神經(jīng)病學(xué)課件：多發(fā)性硬化

多發(fā)性硬化

MultipleSclerosis112/20/2023DefinitionDisruptionofnormalmyelinsheathincentralnervoussystemReason-unknowMostlyseeninyoungadults12/20/20232少突膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)纖維關(guān)系模式圖12/20/20233少突膠質(zhì)細(xì)胞與神經(jīng)元12/20/20234脫髓鞘圖示12/20/20235Twobasicproperties1、Repeatedonset:diseasecourseoftenfluctuatedwithrelapseandremitting,afewprogressslowlyorrapidlywithoutfluctuation.2、Multiplelesions:mainlyinwhitematter(thebrainorthespinalcord),rarelyseeninperipheralnervoussystem.12/20/20236Whatis“sclerosis”1、Macroscopic:

toughgrayglialplaguesinthewhitematter,sometimespinkandsoftappearanceinacutestageofonset,orcannotberecognizedbynakedeyes.2、Microscopic:Obviousproliferationofastrocytesanddefeciencyofoligodendrocytes,demyelination,buttheaxonkeepsrelativelyintact.12/20/2023712/20/20238MS的硬化斑塊12/20/20239脫髓鞘的鏡下觀12/20/202310血管周圍脫髓鞘12/20/202311PathogenesisUnclear:流行的觀點(diǎn)是：

個(gè)體因先天遺傳因素而具有對(duì)MS的易感性，并在后天環(huán)境中的某些外因如病毒感染等情況下，促發(fā)了對(duì)髓鞘成分的異常的自身免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)制均參與其中。12/20/202312Pathogenesis一、Enviromentalfactors：1、好發(fā)于高緯度地區(qū)，隨緯度的增加而增高。2、15歲以前的居住地環(huán)境對(duì)發(fā)病率的影響大，15歲以后則似乎遺傳因素更重要些。12/20/202313Pathogenesis二、Viralinfections:可能是一種緩慢的、隱匿的、溫和的病毒感染。1、麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎、水痘、帶狀皰疹、單純皰疹、流感等，無(wú)特異性。2、人類逆轉(zhuǎn)錄病毒、朊病毒，有可能。12/20/202314Pathogenesis

較統(tǒng)一的意見(jiàn)是：

Viralinfectiontriggersautoimmuneresponsetothemyelin，probablythrouthmolecularmimicryanddisregulationoftheimmunesystem.12/20/202315Pathogenesis三、Immunology:

Selfresponseimmunologicaldisease,mainlycellularimmunitypartiallyhumoralimmunity.

Autoantigens：髓鞘堿性蛋白（MBP）、蛋白脂蛋白（PLP）、髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（MOG）。12/20/202316Pathogenesis四、Genetics:1、HLA是目前唯一公認(rèn)的與MS易感性相關(guān)的基因。2、TCR基因、Ig基因、MBP基因、線粒體DNA及一些細(xì)胞因子的編碼基因，尚無(wú)明確的結(jié)論。12/20/20231712/20/202318ClinicalmanifestationsKeypoints:1、病灶多發(fā)(multiplelesions)2、時(shí)間多發(fā)(repeatedattacks)3、可急可緩(acuteorchronic)4、多種多樣(diversefeatures)12/20/202319Clinicalmanifestations1、Commonsymptoms:weakness(無(wú)力）Paraesthesia（感覺(jué)異常）Hypopsia(視力減退）Diplopia(復(fù)視）12/20/202320Clinicalmanifestations2、Initialsymptoms:Sensorydisorderofspinalcord(脊髓性感覺(jué)障礙)Hypopsia(視力下降）Weaknessofthelimbs(肢體無(wú)力)Diplopia(復(fù)視)Ataxia(共濟(jì)失調(diào))12/20/202321ClinicalmanifestationsClinicalsubtypes:

1、緩解復(fù)發(fā)型（Relapsing-remittingMS，RRMS）：最多見(jiàn)。

2、原發(fā)進(jìn)展型（Primary-progressiveMS，PPMS）：持續(xù)惡化無(wú)緩解，高齡多，脊髓型多。

3、繼發(fā)進(jìn)展型（Secondary-progressiveMS，SPMS）：先緩解復(fù)發(fā)，后轉(zhuǎn)為進(jìn)展。

4、進(jìn)展性發(fā)作型（Progressive-relapsingMS，PRMS）：不斷進(jìn)展，不斷發(fā)作。12/20/202322Clinicalmanifestations5、良性MS（BenignMS）

：發(fā)病15年后仍保持了全部的神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能。6、惡性MS（MalignantMS）

：短期內(nèi)病情迅速惡化，嚴(yán)重的功能障礙或造成病人的死亡。

12/20/202323DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Lackofspecificity

依靠特征性地緩解-復(fù)發(fā)的多發(fā)的癥狀，詳細(xì)的病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、實(shí)驗(yàn)室檢查，神經(jīng)影像，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位的多發(fā)病灶進(jìn)行確認(rèn)。12/20/202324DiagnosticCriteria

