肝膽外科膽系手術臨床技術操作規(guī)范2023版

肝膽外科膽系手術臨床技術操作規(guī)范

第一節(jié)開腹膽囊切除術.

第二節(jié)膽囊造口術.

第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術

第四節(jié)膽總管切開探查術

第五節(jié)膽總管十二指腸吻合術.

第六節(jié)經十二指腸Oddi括約肌切開成形術.

第七節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除術.

第八節(jié)中、晚期膽囊癌根治性切除術.

第九節(jié)上端膽管癌根治性切除術.

第十節(jié)中、下段膽管癌根治手術.

第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術.

第十二節(jié)經皮肝穿刺膽道造影術.

第十三節(jié)經皮經肝膽道引流術.

第十四節(jié)PTCD支架置放術.

第十五節(jié)經內鏡逆行膽胰管造影術(ERCP)

第十六節(jié)經內鏡乳頭括約肌切開術(EST)

第十七節(jié)內鏡內支架引流木.

第十八節(jié)纖維膽管鏡的臨床應用.

第一節(jié)開腹膽囊切除術

【適應證】

L有癥狀的膽囊結石。

2.急性非結石性膽囊炎。

3.急性膽囊炎癥狀、體征嚴重、經非手術治療不能緩解，反而病情加重者。

4.膽囊壞疽、穿孔者。

5.膽囊畸形、憩室、扭轉等并伴有明顯腹痛等癥狀者。

6.直徑＞0.6cm的膽囊息肉，或近期1~3個月出現(xiàn)增大趨勢的膽囊息肉。

7.病變局限于膽囊黏膜內的膽囊癌(NevinI期：黏膜內原位癌)。

【禁忌證】

L有嚴重的心、肺、腎臟等臟器功能不全。

2.伴嚴重的代謝性疾病而無法耐受麻醉和手術者。

【操作方法及程序】

1.圍手術期準備預行膽囊切除術的病人手術前應常規(guī)完善血、尿、糞常規(guī)、

血生化、凝血機制、血型、心電圖、胸部X線片、膽系B超等相關檢查，術前

12h禁食、4h禁飲。

2.麻醉通常采用全麻或硬膜外麻醉。

3.體位與切口病人取仰臥位，通常取右上腹經腹直肌旁正中直切口進腹。

對于既往有上腹部手術史、過度肥胖者，應根據具體的病情選擇右肋緣下斜切口。

4.主要手術步驟

⑴探查腹腔：進腹之后除探查膽囊的病理改變及其與周圍組織的關系之外,

還應對腹腔內臟器做系統(tǒng)的探查，包括：胃、十二指腸、肝臟和盆腔臟器等。

(2)顯露膽囊三角：牽開膽囊、推開大網膜、十二指腸等顯露膽囊三角，仔

細地剪開肝十二指腸韌帶前方近哈氏袋處的腹膜，鈍性分離，顯露膽總管、膽囊

管、肝總管和膽囊動脈，確認膽囊管無誤之后，用一粗絲線牽引膽囊管。

⑶處理膽囊動脈：于膽囊三角內側、近膽囊管處尋找膽囊動脈，雙重結

扎切斷。

(4)游離膽囊：提起膽囊底部，距肝臟膽囊床1cm處切開膽囊漿肌層，逐漸

的將膽囊從膽囊床上切下來。切至膽囊頸部時應十分的小心，在確認膽囊管、

膽總管、肝總管解剖關系無誤之后距膽總管3s5cm處切斷膽囊管，并雙重結

扎其殘端。

(5)再次仔細探查確認未損傷膽總管、膽囊床無出血之后，間斷縫合膽囊床。

⑹置多孔橡膠引流管一根于溫氏孔附近，于右肋緣下另戳孔引出體外并絲

線縫合固定。

⑺充分清理腹腔內滲液、探查無腹腔內出血、清點器械紗布無誤之后，逐

層縫合切開的各層腹壁組織。

【注意事項】

1.處理膽囊動脈時要注意有無膽囊動脈以及肝右動脈的變異，防止血管的

損傷。

2.在處理膽囊三角時，應仔細的探查膽總管、膽囊管有無變異、是否存在副

肝管。尤其是膽囊三角存在粘連時，手術操作應十分小心，在結扎膽囊管時不

應牽拉，應在松弛的狀況進行，防止發(fā)生膽管的損傷。

3.肝硬化合并門靜脈高壓時，膽囊及膽總管周圍有很多擴張的側支循環(huán)血

管，手術時一定要小心，防止大出血的發(fā)生。

4.如果術中出現(xiàn)出血，為防止損傷膽管，切不可盲目的鉗夾止血，應在吸盡

出血之后，或可用手指伸入溫氏孔，暫時控制肝固有動脈，看清出血的部位之后，

再準確的止血。

5.若出現(xiàn)了膽總管橫斷傷應行膽腸吻合。對于膽總管側壁的損傷，應修補之

后置“T”管引流，“T”管的短臂應超過損傷的部位，“T”管放置的時間應在6

個月以上。

第二節(jié)膽囊造口術

【適應證】

1..急性膽囊炎需手術治療，但并存心、肺系統(tǒng)疾病或代謝性疾病而無法耐

受麻醉和長時間手術者。

2.急性化膿性膽囊炎、膽囊壞疽、穿孔造成膽囊周圍炎性粘連嚴重，行膽囊

切除術有可能損傷膽管等臟器者。

3.部分膽總管遠端惡性梗阻造成重度黃疽，在行根治性手術前需先行減黃手

術的病人，可選擇膽囊造口術。但由于膽囊造口術膽汁引流的療效常不如膽總

管切開T管引流術，所以，這種手術方式僅適用于全身情況差無法接受長時間

手術和麻醉的患者。

【禁忌證】

在膽囊管水平以上存在膽道梗阻者。

【操作方法及程序】

1.圍手術期準備：同“開腹膽囊切除術”。

2.麻醉：通常采用全身麻醉或硬膜外麻醉。

3.體位與切口：仰臥位、右上腹鎖骨中線經腹直肌直切口或右肋緣下斜切口。

4.主要操作步驟

⑴進腹之后應探查膽囊的病理改變及其與周圍組織的關系之外，還應探查

胃、十二指腸、肝臟和盆腔臟器等。

⑵在膽囊底部或炎癥最嚴重的部位的周圍用絲線做一荷包縫合。

(3)于荷包縫合內用尖刀切開膽囊、取盡結石、吸盡膽汁。

(4)將覃狀引流管置入膽囊腔內，收緊荷包縫合線、打結固定。

(5)以造口力中心，距此0.5~1.0cm再做第二層荷包縫合，加強固定造口以

防膽汁滲漏、

(6)引流管于右肋緣下另戳孔引出體外并絲線縫合固定。

(7)膽囊炎癥較重時還應在溫氏孔附近置腹腔引流管。

【注意事項】

L膽囊造口處至少距肝臟邊緣2cm,以免荷包縫合困難。

2.取石時遇到膽囊頸部結石嵌頓時，操作應輕柔，避免損傷膽囊管。

3.術后應注意觀察引流出膽汁的量和性狀。

4.術后2周應經造口引流管行膽道造影。如果病人無黃疽、腹痛消失、體溫

恢復正常、血常規(guī)、血生化檢察無異常，膽道造影無膽道梗阻和膽管結石，可根

據具體病情拔除造口管.

第三節(jié)膽管空腸Roux-en-Y吻合術

這一木式的空腸褸游離度大，適應范圍廣，“逆行感染”和“盲端綜合征”

