內(nèi)審帶教資料(ICU、急診科、骨科)

ICU（4月20日20時50分-23時50分）檢查部門檢查方式首先查看布局及通道、探視間。污物暫存間查看五大類垃圾的標(biāo)識分類、地標(biāo)。查看醫(yī)廢交接登記本：1、格式：“利器”欄未設(shè)計重量填寫處。2、時間：每天交接時間完全一致。訪談護(hù)士長：感染性醫(yī)廢如何處理？多耐的醫(yī)廢是否單獨處理？訪談工人：醫(yī)療垃圾分哪幾類？有哪些要特殊處理？若被利器刺傷，應(yīng)如何現(xiàn)場處理，如何上報？打掃衛(wèi)生的順序？三種拖把分別用于什么區(qū)域？拖把清洗的順序？“84”消毒液如何配？三種抹布用于什么區(qū)域，清洗順序？查看發(fā)現(xiàn)有使用后的器械暫存于污物間，不合要求。訪談護(hù)士長：體外循環(huán)術(shù)后用過的耗材（導(dǎo)管），如何處理？耗材最好重量+個數(shù)。急救車訪談護(hù)士：急救車如何管理？“五定”在我院如何實施的。查看急救藥品效期，查看交接本。建議加避光板。訪談護(hù)士：近效期急救藥品如何管理，近效期藥品調(diào)換與召回的區(qū)別是什么？除顫儀查看是否定位存放，是否處于備用狀態(tài)：標(biāo)識、插電、更換新電池。（現(xiàn)場測試斷電能否工作）訪談護(hù)士：請演示除顫儀如何使用？要點？注意事項？能量設(shè)定？小兒電除顫能量設(shè)定？停電情況下電池能支持連續(xù)電除顫多少次？（10次/20次）除顫儀訪談護(hù)士設(shè)備的一、二、三級保養(yǎng)是什么？各是多久保養(yǎng)一次？一級保養(yǎng)的內(nèi)容是什么？查看保養(yǎng)記錄本與設(shè)備維修登記本，發(fā)現(xiàn)6號除顫儀維修當(dāng)天的一級保養(yǎng)狀態(tài)為“正?！?。二級保養(yǎng)只有蓋章，沒有內(nèi)容，不認(rèn)可。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)訪談醫(yī)師：轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)。上呼吸機(jī)、撤呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。疾病嚴(yán)重程度評分的重點是什么。ICU的床位占全院床位比例。危急值訪談醫(yī)師：危急值接獲后的流程？危急值處理、記錄的流程。有無專科危急值？POCT報出的危急值登記處理流程。多耐訪談醫(yī)師：ICU細(xì)菌耐藥的前十位病種是哪些（至少前五）？若你抽出的胸水培養(yǎng)出MRSA如何處理？醫(yī)師首要開“隔離醫(yī)囑”，若患者家屬要求探視，護(hù)士怎么辦？MRSA是什么？若需要再次進(jìn)行胸穿，如何自我保護(hù)？若手套破了，皮膚未破如何處理？若手套破了，皮膚也破了，如何處理？穿出的胸水（MRSA）除送檢之外，剩下的如何處理？消防訪談醫(yī)師：滅火器有多少個，分別在哪里？消防栓有多少個，分別在哪里？消防通道在哪里？初級火情如何處理？滅火器如何使用？火情無法控制的情況下如何處理？科內(nèi)人員（主任、護(hù)士長）在消防時分別承擔(dān)什么角色？火災(zāi)斷電時上呼吸機(jī)的患者如何處理？多長時間演練一次？藥品訪談護(hù)士：毒麻藥品“五?！笔悄奈鍖?？有哪些藥品？各多少支？ICU的毒麻藥品是三班交接，不能體現(xiàn)使用后的實時數(shù)量。高危藥品的定義、種類、如何管理？聽似、看似藥品管理？大輸液管理？冷鏈藥品貯存溫度是多少度？耗材訪談護(hù)士長：庫房是幾級庫房？管理要求？離地？離墻？離房頂？臺賬？賬物是否相符？多學(xué)科診療訪談主任：什么是多學(xué)科診療？如何啟動，如何執(zhí)行，階段性總結(jié)。VTE如何評分？預(yù)防原則？如何實施？急診科（4月21日7時50分-9時30分）檢查部門檢查方式首先查看分區(qū)、布局及通道。分診檢診詢問分診護(hù)士的年限，急診患者如何正確的分級、分區(qū)？查看登記本：所有病人的分級、標(biāo)識、去向。訪談分診護(hù)士：發(fā)熱病人的概念，登記詳細(xì)地址和電話，轉(zhuǎn)送發(fā)熱門診，互相有記錄，夜間發(fā)熱病人的處置。訪談分診護(hù)士：發(fā)熱患者體溫計的使用規(guī)范，如何消毒，消毒多長時間？如果一只一只浸泡如何保證拿出的體溫計是夠30分鐘的？浸泡液的配置？手衛(wèi)生？洗手的時間。120交接本：建議有交接單，一式兩份，需要注明生命體征、神志，心肺腹部情況。目前我院與120之間無。紅區(qū)急救設(shè)備：處于備用狀態(tài)不能有防塵罩；一、二、三級的維護(hù)保養(yǎng)記錄；急診科無維修登記本；緊急調(diào)配方案(雙向)；人人需知道上呼吸機(jī)及脫呼吸機(jī)的指征；POCT質(zhì)控及危急值--同ICU的。