最常用的Poser標(biāo)準(zhǔn)（1983年）包括確診MS（DMS）和可能MS（PMS）兩大組，每組又分為臨床和實(shí)驗(yàn)室支持兩個(gè)亞組12/20/202325DiagnosticCriteriaDMS—CDMS(臨床確診MS)LSDMS(實(shí)驗(yàn)室支持的確診MS)PMS—CPMS（臨床可能MS）

LSPMS(實(shí)驗(yàn)室支持可能的MS)12/20/202326DiagnosticCriteria

腦脊液電泳IgG寡克隆區(qū)帶和24小時(shí)鞘內(nèi)IgG合成率升高為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；誘發(fā)電位、CT、MRI的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)為亞臨床證據(jù)。12/20/202327臨床確診MS的標(biāo)準(zhǔn)

（4個(gè)證據(jù)）

1、2次發(fā)作及2個(gè)分離性病灶的臨床證據(jù)。

2、2次發(fā)作及1個(gè)病灶的臨床證據(jù)和另1個(gè)分離性病灶的亞臨床證據(jù)。12/20/202328實(shí)驗(yàn)室支持的確診MS的標(biāo)準(zhǔn)

（4個(gè)證據(jù)）1、2次發(fā)作，1個(gè)病灶的臨床或亞臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG；2、1次發(fā)作，2個(gè)分離性病灶的臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG；3、1次發(fā)作，1個(gè)病灶的臨床證據(jù)和1個(gè)分離性病灶的亞臨床證據(jù)+腦脊液OB/IgG。12/20/202329

臨床可能MS的標(biāo)準(zhǔn)

（3個(gè)證據(jù)）1、2次發(fā)作及1個(gè)病灶的臨床證據(jù)；2、1次發(fā)作及2個(gè)分離性病灶的臨床證據(jù)；3、1次發(fā)作及1個(gè)病灶的臨床證據(jù)和

1個(gè)分離性病灶的亞臨床證據(jù)。12/20/202330實(shí)驗(yàn)室支持可能MS的標(biāo)準(zhǔn)

（3個(gè)證據(jù)）

2次發(fā)作及腦脊液OB/IgG。12/20/202331多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Poser1983,1984)_______________________________________________臨床發(fā)作臨床亞臨床腦脊液

類別次數(shù)證據(jù)證據(jù)OB/IG臨床確定

1 2 2 實(shí)驗(yàn)室確定

1. 2 1或1 或+ 2.12 + 3 111+ 臨床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 實(shí)驗(yàn)室可能

1. 2 +2.11

+12/20/202332Auxiliaryexaminations1、磁共振（Magneticresonanceimaging,MRI）2、腦脊液（Cerebralspinalfluid,CSF）3、誘發(fā)電位（Evokedpotential,EP）12/20/202333Auxiliaryexaminations

MRI是用于MS診斷的最有價(jià)值的手段，可以顯示出90%的白質(zhì)中的多發(fā)病灶，較CT更加靈敏，對(duì)小腦、腦干、脊髓的病灶更具明顯的優(yōu)越性。12/20/202334MRI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

病灶在1個(gè)以上，直徑大于3mm，主要位于白質(zhì)，即可定為陽(yáng)性MS病灶。12/20/202335MS的磁共振表現(xiàn)12/20/202336誘發(fā)電位（EP）

VEP和SEP對(duì)MS的陽(yáng)性率較高，BAEP雖然陽(yáng)性率較低，但如發(fā)現(xiàn)異常則有利于MS的診斷和預(yù)測(cè)，三種EP不能互相代替。12/20/202337腦脊液（CSF）

約70%的病例的腦脊液IgG增高，約90%的病人的腦脊液中可見(jiàn)IgG寡克隆區(qū)帶(oligoclonalbands,OB)，而血清中無(wú)，或濃度低于腦脊液中，提示這些IgG是在鞘內(nèi)合成(intrathecalsynthesis)的。12/20/20233812/20/20233912/20/202340ClinicalCase

Male,40,married,architectualworker,complainofnumbnessintheleftfaceandrightlowerlimbwithrapidvisualdeteriorationfor3days.

12/20/202341ClinicalCaseLightsensationofthelefteye,abductioninsufficiency,andendoductionappearedwhentheeyesmovetotemporalside,accompaniedbydoublevisionandnystagmus,ataxiaofthetrunk,deviationoftongueextentiontotherightside,hemidysesthesiaoftheleftside.absentoftherightabdominalreflex.12/20/202342ClinicalCase