少，方便設置皮下空腸盲襟。是目前臨床應用最多的膽腸內引流術式。

【適應證】

1.良性膽管狹窄，多見于膽管結石并狹窄和膽管損傷性狹窄等。

2.復雜、多發(fā)的原發(fā)性膽管結石難以取凈者。

3.先天性膽管畸形。如先天肝外膽管狹窄、閉鎖、膽管囊狀擴張等。

4.膽管損傷。橫斷傷、側壁傷或初次手術修復后再狹窄。

5.膽管腫瘤根治性切除后的膽道重建或姑息性手術。

6.常與肝部分切除、狹窄膽管切開整形等術式聯(lián)合應用。

【禁忌證】

L年老、衰弱不能耐受手術者。

2.吻合口上端膽管有嚴重狹窄未解除者。

【操作方法及程序】

1.切口。右上腹經直肌切口或肋緣下斜切口均可。但預計需處理肝門或肝內

病變者：以右肋緣下斜切口為好。

2.觸摸探查肝膽系統(tǒng)及周圍器官，了解周圍器官解剖、病理及小網膜孔的狀

況等。

3.顯露和切開肝外膽管探查，取凈結石，解除狹窄，沖洗、清理膽管。有條

件者最好術中用纖維膽管鏡檢查取石。

4.根據不同的病因、病理，選擇不同的膽管部位與空腸吻合（如肝外、肝門、

肝內或肝切除的膽管斷面）。并根據不同部位和病理選擇不同的吻合方式（如端

端、端側、側側、設置空腸皮下盲棒等）。

5.空腸“Y”褸的制備。在十二指腸空腸韌帶（Treitz韌帶）下方20s30cm

處，選擇適當?shù)目漳c系膜血管弓切斷、結扎相應的血管。橫斷空腸。游離空腸Y

襟，以不影響Y形襟的血供和與膽管吻合無張力為原則。在Y襟40?50cm處

橫向切開半周與近端（十二指腸端）空腸行端側吻合，縫合封閉系膜空隙，并將

近端空腸與Y形襟空腸并攏縫合8cm左右，或在空腸Y形襟加做人工套疊，

防止腸膽反流,

6.膽管空腸吻合，多主張橫斷膽總管，縫合封閉遠端。將近端膽管與空

腸端或端側吻合。若選擇后者則需縫合封閉空腸襟斷端。另切開空腸對系膜緣的

一側與膽管吻合。必要時將膽管從斷端適當縱行剖開，保證夠大的吻合口。一般

多采用小圓針細線一層間斷吻合，如果吻合切口夠大也可用吸收線連續(xù)吻合。

必要時可將空腸的漿肌層與膽管周圍組織加固縫合。

7.皮下空腸盲襟的設置。封閉空腸襟斷端，離斷端8-10cm處對系膜緣縱

行切開空腸襟與膽管吻合。將空腸褸的盲端置于近吻合口的皮下固定并留置銀夾。

8.膽管內放置F22-F24號T管，長臂經吻合口從空腸褸引出。放置肝

下或吻合口附近的腹腔引流。

【注意事項】

L手術較復雜，術前需充分準備。肝功不良者應積極改善肝功、糾正凝血機

制和腸道準備。

2.確保膽管和空腸吻合邊緣的血供良好，嚴密縫合、吻合口無滲漏。

3.一般情況下吻合口直徑應在3?5cm以上。

4.術后持續(xù)胃腸減壓3-5do

第四節(jié)膽總管切開探查術

【適應證】

1.己明確診斷的具有膽管內結石或狹窄、腫瘤、蛔蟲等膽管梗死因素的梗阻

性化膿性膽管炎。

2.術前有梗阻性黃疽病史；術中發(fā)現(xiàn)明顯肝外膽管擴張（直徑＞1.5cm）,或

捫及膽管內結石。

3.膽管穿刺抽出膿性膽汁。

