心臟視觸叩診

心臟檢查

-視觸叩診1編輯ppt概述

運用視、觸、叩、聽等檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質、部位及程度，在臨床上具有重要的意義。盡管現代心血管檢查方法的進展日新月異，但心臟的視、觸、叩、聽仍為根本方法每個醫(yī)學生必須熟練掌握。2編輯ppt檢查的本卷須知①一般采取仰臥位或坐位；②環(huán)境應安靜，光線最好是來源于左側；③受檢者應充分坦露胸部；④檢查者應全神貫注，按標準的檢查手法，一絲不茍地仔細檢查，以便全面分析。3編輯ppt心臟視診

lnspectionoftheheart心前區(qū)隆起與凹陷心尖搏動心前區(qū)異常搏動4編輯ppt5編輯ppt心臟視診

lnspectionoftheheart心臟視診要點：檢查者站在病人右側，兩眼與病人胸廓同高，兩眼視線應與心前區(qū)呈切線方向，以便觀察心尖搏動、心前區(qū)異常搏動和隆起。6編輯ppt(一)心前區(qū)隆起與凹陷：正常人心前區(qū)與右側相應部位對稱，無異常隆起及凹陷。①兒童時期患器質性心臟病,如先天性心臟病,或風濕性心臟瓣膜病,或心肌炎后心肌病伴有心臟增大，尤其是右室增大時，使正在發(fā)育中的左側前胸壁受壓而向外隆起；②大量心包積液時，心前區(qū)胸壁受擠壓而向外膨隆，外觀顯得飽滿；③雞胸和漏斗胸畸形伴心前區(qū)隆起，提示可能合并先天性心臟病等。7編輯ppt(二)心尖搏動心尖搏動的定義：心尖主要由左室構成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應部位，使局部助間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。8編輯ppt正常心尖搏動：正常心尖搏動的位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.5-1.0cm處，范圍以直徑計算為2.0-2.5cm。(一般明顯可見,肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見)9編輯ppt心尖搏動改變:主要是心尖搏動位置、強弱及范圍的改變

(1)心尖搏動位置的改變:生理條件下，心尖搏動的位置可因體位改變和體型不同有所變化。仰臥時，心尖搏動略上移；左側臥位，心尖搏動可左移2-3cm；右側臥位可向右移1.0-2.5cm；小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位，心尖搏動向上外移，可達第4助間；瘦長型，心臟呈懸垂位，心尖搏動向下移，可達第6肋間。10編輯ppt(2)病理條件下，心尖搏動位置可由以下原因發(fā)生改變：

1)心臟疾病：左室增大,心尖搏動向左下移位;右室增大,心尖搏動向左移位,甚至可稍向上，但不向下移位;左右室皆增大,心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大;右位心,心尖搏動在胸骨右緣第5肋間．即正常心尖搏動的鏡相位置。11編輯ppt2)胸部疾病：

①一側胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側，心尖搏動隨之稍向健側移位；一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位，心尖搏動亦隨之稍向患側移動。②胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動亦相應移位。3)腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內壓增高，膈位置升高，心臟移位，從而使心尖搏動位置上移。12編輯ppt(2)心尖搏動強度及范圍的變化：

1)生理條件下的變化：胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時，心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖搏動強，范圍也較大。此外，在劇烈運動或情緒沖動時，由于心搏有力,心尖搏動也可增強。

2)病理條件下的變化：心尖搏動增強：見于左室肥大、甲狀腺功能亢進、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強，范圍也較大。心尖搏動減弱：心肌病變(急性心肌堵塞、擴張型心肌病等)心尖搏動減弱；心包積液,心尖搏動減弱或消失;左側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時，心尖搏動減弱或消失。13編輯ppt抬舉性心尖搏動：當左室肥大時、用手指觸診，被強有力的心尖搏動抬起，這種較大范圍增強的外向運動，稱為抬舉性搏動。負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷者，稱為負性心尖搏動(inwardimpulse)，見于粘連性心包炎，由于心包與周圍組織廣泛粘連所致，此現象又稱Broadbent征。右心室明顯肥大時，由于心臟順鐘向轉位．左室向后移位，亦可出現負性心尖搏動。14編輯ppt(三)心前區(qū)異常搏動