MRI：multiplelesionswithlowsignalorequisignalintheposteriorhornoflateralventricle,thecoronalradiation,leftvisualnerve,ponsandmedulla.HighsignalinT2weightedimage,obviouslyenhanced.VEPabnormalbinoculus.12/20/202343ClinicalCaseDiagnosis：Multiplesclerosis（PMS）12/20/202344核間性眼肌麻痹Internuclearophthalmoplegia12/20/20234512/20/20234612/20/20234712/20/20234812/20/20234912/20/202350Differentialdiagnosis1、急性播散性腦脊髓炎（Acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）常發(fā)生于感染或疫苗接種之后，多數(shù)發(fā)生于兒童，起病較急，兇險(xiǎn)，病程短，多無(wú)緩解復(fù)發(fā)。約有25%后來(lái)發(fā)展成為MS。明確區(qū)分這兩種病是很困難的，兩者病灶的病理改變也是很難區(qū)分的。12/20/202351急性播散性腦脊髓炎12/20/202352急性播散性腦脊髓炎12/20/202353急性播散性腦脊髓炎（血管袖套）12/20/202354急性播散性腦脊髓炎（胸髓病灶）12/20/202355Differentialdiagnosis2、橫貫性脊髓炎(Transversemyelitis)

不易與早期脊髓型MS相鑒別。多有病毒感染史，急性起病，伴發(fā)熱，雙下肢感覺(jué)異常，痙攣性癱瘓，尿潴留或失禁，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，后遺癥較重。12/20/202356急性脊髓炎（MS相關(guān)）12/20/202357Differentialdiagnosis3、球后視神經(jīng)炎（Retrobulbarneuritis)

MS若僅有視神經(jīng)癥狀，鑒別則有難度。多累及單眼，常伴中心暗點(diǎn)及周邊視野缺損，無(wú)緩解復(fù)發(fā)。MS常先后累及雙眼，少有中心暗點(diǎn)，可有明顯的緩解復(fù)發(fā)。12/20/202358Differentialdiagnosis4、Neuromyelitisoptica（視神經(jīng)脊髓炎，Devic's?。?2/20/202359SirThomasCliffordAllbutt(20July1836–22February1925)Differentialdiagnosis

atleasttwodifferentcauses：

1、autoantibodiesagainstAQP4（水通道蛋白）.AQP4+NMO；autoimmuneastrocytopathy,orautoimmuneastrocyticchannelopathy；attackstheastrocytesoftheopticnervesandspinalcord2、ThecauseoftheAQP4-variantsisunknown12/20/202360DifferentialdiagnosisDiagnosis：2+2Absolutecriteria:Opticneuritis(視神經(jīng)炎）Acutemyelitis（急性脊髓炎）Supportivecriteria:BrainMRInotmeetingcriteriaforMSSpinalcordMRI:contiguousT2-weightedsignalabnormalityextending>3vertebralsegmentsNMO-IgGseropositivestatus12/20/202361Differentialdiagnosis5、遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)(Hereditaryspinalcerebellarataxia,HSCA)

少年起病，弓形足，脊柱畸形，深感覺(jué)障礙；如只有小腦及錐體束的體征，診斷較困難。需依靠病程有無(wú)緩解復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，腦脊液有無(wú)IgG的異常改變，CT或MRI有無(wú)小腦、腦干、脊髓的萎縮等進(jìn)行鑒別。12/20/202362遺傳性共濟(jì)失調(diào)（小腦萎縮）12/20/202363Differentialdiagnosis6、亞急性聯(lián)合變性(Subacutecombineddegeneration)

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的檢測(cè)以排除亞急性聯(lián)合變性。12/20/202364亞急性聯(lián)合變性12/20/202365Differentialdiagnosis7、萊姆?。↙ymedisease）

包柔氏螺旋體中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，可見(jiàn)到痙攣性的截癱、小腦體征及顱神經(jīng)麻痹，相似的MRI和腦脊液的異常結(jié)果。診斷:急性發(fā)作史，腦脊液和血清中包柔氏螺旋體抗體的滴度的增高。12/20/202366萊姆病12/20/202367萊姆病12/20/202368Differentialdiagnosis8、

其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(otherinfectionsincentralnervoussystem)

HIV、HTLV-1及梅毒、弓形體的血清學(xué)和腦脊液檢查。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。≒ML，乳多空病毒）在一些免疫功能低下的患者也應(yīng)考慮到。12/20/202369腦弓形體病12/20/202370腦弓形體病12/20/202371Differentialdiagnosis9、

自身免疫性疾病(autoimmunedisease)

SLE、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎、類肉瘤病等，MRI的改變也類似MS。多有非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。特異性的血清學(xué)檢測(cè)，如SLE的抗DNA抗體，或適當(dāng)部位的活檢，如結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎，都有助于診斷。12/20/202372結(jié)節(jié)性多發(fā)性動(dòng)脈炎

(nodoseperiarteritis)12/20/202373Differentialdiagnosis10、腫瘤(tumour)

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性的腫瘤也可見(jiàn)多發(fā)性病灶，伴有小腦體征的類癌綜合征也可能引起診斷上的困難，尤其是在老年患者，血清中的Purkinje細(xì)胞的抗體檢測(cè)有助于明確診斷。12/20/202374顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤(metastatictumor)12/20/202375腦內(nèi)多發(fā)性肉瘤(sarcoma)12/20/202376Differe