臨床路徑持續(xù)改進(jìn)QCC品管圈PDCA案例4例

提高臨床路徑

入徑例數(shù)和入徑率背景資料-什么是臨床路徑？臨床路徑：將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，制定最適當(dāng)?shù)?、有順序的和有時間性的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。通過規(guī)范診治，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。1.進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑管理覆蓋面三級綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理，不少于15個專業(yè)60個病種。至少包括心血管介入、神經(jīng)血管介入、骨關(guān)節(jié)植入治療和腫瘤性疾病等病種。對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，入組率≥50%，入組后完成率≥70%。到2015年末，力爭實施臨床路徑管理病例數(shù)達(dá)到本院出院病例數(shù)的50%。背景資料-上級衛(wèi)生行政部門對該工作有什么要求？衛(wèi)生部《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]65號02.提高入組率和完成率，動態(tài)監(jiān)測變異3.細(xì)化完善各病種臨床路徑（本地化）各醫(yī)院要在我部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化各病種臨床路徑，優(yōu)化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標(biāo)準(zhǔn)。4.建立完善綜合績效考核機(jī)制各醫(yī)院要逐步建立以醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)效率、費用控制和患者滿意度等為主要內(nèi)容的綜合績效評估機(jī)制。各醫(yī)院要加強(qiáng)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)工作，探索臨床路徑管理與醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)相銜接。同時，加強(qiáng)臨床路徑管理數(shù)據(jù)收集、分析工作。背景資料-上級衛(wèi)生行政部門對該工作有什么要求？衛(wèi)生部《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2012]65號5.穩(wěn)步推進(jìn)管理信息化建設(shè)6.控制費用，與付費制度改革銜接在實施臨床路徑基礎(chǔ)上，科學(xué)測算單病種診療費用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)效率，并為開展單病種付費、按疾病診斷相關(guān)組付費（DRGs）等付費方式改革奠定基礎(chǔ)。年份入徑專業(yè)數(shù)入徑病種數(shù)入徑病例數(shù)同病種出院人次入徑率2011年24361083502221.57%2012年24361655725422.81%2013年30572080903223.03%2014年30572393970824.65%國家標(biāo)準(zhǔn)1560入徑率=（入徑病例數(shù)/同病種出院人次）*100%背景資料-我院現(xiàn)狀50%計劃階段（Plan）-選定主題提高全院臨床路徑入徑例數(shù)和入徑率計劃階段（Plan）-擬定計劃（甘特圖）活動按計劃進(jìn)行DPCA計劃階段（Plan）-要因分析文獻(xiàn)查閱頭腦風(fēng)暴計劃階段（Plan）-要因分析計劃階段（Plan）-擬定對策要因?qū)Σ?.三甲醫(yī)院收治病例復(fù)雜，病種選擇不合理。1.信息科病案統(tǒng)計室負(fù)責(zé)導(dǎo)出近2年各?？剖罩尾》N數(shù)和病例數(shù)；

2.臨床科室根據(jù)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)選擇常見病、多發(fā)病進(jìn)入臨床路徑管理。2.醫(yī)護(hù)人員流動性大，

對臨床路徑認(rèn)識不足、

流程不熟悉。1.對全院質(zhì)評醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑培訓(xùn)，以點帶面；

2.制作規(guī)范化操作流程ppt，供科室培訓(xùn)使用；

3.內(nèi)部網(wǎng)新建臨床路徑學(xué)習(xí)資料專欄，定期更新，供各科下載使用。3.科室監(jiān)管不到位1.修訂臨床路徑工作方案，明確科室管理小組工作職責(zé)；

2.個案管理員負(fù)責(zé)科室的具體管理工作，定期向主任匯報；

3.科室每季度召開臨床路徑質(zhì)控會議；4.病例導(dǎo)出不全或錯誤，

統(tǒng)計“入徑例數(shù)”不正確。1.與病案室合作，確認(rèn)入徑病種的ICD編碼；

2.規(guī)范首頁的填寫（是否臨床路徑病例），確保數(shù)據(jù)來源準(zhǔn)確；

3.利用病案系統(tǒng)導(dǎo)出入徑病例，減輕臨床工作量，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。5.主管科室質(zhì)控欠佳，

