通過培訓綜合醫(yī)院結(jié)核病防治醫(yī)生干預效果評價

通過培訓綜合醫(yī)院結(jié)核病防治醫(yī)生干預效果評價

聯(lián)邦國際發(fā)展部（cina）為國家預防感染和健康疾病協(xié)會（iuatsd）提供資金支持，以改善肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)。江西省的FI-DELIS項目是以“通過培訓綜合醫(yī)院的結(jié)核病防治醫(yī)生督導綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人和可疑肺結(jié)核病人的報告、查痰及轉(zhuǎn)診來提高病人發(fā)現(xiàn)”為目的,項目實施1年(2007年7月1日～2008年6月30日),覆蓋全省11個設(shè)區(qū)市及所轄99個縣(市、區(qū)),人口共4368萬。江西省實施項目效果情況分析如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)來源江西省99個縣(市、區(qū))項目縣FIDELIS項目病人發(fā)現(xiàn)月報表,中國結(jié)核病控制工作月報表,中國結(jié)核病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)。1.2方法1.2.1制定實施方案1.2.2培訓項目通過培訓綜合醫(yī)院預防保健科或感染科的工作人員作為結(jié)核病督導醫(yī)生,負責督導醫(yī)院可疑肺結(jié)核病人的報告、查痰和轉(zhuǎn)診工作。1.2.3轉(zhuǎn)診結(jié)防機構(gòu)綜合醫(yī)院對在傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)中報告的所有肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者進行轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu),結(jié)防機構(gòu)對其在一定的時限內(nèi)轉(zhuǎn)診未到位的患者進行追蹤。1.2.4健康促進加強宣傳力度,所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)制作長久性墻體宣傳欄,宣傳國家對結(jié)核病人各項免費政策。1.2.5鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導方式項目實施期間,省級每季度進行督導1次,設(shè)區(qū)市2次,縣(區(qū))每周2次對縣綜合醫(yī)院、每1～2月對所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)督導1次。其內(nèi)容主要為項目方案制定、各級職責的明確、培訓、健康促進、財務管理、痰檢質(zhì)控以及綜合醫(yī)院病人報告和轉(zhuǎn)診工作的管理機制、制度和流程及開展情況、結(jié)防機構(gòu)對病人追蹤和診斷、治療、管理等。1.2.6涂陽病人再給予激勵費用在國家原有政策的基礎(chǔ)上,綜合醫(yī)院每轉(zhuǎn)診1例涂陽病人,再給予激勵費5元。綜合醫(yī)院和結(jié)防機構(gòu)每診斷1例涂陽病人,每張診斷痰片補助痰檢人員勞務費0.5元。1.3干預性措施2006年7月1日～2007年6月30日,為項目未開展階段,稱為“項目前”,2007年7月1日～2008年6月30日,為項目開展階段,稱為“項目后”,采用干預性措施,分析項目實施前后轉(zhuǎn)診追蹤、查痰和新涂陽病人發(fā)現(xiàn)情況。將上報的各類資料導入Excel表格進行分析。根據(jù)資料類型選擇卡方檢驗。2結(jié)果2.1追蹤到位率及追蹤頻率通過加強行政干預,改善肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診政策和就醫(yī)環(huán)境,同時加強結(jié)防機構(gòu)開展網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核病人追蹤工作,使肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到位率由項目前的46.51%增加到項目后的59.35%,兩者之間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=911.28,P﹤0.05);由結(jié)防機構(gòu)追蹤的肺結(jié)核病人的追蹤到位率也由項目前的85.39%增加到項目后的88.32%,兩者之間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=46.03,P﹤0.05),見表1。(轉(zhuǎn)診到位是指患者攜綜合醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診單自動到結(jié)防機構(gòu)就診者。追蹤到位是指結(jié)防機構(gòu)通過各種方式(電話、村鄉(xiāng)縣三級現(xiàn)場追蹤等)促使病人到結(jié)防機構(gòu)就診者。)2.2可疑肺結(jié)核病人查痰率提升加大對綜合醫(yī)院查痰工作的監(jiān)測和檢查,以提高綜合醫(yī)院查痰率。通過干預后評價全省網(wǎng)絡(luò)報告可疑肺結(jié)核病人的查痰率由項目前的91.36增加到項目后91.96%。兩者之間差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=15.74,P﹤0.05)見表2。2.3新發(fā)涂陽病人登記率通過實施項目后共發(fā)現(xiàn)新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人21309例,新發(fā)涂陽病人登記率由項目前的47.73/10萬增加到項目后48.78/10萬,比項目前提高了2.20%。見表3。3綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤工作模式處于明顯改進期,地位和作用確立上,2000年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查(流調(diào))結(jié)果顯示,流調(diào)中確診的肺結(jié)核病人在他們出現(xiàn)癥狀后,有34%及29%選擇了綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))/村衛(wèi)生院(所)作為首診醫(yī)療單位,只有1.3%的病人選擇結(jié)防機構(gòu)為首診醫(yī)療單位,非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診率只有13%。而我省長期以來,宏觀的結(jié)核病控制工作也是更多地依靠結(jié)核病防治專業(yè)機構(gòu),醫(yī)院在其中未能發(fā)揮更重要的作用,現(xiàn)今醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)核病防治機構(gòu)合作(簡稱“醫(yī)防合作”)發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者,已經(jīng)成為我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的重要手段。所以此次我省FIDELIS項目實施的切入點選在加強結(jié)核病防治機構(gòu)與醫(yī)院的合作機制上,擬通過運用傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)平臺,充分發(fā)揮綜合醫(yī)院結(jié)核病防治醫(yī)師的作用,加強“醫(yī)防合作”來推進結(jié)核病控制工作。項目實施1年,通過培訓綜合醫(yī)院的結(jié)核病防治醫(yī)師作為督導員,加強宣傳,強化免費診治政策,改善結(jié)核病人轉(zhuǎn)診政策和就醫(yī)環(huán)境,探索建立有效、可行的轉(zhuǎn)診機制,規(guī)范綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人報告、查痰、轉(zhuǎn)診工作,同時結(jié)核病防治機構(gòu)開展網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核病人追蹤。通過全面實施醫(yī)防合作,強化工作制度和實行激勵措施,提高了縣級結(jié)核病防治人員積極性,建立了醫(yī)療單位結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤工作的有效策略。項目實施后顯示,綜合醫(yī)院肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到位率得到提高,由項目前的46.51%增加到項目后的59.35%,由結(jié)防機構(gòu)追蹤的肺結(jié)核病人的追蹤到位率由項目前的85.39%增加到項目后的88.32%,查痰率由項目前的91.36增加到項目后91.96%,新涂陽肺結(jié)核病人登記率由項目前的47.73/10萬增加到項目后48.78/10萬,比項目前提高了2.20%。提示綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診特別是縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)診是涂陽病人發(fā)現(xiàn)的一個重要途徑,提高了全省新發(fā)涂陽肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)。實施項目,雖然有了一定的成效,但仍然存在差距。比如轉(zhuǎn)診到位率在項目后為59.35%,較項目前只提高了27.61%,仍然偏低;查痰率項目后只有91.96%,改善不明顯。這些差距說明了部分地方衛(wèi)生行政部門未充分發(fā)揮協(xié)調(diào)管理作用,監(jiān)督不到位,部分醫(yī)院內(nèi)部肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診制度不完善,首診醫(yī)生對病人宣傳力度不夠,或?qū)Y(jié)防機構(gòu)認可程度不高。在如何提高肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到位率方面,必須進一步做到醫(yī)院內(nèi)部通過明確責任、內(nèi)部協(xié)調(diào)、加強培訓、科室合作、定期核查,建立規(guī)范化的結(jié)核病登記、報告、及轉(zhuǎn)診工作制度。醫(yī)院采取對醫(yī)生轉(zhuǎn)診結(jié)核病人進行工作激勵和經(jīng)費補助的措施,有力地促進綜合性醫(yī)療機構(gòu)加入到結(jié)核病防治隊伍中來,增強綜合醫(yī)院醫(yī)師的轉(zhuǎn)診意識。在提高肺結(jié)核病人追蹤到位率方面,必須進一步加強網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人追蹤,通過電話追訪、現(xiàn)場追訪及其他方式追訪結(jié)核病人。體現(xiàn)應本著轉(zhuǎn)診為主、追蹤為輔的原則采取措施,促進非結(jié)防機構(gòu)報告的應轉(zhuǎn)診的結(jié)核病人到位至結(jié)防機構(gòu)。在如何提高查痰率方面,對痰檢人員除進行集中培訓外,還必須逐個進行輪訓,建立與非結(jié)防機構(gòu)檢驗室間的質(zhì)量控制,并對痰檢人員每張診斷痰片進行經(jīng)費補助,可大大提高工作的積極性,改善查痰質(zhì)量。綜上所述,FIDELIS項目不僅有助于促進當前江西省結(jié)核病控制規(guī)劃總體目標的實現(xiàn),而且在項目實施過程中所采取的有助于提高病人發(fā)現(xiàn)