狀腺上皮細(xì)胞IL-8的分泌,造成Th1/Th2細(xì)胞因子的偏移。研究證實(shí)在橋本甲狀腺炎患者的甲狀腺組織中存在持續(xù)性B19病毒感染。這些研究表明,病毒感染對(duì)橋本甲狀腺炎的發(fā)生具有重要影響。1.1.3tla-4基因主要確定HT的易感基因分為兩個(gè)功能組:1免疫調(diào)節(jié)基因:細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4),蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型22(PTPN22),白細(xì)胞介素2受體(IL-2R);2甲狀腺特異性基因:甲狀腺球蛋白基因(TG)和促甲狀腺激素受體基因(TSHR)。人CTLA-4在自身免疫性疾病發(fā)展中是重要相關(guān)的位點(diǎn)之一,編碼的CTLA-4能活化T細(xì)胞表面上的表達(dá),免疫調(diào)節(jié)分子,并通過(guò)與B7分子相互作用下調(diào)T細(xì)胞的活化。研究的結(jié)果表明,在HT患者上CTLA-4A/G基因型和G/G基因型頻率顯著增加,以上表明CTLA-4基因型對(duì)HT的發(fā)展有一定影響。1.1.4碘對(duì)臟器細(xì)胞濾泡的影響過(guò)量的碘攝入量可引發(fā)甲狀腺自身免疫。首先,過(guò)量的碘可導(dǎo)致更高的Tg碘化,創(chuàng)造新的含碘抗原表位,這可便于增強(qiáng)APC和T細(xì)胞受體的結(jié)合親和力,這可能會(huì)導(dǎo)致特定的T細(xì)胞活化。其次,過(guò)量的碘已被證明能增加在甲狀腺細(xì)胞,TPO的過(guò)程中產(chǎn)生的過(guò)量的碘氧化水平的活性氧物種,它們加強(qiáng)了能吸引免疫細(xì)胞的甲狀腺對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)。第三,研究報(bào)道碘毒性甲狀腺細(xì)胞,因?yàn)楦呋钚匝跷锓N可能結(jié)合膜脂質(zhì)和蛋白質(zhì),導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞損傷和自身抗原的釋放。第四,碘過(guò)量可以促進(jìn)卵泡細(xì)胞凋亡,誘導(dǎo)在甲狀腺腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡及配體(TRAIL)及其死亡受體(DR)-5異常表達(dá)。第五,在體外的研究也表明碘對(duì)免疫系統(tǒng)的細(xì)胞,包括對(duì)樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟的增強(qiáng)影響,增加T細(xì)胞的數(shù)量和刺激的B-細(xì)胞免疫球蛋白的生產(chǎn)。1.2病因、病機(jī)及發(fā)病關(guān)系在祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中,根據(jù)其臨床癥狀本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。明代陳實(shí)功《外科正宗癭瘤論》云:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟淤血、濁氣、痰滯而成”,指出癭病主要由氣、痰、淤壅結(jié)而成?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病的病因主要與情志,飲食,水土及體質(zhì)因素有密切關(guān)系,病機(jī)為氣滯、痰凝、血淤壅結(jié)頸前。程益春認(rèn)為本病多起于情志內(nèi)傷,加之溫邪侵襲,邪正相搏,導(dǎo)致氣血失和,陰陽(yáng)失調(diào),肝失調(diào)達(dá),肝郁氣滯,郁而化火,發(fā)為本病,此外,本病還與素體虛弱、飲食不當(dāng)及水土失宜等因素有關(guān).陳曉雯認(rèn)為橋本甲狀腺炎的發(fā)病主要在肝脾,病機(jī)以脾氣虛損為本,氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)。