獎懲力度不足。1.制定臨床路徑的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)；

2.每月抽查入徑病例的表單完成情況，并通過內(nèi)部網(wǎng)反饋；

3.每季度檢查科室質(zhì)控會議記錄、個案入組及變異記錄等資料；

4.加大懲罰力度：臨床路徑質(zhì)控納入全院質(zhì)控，占2分；

5.加大獎勵力度：入徑1例獎勵由原來30元增加至50元。

6.在OA系統(tǒng)中設(shè)置“臨床路徑獎勵申報表”，在線審批，減輕臨床工作量。6.信息化程度低1.完善電子病歷中“臨床路徑”模塊。明確科室管理職責(zé)提高入徑率1標(biāo)題標(biāo)題執(zhí)行階段（Do）-五大措施開展全院培訓(xùn)2調(diào)整病種細(xì)化路徑3全程追蹤入徑病例4開展全程質(zhì)控5執(zhí)行階段（Do）1-明確科室管理職責(zé)2015年3月，修訂管理制度執(zhí)行階段（Do）1-明確科室管理職責(zé)（責(zé)任到人）執(zhí)行階段（Do）2-開展全院培訓(xùn)（個案管理員）全科學(xué)習(xí)必備資料執(zhí)行階段（Do）2-開展全院培訓(xùn)（全院學(xué)習(xí)資料）執(zhí)行階段（Do）3-調(diào)整病種（變更、增加）導(dǎo)出各科病種排名→選擇常見病多發(fā)病納入臨床路徑管理每個專科2個病種為下一步從“病案首頁”正確、完整導(dǎo)出“入徑例數(shù)”做準(zhǔn)備！執(zhí)行階段（Do）3-調(diào)整病種（確定準(zhǔn)確的ICD碼）執(zhí)行階段（Do）3-路徑本地化針對本院情況，修改重點醫(yī)囑，具體到檢查、治療、用藥！做好標(biāo)識：對于診斷符合入徑要求的病歷，建議在《入院登記表》上備注“入臨床路徑”。執(zhí)行階段（Do）4-全程追蹤入徑病例，不漏報錯報按表單開展診療：將“臨床路徑表單”打印，夾入病歷(盡量夾在P1，起提醒作用)，按臨床路徑表單開展診療工作；及時分析變異原因：實施過程中，如有變異，須分析變異原因，填入“臨床路徑表單”中。臨床路徑病例□1.是2.否

準(zhǔn)確進(jìn)行數(shù)據(jù)上報：患者出院時，在首頁勾選“臨床路徑□是□否”，以便醫(yī)務(wù)科通過“病案首頁”導(dǎo)出入徑例數(shù)。例：耳鼻喉科臨床路徑入徑病歷導(dǎo)出的截圖正確的ICD編碼、正確的填寫首頁，至關(guān)重要！執(zhí)行階段（Do）5-全程質(zhì)控（設(shè)計科室質(zhì)控記錄模板）神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)控記錄內(nèi)分泌科質(zhì)控記錄執(zhí)行階段（Do）5-全程質(zhì)控（設(shè)計醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)）2分醫(yī)務(wù)科檢查內(nèi)容：科室管理組織架構(gòu)入徑例數(shù)是否達(dá)標(biāo)？表單填寫是否規(guī)范？有無定期開展質(zhì)控討論？執(zhí)行階段（Do）5-全程質(zhì)控（每月抽查反饋）1.獎勵由原來30元/例→50元/例3.OA系統(tǒng)在線填寫?yīng)剟钌暾垺魅螌徟?.入徑例數(shù)*檢查合格率→確定獎勵金額執(zhí)行階段（Do）5-全程質(zhì)控（提高獎勵標(biāo)準(zhǔn)）部分科室由于執(zhí)行不力，扣0.8分，占質(zhì)控分2分的40%。執(zhí)行階段（Do）5-全程質(zhì)控（加大扣罰力度）增加病種：消化、腎內(nèi)、胸外、骨外、皮膚、血液、內(nèi)分泌、腫瘤放化療、肝膽外、婦科腫瘤、兒科ICU、南院兒科等13個科室增加了23個病種調(diào)整病種：神經(jīng)外科、整形外科、婦科、介入科等4個?？浦匦逻x擇6個病種新增入徑科室：膽胰外科加入臨床路徑管理工作，新增2個病種效果確認(rèn)（Check）-入徑病種數(shù)