六大病種搶救流程需要全院同質(zhì)化--流程要多學(xué)科共同制定--4.8.4.2要求其他科室與急診科回答一致。每個病人都有臺賬、表單，每半年分析一次。訪談醫(yī)師大批傷員來院怎么處置？分級分區(qū)標(biāo)識，處理的原則，按醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案，每個人熟記自己的角色。會診時限，級別（均要求中級職稱--和我院的制度有矛盾）急會診演練中，神經(jīng)外科、心內(nèi)科、心胸外科均按時到達(dá)，但是神經(jīng)內(nèi)科楊軍超時（18分鐘）。具體問題：急會診后建議行四級手術(shù)，而會診醫(yī)師只有二級手術(shù)權(quán)限，怎么辦？會診中可以書寫治療原則，即使越級手術(shù)也可以書寫，具體實施手術(shù)不能越級--緊急情況下也可以越級手術(shù)（醫(yī)院要有相應(yīng)規(guī)定，如果沒有規(guī)定，不能越級）。院際會診：到下級醫(yī)院會診，對方醫(yī)務(wù)科與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系--我院將派出醫(yī)生的雙證傳真給對方--得到認(rèn)可后派出醫(yī)生會診--會診費用交醫(yī)務(wù)科--發(fā)放。請上級醫(yī)院會診，科主任提出會診申請--報醫(yī)務(wù)科--聯(lián)系上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)部--會診醫(yī)生的雙證傳真--我院醫(yī)務(wù)科認(rèn)可--建立會診專家信息庫--醫(yī)生來院會診。紅區(qū)人員的能力要求：心肺復(fù)蘇，設(shè)備使用，呼吸機(jī)指針，危急值，職業(yè)暴露等。綠色通道：如何啟動綠色通道（建議由主任審核后啟動--目前我院是醫(yī)生直接啟動）急診綠色通道和門診優(yōu)先通道的區(qū)別？急診外科診室查閱外科急診日志：標(biāo)題不對（門診病人登記--要求明確為急診病人登記）；大量患者信息項目不完整；建議留觀病人的病歷做成簡單病歷形式，有醫(yī)生醫(yī)囑及護(hù)士簽字的記錄，并要有授權(quán)委托書。急診病歷：一定不能缺項，并真實。兒科急診輸液大廳1.訪談病人：查閱門診病歷，詢問用藥，病情的知情同意，護(hù)士對用藥的告知情況。2.使用抗生素，指針是否明確，門診病歷中有無記錄胸片、查血等支持。3.呼叫系統(tǒng)，核對制度的落實，隱私保護(hù)。4.分區(qū)：感染區(qū)-非感染區(qū)，霧化的分區(qū)，傳染病的防護(hù)措施--要有隔離的意識。骨科（4月21日9時30分-12時15分）檢查部門檢查方式首先訪談主任科室一般情況、手術(shù)、病種等。分級授權(quán)訪談醫(yī)師手術(shù)權(quán)限。每個人需要知道自己的手術(shù)權(quán)限，自己能夠開展的手術(shù)名稱。訪談醫(yī)師越權(quán)手術(shù)怎么辦？我院不能越權(quán)申請手術(shù)，但是可以啟動急診手術(shù)。訪談醫(yī)師輸血相關(guān)制度流程：分級管理，評估評價，輸血前檢查，知情同意（簽字到分鐘）。訪談護(hù)士：輸血過程的監(jiān)管：從血標(biāo)本的抽取--轉(zhuǎn)送--輸血科--發(fā)血--使用前--每一次的核對。血袋的回收：是立刻回收？還是暫存？如果暫存，要有血袋冰箱；如果回答立刻回收，要求同質(zhì)化，限制在一小時內(nèi)。若病人死亡，血未輸完，怎么辦—不能返回輸血科給別的病人用，應(yīng)回到輸血科，按醫(yī)療廢液處理。訪談護(hù)士常見輸血并發(fā)癥？最主要并發(fā)癥？SHOT(不良反應(yīng)+輸注無效+傳染病)，怎么辨別、處理？傳染病的相關(guān)知識：傳染病防治法頒布時間，傳染病分類，上報流程等。高風(fēng)險操作的授權(quán)，具體到每個人，需要熟記。每個人熟記動態(tài)授權(quán)的程序；降低授權(quán)的情況；有沒有降低的情況發(fā)生，如果有，需要有紅頭文件證實。新的授權(quán)，（在上級醫(yī)生指導(dǎo)下主刀完成上一級的手術(shù)臺數(shù)+理論考試+醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等）-科內(nèi)開會討論-報醫(yī)務(wù)科-授權(quán)委員會授權(quán)。新業(yè)務(wù)新技術(shù)：定義需要熟記；分類（國際領(lǐng)先-國內(nèi)領(lǐng)先-省內(nèi)領(lǐng)先）分級4級；申報流程熟記。