保留低位骨橋的中耳突變術(shù)技術(shù)

保留低位骨橋的中耳突變術(shù)技術(shù)

現(xiàn)代耳顯微外科對中耳膽脂瘤和中耳乳突炎的治療技術(shù)是在病變完全切除的基礎(chǔ)上進行聽力重建的。其基本手術(shù)技術(shù)之一是維持外耳道后壁的封閉技術(shù)和外耳道后壁的開放技術(shù)。2001年孫建軍等報告了結(jié)合二種技術(shù)的優(yōu)點、在Paparella報道的完橋式乳突鼓室成形術(shù)基礎(chǔ)上的改良技術(shù)。在此基礎(chǔ)上,本文總結(jié)了2000年1月-2005年12月在我院接受IBM手術(shù)的107例(耳)中資料完整的79例(79/107例,隨訪率73.8%)病人,對其改良技術(shù)及與此相關(guān)的外科處理策略結(jié)合遠期結(jié)果進行進一步討論。1材料和方法1.1耳流炎,聽力下降79例,年齡6~65歲,男46例,女33例,均有耳流膿、聽力下降等表現(xiàn),病史2~28年。根據(jù)臨床檢查及CT、X線影象學(xué)確診為慢性化膿性中耳乳突炎(膽脂瘤/骨瘍型)。1.2外耳道成形(1)耳內(nèi)或耳后切口,切除外耳道后壁,開放乳突、鼓竇、上鼓室,保留低位骨橋,磨低面神經(jīng)嵴,部分病例開放面隱窩,徹底清除病灶;(2)鼓室探查及鼓室成形,包括鼓膜成形、聽骨鏈成形、骨部外耳道擴大成形,聽骨鏈重建材料為自體、異體或人工聽骨;(3)根據(jù)鼓室粘膜病理狀況決定同期或分期鼓室成形,分期鼓室成形在Ⅰ期術(shù)中鼓室內(nèi)置入1mm厚硅膠片(上海硅橡膠研究所研制),Ⅱ期取出后行聽骨鏈重建;(4)上鼓室、鼓竇、面隱窩、乳突腔封閉填充,顳肌筋膜修復(fù)鼓膜的同時覆蓋骨橋、填充的上鼓室、鼓竇,回復(fù)外耳道皮瓣,完成乳突外耳道成形;(5)耳甲腔成形。2結(jié)果2.1語言頻率和預(yù)后同期病灶清除聽力重建手術(shù)56例,按計劃行Ⅱ期手術(shù)23例術(shù)后聽力檢測結(jié)果顯示語言頻率氣導(dǎo)術(shù)后平均值較術(shù)前提高(18.2±5.6)dBHL。同期聽力重建手術(shù)10例術(shù)后出現(xiàn)不同問題,分期手術(shù)以Ⅱ期術(shù)后結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),1例出現(xiàn)問題?？傆嫺啥?6.08%(68/79例)。2.2同時，聽力重建56例術(shù)中病變組織均為膽脂瘤和/或肉芽組織,位于乳突腔、鼓竇、上鼓室處,聽骨均有不同程度的侵蝕,以砧骨為主,隨訪發(fā)現(xiàn)問題如表1。2.32外耳道狹窄,帶耳模后治依據(jù)是鼓室粘膜水腫鈣化、肉芽組織增生、部分上皮組織增生。經(jīng)Ⅱ期術(shù)后1例仍存在外耳道狹窄,佩帶耳模后治愈。Ⅱ期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)潛在問題如表2,需要說明的是同一病例可在不同部位同時存在問題,故表2中例數(shù)大于23。3醫(yī)院骨性質(zhì)量的保留Paparella(1983)年首倡該手術(shù),該手術(shù)介于閉合與開放技術(shù)之間,既保留了開放技術(shù)清除病灶的徹底性,又保留了閉合技術(shù)聽骨賴以振動的骨性結(jié)構(gòu)。2001年孫建軍等就以下三點進行了改進:(1)面隱窩切開清除病灶;(2)上鼓室、鼓竇、面隱窩封閉填充;(3)引入分期鼓室成形術(shù)的理念;介紹了一個完整的IBM手術(shù)所應(yīng)包含的外科處理步驟。經(jīng)過幾年的遠期隨訪觀察和總結(jié),本文就改進點及相關(guān)技術(shù)進一步深入探討。3.1清除內(nèi)回回采后隱窩開口經(jīng)典的面隱窩切開是自砧骨托下的狹窄區(qū)域進入后鼓室,因此操作空間狹小,技術(shù)要求難度高,術(shù)后病變易于殘留和復(fù)發(fā)。