↑、病例數(shù)↑病種數(shù)：從14年57個增至15年82個，增幅44%；病例數(shù)：從14年2393例增至15年3000例，增幅25%。效果確認(rèn)（Check）-入徑率↑↑入徑率：在2015年突破25%，達(dá)32.62%，實現(xiàn)大幅增長！標(biāo)準(zhǔn)化與改進(jìn)（Action）-流程標(biāo)準(zhǔn)化入徑率50%的目標(biāo)部分科室情況仍有部分科室入徑病例少入徑率低標(biāo)準(zhǔn)化與改進(jìn)（Action）-科室層面的改進(jìn)醫(yī)院情況臨床路徑模塊已開發(fā)但使用不方便標(biāo)準(zhǔn)化與改進(jìn)（Action）-醫(yī)院層面的改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)

永無止境提高肺癌/食管癌臨床路徑入徑完成率胸外科科室介紹

20062015醫(yī)師719床位3091手術(shù)量5603100SCI論文129科室介紹3500300025002000其他食道肺1500100050002007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015選題理由及目的?

目前胸外科肺癌，食管癌手術(shù)患者臨床路徑入徑完成率較低?

提高臨床路徑入徑完成率，規(guī)范肺癌，食管癌手術(shù)治療流程定義?

臨床路徑：是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。?

入徑完成率：最終完成臨床路徑病人數(shù)占入組臨床路徑病人總數(shù)的比率。完成路徑病例數(shù)入徑完成率

= *

1

0

0

%入組路徑總例數(shù)現(xiàn)狀分析不合理未完成原因22.1%48.5%漏開出院醫(yī)囑29.4%無法開草藥醫(yī)囑無法更改手術(shù)時間改善前臨床路徑完成率

肺癌食管癌1月36.2%31.2%2月31.3%40.1%3月28.7%35.3%原因分析方針存在手術(shù)禁忌癥無法開草藥醫(yī)囑 內(nèi)因提高外因患者拒絕手術(shù)肺癌病無法更改手術(shù)時間例臨床漏開出院醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑不規(guī)范護(hù)士路徑完成率主管醫(yī)師缺乏核對缺乏規(guī)范培訓(xùn)人員預(yù)期目標(biāo)80706050403020肺癌食管癌1001月 2月 3月 目標(biāo)

70 70

36.2

28.7

31.3

31.2

40.1

36.3

改進(jìn)措施要因?qū)Σ邔嵤┤藭r間段漏開出院醫(yī)囑加強(qiáng)醫(yī)生培訓(xùn)，增加臨床路徑規(guī)范度主管醫(yī)生16.04—16.10出院醫(yī)囑未核對加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，無出院醫(yī)囑不可辦理出院手續(xù)主班護(hù)士16.04—16.10無法開草藥醫(yī)囑與信息科溝通，增加相關(guān)功能信息科16.04—16.05無法更改手術(shù)時間與信息科溝通，改進(jìn)相關(guān)功能信息科16.04—16.05改進(jìn)措施的實施?

面向主管醫(yī)生，進(jìn)行臨床路徑使用系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，包括規(guī)定入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，合理添加工作日醫(yī)囑，及時開具出院醫(yī)囑等。?

