膿毒癥并膿毒癥休克指南2012

膿毒癥和膿毒癥休克寧醫(yī)大總院急診科更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制膿毒癥定義膿毒癥即(可能或已有的)感染引起的全身炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥即為膿毒癥伴其導(dǎo)致的器官功能障礙或組織灌注不足。Sepsisisdefinedasthepresence(probableordocumented)ofinfectiontogetherwithsystemicmanifestationsofinfection.Severesepsisisdefinedassepsisplussepsis-inducedorgandysfunctionortissuehypoperfusion.膿毒癥的概念膿毒癥（Sepsis）感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)膿毒癥+急性器官功能不全膿毒性休克（Septicshock）膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的休克www.survivingsepsis.org膿毒癥的發(fā)病率及病死率?NationalCenterforHealthStatistics,2001.

AmericanCancerSociety,2001.*AmericanHeartAssociation.2000.AngusDCetal.CritCareMed.2001.AIDS*ColonBreastCancerCHFSevereSepsis?Cases/100,000

膿毒癥的發(fā)生率膿毒癥的病死率AIDS*SevereSepsis?AMI?BreastCancer§183873220300221000219000Cancer§4120013426膿毒癥的診治進(jìn)展2膿毒癥與急性心梗死亡率比較

1960年2000年膿毒癥急性心梗10%20%30%40%50%死亡率膿毒癥死亡率VincentJL,SakrY,SprungCL,etal.CritCareMed2006;34:344–3538概述2001年歐洲重癥學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥學(xué)會(huì)和國(guó)際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（survivingsepsiscampain，SSC）。2002年歐美國(guó)家多個(gè)組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，力求在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。2008年指南更新以來(lái)，又進(jìn)行了許多大規(guī)模的臨床研究，這些熱點(diǎn)問(wèn)題催生了指南的許多重大、新的變化。DELIANGERRP，CARLETJM，MASURH．etal．Survivingsepsiscampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock[J].CritCareMed，2008，32(3)：858-873．10余年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然達(dá)30%－50％概述病死率依然居高不下，原因可能是多方面的。急診科對(duì)指南的早期EDGT治療依存性差。概述2012年國(guó)際膿毒癥指南對(duì)2008年版“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南”進(jìn)行更新。旨在進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)指南的依從性，進(jìn)一步降低膿毒癥死亡率。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制膿毒癥發(fā)病機(jī)制胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲(chóng)真菌其他INFECTION燒傷創(chuàng)傷膿毒癥發(fā)病機(jī)制膿毒癥是宿主對(duì)于微生物的過(guò)度免疫反應(yīng)免疫抑制，增加了再次感染的風(fēng)險(xiǎn)全身炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了多器官功能損害器官衰竭的數(shù)目與短期膿毒癥死亡率密切相關(guān)vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制反應(yīng)平衡病原體清除組織恢復(fù)完全恢復(fù)傳入迷走神經(jīng)傳出迷走神經(jīng)宿主細(xì)胞先天性免疫反應(yīng)細(xì)胞因子釋放抑制通過(guò)免疫細(xì)胞上的a7膽堿能受體過(guò)度炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子調(diào)節(jié)機(jī)制凝血激活補(bǔ)體激活免疫抑制TLR信號(hào)抑制免疫細(xì)胞凋亡早期死亡急性器官功能障礙晚期死亡繼發(fā)再次感染PAMPsTLRsDAMPsM受體脾反應(yīng)失衡vanderPollT.LancetInfectDis2008;8:32-43膿毒癥發(fā)病機(jī)制巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞氧自由基前列腺素白三烯血栓素、NO補(bǔ)體趨化因子內(nèi)皮素LPSTNF-a血小板毛細(xì)血管滲漏TNF-a、IL-1、IL-6是關(guān)鍵的炎癥始動(dòng)因子各種介質(zhì)相互作用，引發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增強(qiáng)炎癥過(guò)程。不斷增強(qiáng)的炎癥和凝血過(guò)程導(dǎo)致大量炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、血栓形成、微循環(huán)功能破壞,同時(shí)大量二級(jí)介質(zhì)釋放,如花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、一氧化氮等，直接導(dǎo)致生理紊亂，造成嚴(yán)重的臨床后果，導(dǎo)致MODS的產(chǎn)生膿毒癥發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為,膿毒癥是由于機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致，并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果。膿毒癥可以不依賴(lài)細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展。細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用，其發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)性。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制SIRS確診須具備以下四點(diǎn)中的至少兩點(diǎn):體溫>38℃或<36℃心率>90次/分。呼吸>20次/分或過(guò)度通氣，PaCO2<32mmHg。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L或<4*109/L。膿毒癥的診斷感染+SIRS=膿毒癥？膿毒癥的診斷上呼吸道感染、化膿性扁桃體炎、肺炎，高熱，心率大于90次/分，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12*109/L。存在明顯的SIRS，也存在感染，是膿毒癥嗎？膿毒癥的診斷膿毒癥血培養(yǎng)一定陽(yáng)性嗎？膿毒癥血中是否一定存在細(xì)菌？約30%～50%血培養(yǎng)陰性。不一定！膿毒癥的診斷膿毒癥的診斷嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥診斷的注意事項(xiàng)應(yīng)盡快明確感染灶，以便明確診斷及后續(xù)針對(duì)性治療。注意合并器官的損傷（MODS）。注意基礎(chǔ)疾病及其他慢性疾病的診斷。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制初期復(fù)蘇對(duì)因膿毒癥所致組織灌注不足(在本文中定義為經(jīng)早期液體沖擊療法后持續(xù)性低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L)的患者，我們建議進(jìn)行擬定的定量復(fù)蘇。