手術(shù)手術(shù)部位的標(biāo)識要統(tǒng)一。手術(shù)安全核查，重點訪談醫(yī)生主導(dǎo)的是哪一步，主要的內(nèi)容是什么？----要求全部醫(yī)生均知曉。先談話簽字還是先下手術(shù)醫(yī)囑？麻醉前簽字不能在手術(shù)轉(zhuǎn)換間；麻醉術(shù)后訪視不能在復(fù)蘇室填寫。手術(shù)中所備血已經(jīng)用完，仍然需要再輸血，怎么辦？--由手術(shù)醫(yī)生還是麻醉醫(yī)生申請？由麻醉科主任還是手術(shù)科室主任審核？我院有緊急輸血的制度和流程，需要大家熟記。手術(shù)輸血要手術(shù)記錄--麻醉記錄--護(hù)理記錄--術(shù)后記錄中完全一致，輸血量和發(fā)血量要求完全一致（4.19.3.5C4要求）。一般在現(xiàn)場評審的第3天，護(hù)理組會在早上7點開始檢查病人的交接-轉(zhuǎn)換間-手術(shù)室-麻醉前核查。建議增加一個“病人交接單”，并保存在病歷中。手術(shù)中去除的鋼板怎么處理？重量+數(shù)量。抗菌藥物一類切口哪些情況不能使用抗生素？每個醫(yī)生需要熟記常見的手術(shù)名稱對應(yīng)的手術(shù)切口分類，是否使用抗生素，一類切口的抗生素使用指標(biāo)（全院的和本科室的）。預(yù)防使用抗生素的問題：一類切口使用的時機(jī)、時長、品種。記入病程。治療使用抗生素的問題：使用的時機(jī)、時長、品種、聯(lián)合使用、更換抗菌藥物的指針。記入病程。越級使用抗生素的規(guī)定。麻醉復(fù)蘇室-ICU每個外科醫(yī)生需要熟記病人進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室的標(biāo)準(zhǔn)。每個醫(yī)生需要熟記病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU的標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)合傷的病人轉(zhuǎn)入ICU后怎么由誰管理、查房、記錄？醫(yī)院的規(guī)定，要求回答同質(zhì)化。訪談麻醉科醫(yī)生對麻醉復(fù)蘇單元的了解，流程。越級帶組醫(yī)師的越級。手術(shù)越級?？咕幬镌郊?。輸血越級。毒麻精神藥品越級。特殊藥品腸外營養(yǎng)、激素、血液制品、腫瘤藥物使用及管理規(guī)定。耗材術(shù)中耗材（內(nèi)植物）污染怎么辦？不能再使用-怎么變更為醫(yī)療廢物--報不良事件--要求現(xiàn)場操作上報不良事件，特別是主任一定要會操作。術(shù)中發(fā)現(xiàn)耗材的包裝破損怎么辦？手術(shù)風(fēng)險評估訪談醫(yī)師風(fēng)險評估的內(nèi)容有哪些？（手術(shù)切口+麻醉分級+手術(shù)時間）訪談評分的意義和管理要求，大部分不知曉，建議做在手術(shù)風(fēng)險評估表中，按評分處理。評估時間應(yīng)該在術(shù)前討論和談話之前--我院的麻醉ASA評分往往滯后--要求在現(xiàn)場評審時一定要做到--不能在手術(shù)室才填寫手術(shù)風(fēng)險評估表。流程：麻醉術(shù)前訪視—手術(shù)風(fēng)險評估—術(shù)前討論—術(shù)前談話—手術(shù)醫(yī)囑知情同意耗材：必須有知情同意書+登記表（粘貼條形碼）手術(shù)知情同意：A,按4.6.3.1充分說明，內(nèi)容就是4.6.2.1的術(shù)前討論內(nèi)容（術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前診斷，手術(shù)方式，手術(shù)風(fēng)險與利弊，是否分次手術(shù)）。B,患者主動參與-----要求必須有替代方案----要有治療方案選擇同意書。質(zhì)量改進(jìn)建議醫(yī)院有一個部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，統(tǒng)一歸口管理，然后下發(fā)給臨床科室，保證數(shù)據(jù)的統(tǒng)一和真實--我院目前沒有。PDCA：題目為動詞（提高/降低）+指標(biāo)；選題應(yīng)該為有提高空間（橫向/縱向比較）。每個PDCA循環(huán)需要至少6個月時間，不是每月做。效果不佳時，往往是未找到主要原因及主要改進(jìn)措施，或者CHECK的方法不一致。臨床路徑和單病種每個醫(yī)生熟記科內(nèi)的臨床路徑和單病種的名稱。臺賬—月度統(tǒng)計出質(zhì)控指標(biāo)—針對指標(biāo)進(jìn)行分析整改—成效顯著做PDCA案例。運行病歷醫(yī)囑：