面向主班護(hù)士，培訓(xùn)對醫(yī)生出院醫(yī)囑的核查工作，無出院醫(yī)囑時，通知醫(yī)生及時補(bǔ)充，否則無法辦理出院手續(xù)。?

與信息科同事溝通，增加開具草藥醫(yī)囑權(quán)限，增加調(diào)整手術(shù)時間功能。100改善前 改善后90807060504030肺癌食管癌201001月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

86.7 88

76.6

82.8

74.1

70.3

62.6

36.2

28.7

31.3

31.2

40.1

36.3

71.2

77.8

76.2

78.3

72.2

87.2

75.6

質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)?

全面按照臨床路徑規(guī)范進(jìn)行臨床流程操作，持續(xù)性監(jiān)督路徑完成情況?

依然存在漏開出院醫(yī)囑現(xiàn)象，人工核對無法滿足要求，可聯(lián)系信息科，增加系統(tǒng)自動核查并提醒功能醫(yī)務(wù)部新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region部門介紹醫(yī)

務(wù)

部醫(yī)政科學(xué)科管理辦公室社會工作科門診部預(yù)防保健科新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region改進(jìn)過程 總結(jié)回顧項目介紹團(tuán)隊介紹序號 姓名 部門 分工1

醫(yī)務(wù)部 組長2

醫(yī)務(wù)部 副組長3

信息中心 提供、收集數(shù)據(jù)4

藥學(xué)部 督導(dǎo)實施5

院感科 督導(dǎo)實施6

臨床心理科 監(jiān)測實施7

內(nèi)分泌科 監(jiān)測實施8

眼科 監(jiān)測實施9

產(chǎn)科 監(jiān)測實施10

放射科 監(jiān)測實施11

醫(yī)務(wù)部醫(yī)政科 督導(dǎo)實施12

醫(yī)務(wù)部醫(yī)政科 秘書、督導(dǎo)實施（二）計劃擬定表——P

項目計劃甘特圖項目介紹 總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region定義介紹?臨床路徑變異變異是指按照臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)實施診療活動時，實際診療行為或過程與原定臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象監(jiān)測指標(biāo)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region計算公式臨床路徑變異率計算公式：?

分子：變異醫(yī)囑總條數(shù)?

分母：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)方案醫(yī)囑總條數(shù)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region存在問題1.

原國家衛(wèi)生部文件對三級綜合醫(yī)院的要求是臨床路徑變異率低于15%2.

2010年、2011年、2012年我院在臨床路徑入徑率達(dá)標(biāo)（≥50%）的基礎(chǔ)上，變異率分別為40.65%、41.08%和33.48%，連續(xù)三年均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原國家衛(wèi)生部的要求改進(jìn)依據(jù)?

國外對臨床路徑的研究和應(yīng)用基本處于成熟階段，已形成較完整的運(yùn)行模式和評價體系?

臨床路徑是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，2009年至今，國家衛(wèi)健委累計制定了1212個病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)?

2009年7月，原衛(wèi)生部啟動臨床路徑工作；2010年4月，在全國分三批遴選了110家醫(yī)院（含新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）率先試點改進(jìn)依據(jù)改進(jìn)依據(jù)改進(jìn)依據(jù)現(xiàn)況調(diào)查年度 開展路徑條數(shù) 入徑人數(shù) 完成人數(shù) 完成率（%）

變異率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.652011年 11 1307 934 71.85 41.082012年 55 17387 14363 82.61 33.48合計 90 19469 15822 81.27 34.17

預(yù)期目標(biāo)力爭臨床路徑實施變異率≤15%－－－－－－新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region原因分析患者要求改變病人需求疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)前檢查結(jié)果異常病情有合并癥、并發(fā)癥治療計劃患者拒絕出院患者要求轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院輔助檢查結(jié)果異常手術(shù)、操作后有并發(fā)癥臨床路徑變異發(fā)生原因未嚴(yán)格把握入路徑標(biāo)準(zhǔn)未及時開出輔助檢查軟件系統(tǒng)操作不熟悉未按流程操作手衛(wèi)生不夠輔助檢查未預(yù)約信息系統(tǒng)不完善周末、節(jié)假日順延手術(shù)室床位不足醫(yī)務(wù)人員 系統(tǒng)原因真因驗證 ◎原因 例數(shù)