脾為后天之本、生化之源;脾虛運(yùn)化水谷精微功能減弱,臟腑失于正常的濡養(yǎng),臟腑平衡被打破,臟腑功能失調(diào),則水濕不能被充分運(yùn)化,留在體內(nèi)聚而成痰,痰阻血脈而成瘀血。結(jié)于頸前而為癭。2治療方法2.1西醫(yī)的治療2.1.1治療制備充填材料目前西醫(yī)治療HT還沒(méi)有特效的方法,主要是根據(jù)患者甲狀腺功能情況采取甲狀腺激素替代治療或抗甲狀腺治療,但因激素副作用較大,停藥后易復(fù)發(fā),因而其使用存有爭(zhēng)議,目前激素治療不僅僅局限于口服治療,使用最多的是激素局部注射和外敷療法。廖勇敢、程長(zhǎng)明以1%地塞米松透皮浸膏聯(lián)合他巴唑治或甲狀腺素片外敷頸部,治療組患者療后甲狀腺自身抗體與甲狀腺體積均有明顯改善。還可利用地塞米松活性物質(zhì)前提利達(dá)美松,經(jīng)白細(xì)胞脂酶作用被緩慢水解成地塞米松,從而繼續(xù)達(dá)到抗免疫、抗炎的效果。吳慶強(qiáng),竇連軍等采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮甲狀腺介入氟美松治療HT患者60例,結(jié)果經(jīng)治療后臨床癥狀及甲狀腺腫大、FT3、FT4、TSH改善更明顯,TgAb、TpoAb明顯降低。這些方法雖能夠在短時(shí)間內(nèi)改善HT患者甲狀腺抗體水平及甲狀腺腫大程度,但目前對(duì)這些方法的治療效果缺乏遠(yuǎn)期觀察。2.1.2腫瘤凋亡因子MignonGodefroy等首次證實(shí)注射IL-10對(duì)HT有確切療效。董文斌等采用人IL-10從細(xì)胞水平觀察能使偏移的Th1/Th2細(xì)胞因子恢復(fù)正常。最近研究亦發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子相關(guān)誘導(dǎo)凋亡配制(TRAIL)可抑制HT的發(fā)生,減輕炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度,減少甲狀腺細(xì)胞凋亡的數(shù)量。Hutchings等發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)CD4T細(xì)胞單克隆抗體能夠選擇性的作用于輔助性T細(xì)胞,使自身免疫過(guò)程被阻斷,從而參與炎癥防御反應(yīng)和組織自身免疫損傷,阻止HT的發(fā)生。2.1.4合并性臟器活檢橋本手術(shù)很少需要手術(shù)治療,對(duì)于那些經(jīng)治療后甲狀腺仍有壓迫癥狀,腫大的甲狀腺依舊存在或甲狀腺單個(gè)結(jié)節(jié)病人不能排除甲狀腺惡性病變存在可能,應(yīng)當(dāng)采取手術(shù)治療,大多數(shù)術(shù)后發(fā)生甲減是不可逆的,為減少術(shù)后發(fā)生甲減,多數(shù)人采用甲狀腺部分切除甲狀腺峽部不松解手術(shù)。2.2中醫(yī)治療2.2.1治療組采用小柴胡湯加味治療目前大多數(shù)學(xué)者對(duì)HT的治療均以化痰祛瘀、消癭散結(jié)為基本治法,或以固定方、驗(yàn)方為主。張敏化痰消癭法(基本方:生黃芪、太子參、茯苓、淫羊藿、桃仁、浙貝母、當(dāng)歸、三棱)為主辯證治療30例,顯效9例,有效16例,無(wú)效5例,總有效率83.33%。聶氏用小柴胡湯加味治療橋本甲狀腺炎患者50例,基本方:柴胡、黃芩、半夏、甘草、黨參等,治愈16例,占32%;顯效17例,占34%;好轉(zhuǎn)8例,占16%;無(wú)效9例,占18%總有效率占84%。證明了化痰祛瘀、消癭散結(jié)法對(duì)HT有較好療效。2.2.2疏肝理氣消血藥有醫(yī)家認(rèn)為本病起于情志內(nèi)傷,肝氣郁結(jié),久而生熱,早期證屬肝郁氣滯,擬“疏肝理氣,消腫散結(jié)”為治療大法。吳曉青,張有濤等用疏肝理氣消癭法治療早期橋本甲狀腺炎30例,基本方:當(dāng)歸、白芍、柴胡、半夏、陳皮、夏枯草、浙貝母、栝樓、海藻、昆布10味中藥,連續(xù)服用三個(gè)月,顯效26例,有效2例,無(wú)效2例,總有效率為93.3%。證實(shí)治療早期橋本甲狀腺炎,疏肝理氣消癭法可以提高機(jī)體的免疫功能、減輕甲狀腺的自身免疫反應(yīng),具有良好的療效。