1.胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓或肺動脈擴張，有時也可見于正常青年人。

2.胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。

3.胸骨左緣第3—4肋間搏動：見于右心室肥大。

4.劍突下搏動：可為右心室的搏動,亦可見于腹主動脈搏動(腹主動脈瘤)。15編輯ppt心臟觸診

Palpationoftheheartexamination心臟觸診應與視診密切聯系，互相印證。檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(小魚際)或示指、中指并攏以指腹觸診。16編輯ppt

(一)心尖搏動及心前區(qū)搏動

用觸診法確定心尖搏動的位置、強弱和范圍，較視診更準確，尤其在視診時看不清心尖搏動的情況下，必須進行觸診方能確定。由于心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期。故可以此來幫助確定震顫、心音和雜音的時期。除心尖搏動外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動。17編輯ppt18編輯ppt(二)震顫的定義震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，此振動與貓在安逸時產生的呼吸震顫相似。故又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。其產生機制與雜音相同，系由于血流經狹窄的瓣膜口或循異常方向流動產生渦流，使瓣膜、心腔壁或血管壁產生振動傳至胸壁所致。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。狹窄越重，震顫越強，但過度狹窄那么無震顫。19編輯ppt震顫的臨床意義震顫具有重要的臨床意義，如觸及震顫那么可肯定心臟有器質性病，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時(如二尖瓣狹窄〕。瓣膜關閉不全時，震顫較少見。發(fā)現震顫時，應注意其部位及出現時間。不同類型的病變，震顫出現的時期亦不同。按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續(xù)性震顫三種。20編輯ppt按震顫部位和時期而不同震顫的臨床意義21編輯ppt震顫與雜音震顫與雜音既一致又有不同。由于震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。且在一定條件下，雜音越響．震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫。這是因為人體對聲波振動頻率感知方式不同所致。觸覺對低頻振動較敏感，聽覺對高頻振動較敏感。如聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，那么既可觸及震顫，又可聽到雜音；如聲波振動頻率超過可觸知的上限，那么可聞雜音而觸不到震顫。22編輯ppt23編輯ppt(三)心包摩擦感

〔pericardiumfrictionrub)這是一種與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動感。產生機制是心包膜發(fā)生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其外表粗糙，心臟搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。24編輯ppt觸診特點：觸診部位在心前區(qū)，以胸骨左緣第4肋間明顯;收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及;坐位前傾或呼氣末明顯;如心包滲液增多，那么摩擦感消失。25編輯ppt26編輯ppt心臟叩診

Percussionoftheheart心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診呈絕對濁音(實音)。心左右緣被肺遮蓋的局部叩診呈相對濁音；不被肺遮蓋的局部，叩診仍呈絕對濁音。相對濁音界：叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因為相對濁音界反映心臟的實際大小，具有重要的臨床意義。27編輯ppt叩診方法：先左后右、自下而上、由外向內左界叩診的具體方法是從心尖搏動最強點外2—3cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨中線稍外)，由外向內，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間。右界叩診時先叩出肝上界，于其上一肋間(通常為第4助間)由外向內叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第2肋間，分別作標記。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。28編輯ppt

正常人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達第5肋間。

右界除第4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各助間幾乎與胸骨右緣一致。正常心濁音界29編輯ppt正常心濁音界

30編輯ppt叩診正常心臟濁音界31編輯ppt32編輯ppt心濁音界各部的組成

第2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當于主動脈、肺動脈段；主動脈與左室交接處向內凹陷，稱為心腰。下界由右室及左室心尖部組成。33編輯ppt異常心臟叩診34編輯ppt心濁音界改變及其臨床意義1.心臟本身因素：(1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于主動脈辨關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱“主動脈型〞心。35編輯ppt心界改變--靴型心36編輯ppt(2)右心室增大：輕度增大，只使心絕對濁音界增大，心左界叩診不增大，顯著增大時相對濁音界向左右擴大，團心臟長軸發(fā)生順鐘向轉位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴大。常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄等。37編輯ppt(3)雙心室增大：心濁音界向兩側擴大，且左界向下擴大，稱普大型心。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。38編輯ppt(4)左心房及肺動脈擴大胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形，因常見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型〞心。39編輯ppt心界改變--梨型心40編輯ppt(5)心包積液：心界向兩側擴大，極似雙側心室擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥位時心底部濁音區(qū)增寬，這種