累計百分比病情有并發(fā)癥 19 35.80%未按流程操作 17 67.90%未嚴(yán)格把握入路徑標(biāo)準(zhǔn) 8 83.00%信息系統(tǒng)操作不熟練 6 94.30%病人要求改變治療計劃 3 100.00%改進(jìn)計劃WHY WHAT HOW WHEN WHO WHERE1.入院病情有合并癥2.病情進(jìn)展導(dǎo)致并發(fā)癥病情有并發(fā)癥、合并癥導(dǎo)致的變異1.1

1.2

1.3

1.4根據(jù)臨床工作，組織制定分路徑設(shè)立分段式路徑確定日程段設(shè)立備選醫(yī)囑2013年第一季度、第二季度

全院臨床科室（除重癥專業(yè)外）1.未嚴(yán)格考核管理2.未建立獎懲機(jī)制未按流程操作2.1構(gòu)建以變異率為主的臨床路徑考核機(jī)制2.2按照變異情況完善臨床路徑激勵機(jī)制2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業(yè)外）對入徑標(biāo)準(zhǔn)掌握不佳未嚴(yán)格把握入路徑標(biāo)準(zhǔn)3.加強(qiáng)培訓(xùn)，有針對性的開展分層次培訓(xùn)2013年第一季度、第二季度全院臨床科室（除重癥專業(yè)外）對策實施新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region對策實施對策實施

對策實施對策實施對策實施新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region對策實施實施后查檢年份 路徑條數(shù)

入徑人數(shù)

完成人數(shù)

完成率（%）

變異（%）

出院管理率（%）2010年 24 775 525 67.74 40.65 -2011年 11 1307 934 71.85 41.08 -2012年 55 17387 14363 82.61 33.48 -2013年 94 35635 31984 89.75 11.37 -2014年 49 58450 53248 91.10 8.26 51.862015年 22 52142 49384 94.71 5.77 46.792016年 18 54127 50955 94.14 7.93 42.122017年 12 47707 44805 93.92 23.35 34.762018年1-6月 2 24335 22678 93.19 16.17 35.10合計 287 291865 268876 92.12 - -實施后查檢實施后查檢標(biāo)準(zhǔn)化成立管理小組降低臨床路徑變異率的項目修訂制度規(guī)范流程措施落實情況督查標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化?

2014年6月，我院獲批自治區(qū)臨床路徑質(zhì)量控制中心掛靠單位?

將如何降低變異率等臨床路徑

質(zhì)量管理策略，納入本專業(yè)質(zhì)控

標(biāo)準(zhǔn)，向全疆推廣新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region標(biāo)準(zhǔn)化管

理監(jiān)

督 培

訓(xùn)

獲批科研項目 改進(jìn)執(zhí)行項目類型 項目名稱 經(jīng)費 起止時間 是否結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項目