一旦確定組織灌注不足即應(yīng)實(shí)施復(fù)蘇，而非延遲到患者入住ICU后實(shí)施。在進(jìn)行初期復(fù)蘇的最初6小時(shí)內(nèi)，膿毒癥所致組織灌注不足的復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下所有方面(作為治療計(jì)劃的一部分)1C。CVP：8–12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/hr上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2分別為70%或65%。初期復(fù)蘇我們建議以乳酸水平升高為組織灌注不足的標(biāo)志，這類(lèi)患者的復(fù)蘇目標(biāo)為使乳酸水平恢復(fù)正常(2C)。SSC活動(dòng)的III期研究(國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量改善計(jì)劃)發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者同時(shí)出現(xiàn)低血壓及乳酸水平≥4mmol/L時(shí)，其死亡率為46.1%。此治療策略稱(chēng)為早期目標(biāo)指導(dǎo)性輸液治療，已在一項(xiàng)涉及314名嚴(yán)重膿毒癥患者的多中心試驗(yàn)(八個(gè)中國(guó)中心)中進(jìn)行過(guò)評(píng)估。本試驗(yàn)中，患者的28天死亡率降低了17.7%(生存率，75.2%vs.57.5%，p=0.001)。膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)推薦對(duì)有潛在感染的危重病患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以提高膿毒癥的早期識(shí)別和早期治療(1c)。應(yīng)努力改進(jìn)質(zhì)量以改善患者預(yù)后。救膿毒癥運(yùn)動(dòng)治療束嚴(yán)重膿毒癥的液體治療推薦晶體液用于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的初始復(fù)蘇治療(1B)。推薦不采用膠體液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療(1B)。當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者液體復(fù)蘇需要大量晶體液時(shí)，建議應(yīng)用白蛋白(2C)。3．7．4膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時(shí)，推薦初始應(yīng)用最低30ml／kg的晶體液(部分可為等效白蛋白)沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補(bǔ)液(1C)。血管升壓藥推薦初始應(yīng)用血管升壓藥使MAP達(dá)65mmHg(1C)。推薦血管升壓藥首選去甲腎上腺素(1B)。建議僅在部分高度選擇的患者應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素(如低心動(dòng)過(guò)速風(fēng)險(xiǎn)和絕對(duì)，相對(duì)心動(dòng)過(guò)緩)（2C）病原學(xué)檢查的留取推薦在不明顯延誤(>45min)抗微生物治療的情況下，用藥前獲取恰當(dāng)?shù)难囵B(yǎng)標(biāo)本(1C)。為了更好地明確致病微生物，推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)(需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng))標(biāo)本。其他培養(yǎng)(適當(dāng)情況下最好定量培養(yǎng))如尿液、腦脊液、傷口滲液、呼吸道分泌物或其他可能是感染源的體液，如果不會(huì)明顯延誤抗微生物藥物的使用，應(yīng)在抗微生物治療之前留取(1C)。抗微生物治療推薦在膿毒性休克(1B)以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥(1c)確診1h內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物(細(xì)菌和／或真菌或病毒)的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度(1B)。推薦每日評(píng)估抗微生物制劑是否有降級(jí)的可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥、減少藥物毒性并降低費(fèi)用(1B)。起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療的方法起始恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)治療使用的抗生素必須有足夠?qū)拸V的抗菌譜以保證覆蓋所有可能的致病菌。最安全可靠的方法是應(yīng)用“重錘猛擊”原則，即早期應(yīng)用強(qiáng)有力廣譜抗生素，然后在得到藥敏結(jié)果后縮窄抗菌譜......重錘猛擊!(HittingHard)KollefMH.V.H.S.J/VeteransHealthSystemJournal,January1999抗微生物治療抗生素的選擇應(yīng)充分考慮抗菌藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、患者的組織臟器情況等。抗微生物治療依臨床情況，建議抗微生物治療療程一般為7～10d；對(duì)臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)治療療程(2c)。建議對(duì)病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開(kāi)始抗病毒治療(2c)。1膿毒癥概述3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷4膿毒癥并膿毒癥休克的初始化治療5膿毒癥的治療2膿毒癥的發(fā)病機(jī)制激素的使用對(duì)成人膿毒性休克患者，如充分的液體復(fù)蘇和血管升壓藥能恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(詳見(jiàn)初始復(fù)蘇目標(biāo))，建議不采用靜脈注射氫化可的松。如未達(dá)目標(biāo)，建議靜脈應(yīng)用氫化可的松200mg/d(2C)。當(dāng)不再需要血管升壓藥物時(shí)，建議逐漸停用氫化可的松(2D)。血液制品的使用一旦組織低灌注得到改善并且無(wú)下列情況，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟疾病，推薦在血紅蛋白<70g／L時(shí)輸注紅細(xì)胞使得成人血紅蛋白濃度達(dá)到目標(biāo)值70～90g／L(1B)。推薦不使用促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)性貧血的特殊治療(1B)。如果無(wú)出血或無(wú)侵入性操作計(jì)劃，建議不使用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)。推薦不使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克(1B)。嚴(yán)重膿毒癥患者無(wú)明顯出血時(shí)，建議PLT<10×109／L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。如患者有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，建議PLT<20X109幾時(shí)預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)有活動(dòng)性出血、手術(shù)、侵人性操作時(shí)建議維持PLT>50×109（2D）。免疫球蛋白：嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的成人患者，建議不靜脈使用免疫球蛋白(2B)。血糖控制推薦對(duì)ICU的嚴(yán)重膿毒癥患者采取程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10．0mmol／L時(shí)，開(kāi)始使用胰島素定量治療。目標(biāo)血糖上限≤10mmol／L而非≤6mmol／L(1A)。