2.2.3益氣養(yǎng)陰法治療橋本甲狀腺炎橋本甲狀腺炎中期除常伴有陰虛火旺之象,擬在理氣化痰活血的基礎(chǔ)上滋陰降火。劉氏用益氣養(yǎng)陰法治療橋本甲狀腺炎患者22例,基本方:生黃芪、太子參、丹參、白術(shù)、茯苓、白芍、生地黃、天冬、玄參、浙貝母、紅棗、炙甘草等。臨床治愈5例,顯效12例,好轉(zhuǎn)4例,無(wú)效1例,總有效率95%。2.2.4中醫(yī)肝腎為得到關(guān)鍵所在,引起脾之疏泄,聚合成痰,結(jié)餅以營(yíng)養(yǎng)成痰橋本甲狀腺炎后期由于病程日久,陽(yáng)氣耗損,出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的癥狀,臨床表現(xiàn)以痿軟、倦怠、乏力、畏寒、納呆、水腫等癥狀為主。陶氏亦認(rèn)為橋本甲狀腺炎與中醫(yī)肝腎關(guān)系密切,腎為先天之本,由于本病患者先天不足,加上長(zhǎng)期憂思抑郁或惱怒氣結(jié),影響肝之疏泄而氣機(jī)不暢,從而影響脾之運(yùn)化,凝聚成痰,郁結(jié)頸前而發(fā)為癭病。周氏通過(guò)大量臨床患者進(jìn)行系統(tǒng)中醫(yī)辨證治療發(fā)現(xiàn),本病的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是脾腎陽(yáng)虛為本,局部以痰氣瘀滯為標(biāo),健脾益氣為其有效治療方法,予以補(bǔ)中益氣湯為主,佐以消痰化瘀結(jié)合治療60例患者,其結(jié)果為治愈19例,有效30例,好轉(zhuǎn)7例,無(wú)效4例,總有效率為93%。2.3治療組采用軟堅(jiān)消液治療,聯(lián)合補(bǔ)元膠囊治療目前研究認(rèn)為,中醫(yī)治療本病主要是通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑功能和機(jī)體免疫功能,從而達(dá)到治療的目的,而西藥主要是以提高甲狀腺素在體內(nèi)的含量,二者合用療效更好。潘氏以軟堅(jiān)消癭湯配合西藥治療橋本甲狀腺炎25例,甲亢者服用丙基硫氧嘧啶,甲減者服用左旋甲狀腺素片,在此基礎(chǔ)上加服軟堅(jiān)消癭湯煎劑,其主要成分:當(dāng)歸、柴胡、浙貝母、半夏、陳皮等14味中藥,連續(xù)服用3個(gè)月,結(jié)果治愈7例,顯效12例,無(wú)效1例,總有效率76%。張氏采用補(bǔ)元膠囊聯(lián)合優(yōu)甲樂(lè)治療,對(duì)照組只給予優(yōu)甲樂(lè),治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予補(bǔ)元膠囊,藥物組成:黃芪、黨參、山藥、熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、山茱萸、炙甘草,療程均為2個(gè)月,結(jié)果治療組70例,顯效45例,有效21例,無(wú)效4例,總有效率94.3%;對(duì)照組68例,顯效25例,有效30例,無(wú)效13例,總有效率80.9%。由此可見(jiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療橋本甲狀腺是一種較為理想的治療方法。3中醫(yī)結(jié)合療法對(duì)于治療ht的療效分析HT作為臨床常見(jiàn)的甲狀腺疾病,目前對(duì)本病尚無(wú)根治療法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用甲狀腺激素替代治療,但停藥后有較高的復(fù)發(fā)率且服藥過(guò)程中易出現(xiàn)副作用。而中醫(yī)從整體調(diào)控出發(fā),通過(guò)辨證論治,采取多途徑、多方法用藥,取得了一定成效,特別在改善臨床癥狀發(fā)面,且副作用小。我們認(rèn)為采用中西醫(yī)結(jié)合療法可以減緩癥狀,阻止HT的進(jìn)展,改善患者的生活質(zhì)量。故今后對(duì)HT開(kāi)展更深入的研究,擴(kuò)大臨床驗(yàn)證范圍,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)研究,探討防治規(guī)律,使中西醫(yī)結(jié)合治療本病取得更大的