臨床路徑本土化與組織實施策略初探（項目編號20100113）

2萬

2010年07月-2012年06月 已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)“十二五”重大科技專項阿勒泰地區(qū)常見病臨床路徑應(yīng)用示范及基層醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（項目編號201230119）1100萬2013年01月-2015年12月已結(jié)題2013年新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳第二批推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)計劃項目醫(yī)聯(lián)體內(nèi)常見病臨床路徑示范推廣及基層醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（項目編號2013007）10萬2013年09月-2013年12月已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院院內(nèi)項目基于關(guān)鍵指標(biāo)的臨床路徑質(zhì)量控制研究（項目編號20130119）1萬2014年01月-2015年12月已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化專項資金項目本土化臨床路徑管理模式在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的推廣應(yīng)用研究（項目編號201454135）60萬2014年01月-2015年12月已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳“青年科技人才科研項目”阿勒泰地區(qū)常見病臨床路徑實施過程中的質(zhì)量控制（項目編號2014Y17）1萬2014年01月-2015年12月已結(jié)題2015年新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（項目編號20150000A-073）10萬2015年06月-2016年03月已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市達(dá)坂城區(qū)科技特派員項目老年性白內(nèi)障等3種臨床路徑在達(dá)坂城區(qū)的應(yīng)用與推廣2萬2015年8月-2017年7月已結(jié)題2016年新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及基層醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)（項目編號TG-201523）10萬2016年06月-2017年07月已結(jié)題2017年新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計生委推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)計劃項目常見病臨床路徑示范推廣及應(yīng)用（項目編號TG-201719）10萬2017年07月-2018年06月已結(jié)題新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

誠信

博學(xué)

嚴(yán)謹(jǐn)People’s

Hospital

of

Xinjiang

Uygur

Autonomous

Region項目介紹 改進(jìn)過程新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region總結(jié)回顧?

繼續(xù)維持目前質(zhì)量管理策略，保證持續(xù)改進(jìn)?

結(jié)合“一帶一路”

戰(zhàn)略，計劃對1-2家三級醫(yī)院和3-5家二級醫(yī)院進(jìn)行推廣工作?

完成2018年度臨床路徑方向的課題和項目?

做好研究生、基層人才培養(yǎng)工作新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 仁愛

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Region體會和感受1.管理專業(yè)的學(xué)科建設(shè)之路仍在探索中2.科研是可視化的管理3.以科研成果“論道江湖”的時代已來到胃腸外科實施臨床路徑管理

之—PDCA分析胃腸外科上半年腹股溝疝進(jìn)入路徑情況分析：

入徑例數(shù)應(yīng)入徑人數(shù)完成例數(shù)

2013.04

12

28

7

2013.05

14

29

7

2013.06

12

23

84-6月我科腹股溝疝進(jìn)入及完成臨床路徑統(tǒng)計情況（表一）

入徑率路徑率完成率

2013.0442.90%7.55%58.30%

2013.0548.30%7.96%50%

2013.0652.10%8.55%66.70%表二4-6月平均住院日4-6月平均住院費用

4-6月抗菌藥物使用情況

使用例數(shù)病例數(shù)

2013.04228

2013.05329

2013.06223目前現(xiàn)狀及質(zhì)量問題

2013年上半年胃腸外科腹股溝疝總病例數(shù)為138人，其中136人實施了手術(shù)?？偛±龜?shù)為1701，占總的7.995%，達(dá)不到10%的指標(biāo)。腹股溝疝的病人入徑率78%，腹股溝疝的病人出徑率為92%，均能達(dá)到指標(biāo)。我科臨床存在的主要問題為完成路徑的病例數(shù)占總病例數(shù)不能達(dá)到10%。同時還存在入徑病例住院日偏長、住院費用偏高及抗菌藥物使用不規(guī)范等問題。臨床路徑控制目標(biāo)之PDCA再循環(huán)（鐘表圖）第94