本組病例IBM所采用的面隱窩切開有兩點改進:(1)去除砧骨托后自此向下切開面隱窩,與經(jīng)典的面隱窩切開相比,隱窩開放更為徹底,不僅與中鼓室、鼓竇相通,且向上鼓室直接開放,術(shù)中便于操作,視野寬敞,清除病變徹底,對于上鼓室前隱窩處病變及聽骨鏈的處理更為方便,徹底避免了經(jīng)典閉合技術(shù)隱窩切開所存在的隱患;(2)本組病例所采用的另外一種面隱窩處理方式是不經(jīng)面隱窩途徑切開,而是在鼓室側(cè)切除鼓索神經(jīng)附著的后上鼓環(huán)處骨壁,即面隱窩鼓室側(cè)的一部分骨壁,不僅清除了此處病灶,同時擴大了中鼓室的上下徑和前后徑,增加了鼓室腔容積,更有利于聽骨鏈的振動。3.2保乳手術(shù)中乳腔的封閉IBM手術(shù)最大的隱患在于上鼓室處內(nèi)陷袋的形成,而用骨粉封閉此處則有效的避免了這一問題(圖1),在分期手術(shù)Ⅱ期術(shù)中發(fā)現(xiàn)此處的骨粉骨化良好,已形成新骨(圖2),且無內(nèi)陷袋形成。另一點應(yīng)考慮的是乳突腔的填充封閉。Sajjadi(1999)認為,在IBM手術(shù)中乳突腔封閉可不予考慮,其觀點是鼓竇封閉后乳突腔與中鼓室分隔,成為獨立腔隙,軟組織會自然長入。我們認為,乳突腔的封閉填充應(yīng)包含另外一項重要目的———同時封閉填充乳突腔,顳肌筋膜在修復(fù)鼓膜的同時覆蓋骨橋、已填充的上鼓室、鼓竇及部分乳突腔,回復(fù)外耳道皮瓣,完成乳突外耳道一體化成形,恢復(fù)耳道生理形態(tài),消除術(shù)后遺留的乳突腔。這是乳突鼓室手術(shù)修復(fù)缺損組織的有效且十分重要的步驟,遠期效果很好,術(shù)后上皮化愈合時間1.5月左右,平均1.8月(圖3、4)。3.3期手術(shù)中骨粉填充的聯(lián)合應(yīng)用本組病例根據(jù)術(shù)中鼓室粘膜狀態(tài)、聽骨鏈情況、鼓室容積的大小行分期手術(shù)以提高聽力(圖2、5)。底板周圍的肉芽只要底板無鈣化且活動,鼓室條件良好也可行同期手術(shù)。本文所用為1mm硅膠片,近期美敦力公司產(chǎn)品MeroGel可一期應(yīng)用植入鼓室內(nèi),為不得已而行的分期手術(shù)提供了一個新的選擇。分期手術(shù)的另外一項重要目的是清除Ⅰ期手術(shù)中不適合處理的病變及發(fā)現(xiàn)殘存病灶。本文Ⅰ期術(shù)后除鼓膜小穿孔及硅膠片脫出考慮與放置硅膠片后異物刺激感染、鼓膜血供較差而致穿孔外,其余病例均在Ⅰ期術(shù)后愈合良好,但在Ⅱ期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題,提示病灶的潛在復(fù)發(fā)可能性,包括(1)后鼓室有孤立膽脂瘤珠;(2)骨橋下、底板環(huán)韌帶周圍有纖維粘連組織形成,這種纖維組織必將增加中耳的聲波傳導(dǎo)阻抗,影響聽力提高;(3)上鼓室、鼓竇處骨化組織不全,成為內(nèi)陷袋形成的潛在隱患——故Ⅰ期手術(shù)中骨粉的封閉填充應(yīng)嚴實、到位,最好混以生物膠以防骨粉松散脫失;(4)骨橋過高,骨部耳道狹窄——予再次修復(fù)成形骨性外耳道。3.4骨性耳道擴大成形的考慮現(xiàn)代耳顯微外科的觀點認為耳道成形是鼓室成形術(shù)的重要組成部分。在本組病例綜合運用了三部分成形技術(shù):(1)耳甲腔成形,擴大外耳道口;(2)乳突填充、耳道皮瓣回復(fù),使外耳道生理形態(tài)恢復(fù)成形;(3)近鼓環(huán)處骨性耳道擴大成形,包括耳道前壁突出骨壁的去除、耳道底壁隆起骨質(zhì)的去除——本文骨性耳道處狹窄2例即考慮與此處骨性耳道隆起后筋膜腫脹、加之換藥不及時引起狹窄有關(guān);此外,低位骨橋及去除骨橋中鼓室側(cè)骨質(zhì)使骨橋低位且向上鼓室側(cè)偏移,以此擴大中鼓室上下徑,增加鼓室容積,使新形成的鼓膜位置良好,也可