頁678121234591011嚴(yán)格控制、降低住院費用

完成路徑的病例數(shù)占總病例數(shù)進(jìn)一步縮短住院時間

單個病種的病人出徑率為70%單個病種的病人入徑率50%在下一個改進(jìn)機(jī)會中重新使用PDCA循環(huán)腹股溝疝患者多為老年人，基礎(chǔ)病多，術(shù)后易發(fā)生基礎(chǔ)病，加上本身對臨床路徑不甚了解，拒絕進(jìn)入臨床路徑。臨床路徑患者病歷運(yùn)行管理以普通病人不同，增加醫(yī)生工作量，醫(yī)生覺得臨床路徑管理操作不方便，進(jìn)入路徑管理積極性不高我院為大型三甲醫(yī)院，我科以胃腸道腫瘤手術(shù)病人較多。入院患者中腹股溝疝患者本身數(shù)量偏少，占總?cè)朐夯颊弑嚷实蚗XXP-plan醫(yī)院方面原因醫(yī)生方面原因患者方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例數(shù)占總病例數(shù)不達(dá)標(biāo)原因分析：入路徑率偏低因果關(guān)系圖腹股溝疝患者多為老年人，術(shù)后恢復(fù)較慢，且多數(shù)患者考慮安全問題要求拆除縫線后再出院檢查排隊時間長，基礎(chǔ)病多，需檢查項目較多，周末不做手術(shù)。XXX醫(yī)院方面原因患者方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例平均住院天數(shù)為9.5天平均住院日較長原因分析診療方面原因基礎(chǔ)病多，術(shù)前糾正，涉及會診，術(shù)后愈合差，耗時長。手術(shù)室手術(shù)多，安排不及時XXX診療方面原因

4-6月份我科完成路徑的病例平均住院費用９３５４元平均住院費用偏高原因分析患者原因1、術(shù)后恢復(fù)差，愈合時間長，費用高。2、部分醫(yī)保病人要求使用貴重藥品，器材。1、基礎(chǔ)病多，相關(guān)檢查，相關(guān)治療費用較高。2、部分病人選擇全麻，增加費用3、高額藥品，耗材使用

抗菌藥物使用情況分析腹股溝疝手術(shù)為I類切口，我科室規(guī)定無特殊情況不預(yù)防性使用抗生素、使用抗生素原因術(shù)前糾正院外感染如術(shù)前有肺部感染患者高齡，免疫力差切口愈合不佳，預(yù)防切口感染并發(fā)感染如切口感染，并發(fā)腹腔感染肺部感染嵌頓疝腸壞死價值理念體系平均住院天數(shù)平均住院費用抗菌藥物使用情況變異及變異原因監(jiān)控目標(biāo)臨床路徑寬進(jìn)嚴(yán)出，退出路徑必須填變異表單分析變異原因變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變異1006月7月8月9月1-1011-2021-301-1011-2021-311-1011-2021-311-1011-2021-30制定目標(biāo)方案開展培訓(xùn)及宣傳建立臨床路徑制度及流程成立實施小組實施計劃檢查成效總結(jié)并持續(xù)改進(jìn)D－do計劃實際護(hù)士職責(zé)執(zhí)行臨床路徑表上的護(hù)理項目。建立臨床路徑制度與工作流程成立以科主任為組長的實施小組醫(yī)生職責(zé)參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析通過臨床路徑管理實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化。病人入院后立即通知個案管理者執(zhí)行臨床路徑表上的治療項目；分析變異。臨床路徑制度實施有效臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理患者宣教持續(xù)改進(jìn)決定病人進(jìn)入或退出臨床路徑，評估進(jìn)度；入院同時向社會、病人和家屬說明臨床路徑方案利用科室宣傳欄、壁報進(jìn)行廣泛宣傳對臨床路徑制度的有效性進(jìn)行評估，持續(xù)改進(jìn)每月進(jìn)行總結(jié)，實施獎懲制定本科室臨床路徑管理試點工作實施方案。Ｄ－ｄｏ制定措施，提出行動計劃排列效果圖縮短術(shù)前等待時間縮短會診及術(shù)前檢查時間制定CP醫(yī)囑模板，寬進(jìn)嚴(yán)出，退出填變異列入單病種協(xié)同控制，嚴(yán)格監(jiān)控制定CP路徑模板減少術(shù)后住院時間加強(qiáng)患者宣教，主動要求進(jìn)入路徑充分術(shù)前準(zhǔn)備減少并發(fā)癥快速康復(fù)治療制定宣傳畫，流程圖

住院期間告知患者及家屬臨床路徑優(yōu)勢宣教患者早出院，安排出院后換藥拆線持續(xù)改進(jìn)措施入院當(dāng)日做檢查，術(shù)前避開周末節(jié)假日