4.術中膽管造影發(fā)現(xiàn)膽管內充盈缺損或狹窄等病變。

【操作方法及程序】

1.切口：右上腹經腹直肌切口或右肋緣下斜切口。

2.進入腹腔常規(guī)觸摸探查肝膽系統(tǒng)和周圍臟器有無病變，明確小網膜孔

(Winslow孔〉位置和狀況。

3.切開肝十二指腸韌帶漿膜，見到膽總管后用7~8號針頭穿刺抽出膽汁

證實確系膽總管。

4.在膽總管前壁預定切開處的兩側用小圓針細絲線各縫一針做牽引、用尖刀

或小剪刀在兩牽引線間縱行切開膽總管前壁，長1.5-2cmo必要時可向兩端

延長切口，完善止血，用取石鉗或匙取出結石。

5.用鈍頭金屬探子或Baker擴張器從小號開始探查左右肝管和肝外膽管。

一般正常的膽總管下端和乳頭能順利通過直徑0.4-.0.5cm的探子或14號的導

尿管。

6.有條件者術中配合纖維膽管鏡檢查、取石，以減少殘留結石，了解膽管病

變。

7.放置與膽管內腔相適應的T形引流管，如果膽總管有一定程度擴張，最

好放置22?24號T管。用無損傷小圓針可吸收的2-0或3-0細線嚴密縫合

膽管切口。肝下放置腹腔引流管并和T管另戳孔引流出腹外，用絲線縫于皮膚固

【注意事項】

L術中發(fā)生意外出血，可將示指通過小網膜孔與拇指對壓控制出血后從容準

確看清出血點止血。不可盲目大塊鉗夾或縫扎。

2.用探子探查膽管時要輕柔，切忌猛力，以免穿破膽管形成假道。

3.術后2周左右常規(guī)經T管造影。若無異常，可在術后3周左右試夾

T管1?2d無異常反應，再拔除T管。

第五節(jié)膽總管十二指腸吻合術

膽總管十二指腸吻合術作為早期用于臨床并被廣泛采用的膽腸內引流術式

已近百年。因存在一定程度的膽道“逆行感染”和“盲端綜合征”，長期以來存

在爭議。但此術式操作方便，相對簡易、安全，適應證選擇恰當，有較好效果，

仍有臨床應用價值。

【適應證】

難以解除的膽總管下段器質性狹窄、梗阻并有膽總管明顯擴張（直徑＞2cm）。

尤其適于年老、體弱、病情較重，不能耐受膽管空腸Y形吻合等比較復雜的手

術者，可為首選》

【禁忌證】

吻合口以上的膽管存在狹窄、梗阻因素未解除，殘留結石（包括肝內膽管多

發(fā)結石）未取凈者，不宜采用。

【操作方法及程序】

膽總管十二指腸吻合方式：①側側吻合，操作簡便，但有可能并發(fā)“盲端綜

合征；②端側吻合操作稍繁，但可避免“盲端綜合征”。

1.腹部切口。同''膽總管切開探查術”。

2.在膽總管切開探查。取凈膽總管內的結石基礎上，切開十二指腸降段外側

的腹膜，游離十二指腸降段減少吻合口張力，便于操作。

3.選擇側側吻合。膽總管縱行切口應長2.5-3cm?？拷懣偣芮锌谙露?，

縱行或橫行切開十二指腸與膽總管切口相應的長度。用0號絲線將膽總管和十

二指腸切口黏膜對黏膜全層間斷縫合，可單層縫合，也可再加間斷漿肌層縫合加

固吻合口。

4.選擇端側吻合，則需在近十二指腸上外緣細心游離和橫斷膽總管，縫合封

閉遠端膽總管斷端。注意勿損傷肝動脈和門靜脈。將近端膽總管斷端與十二指腸

行端側吻合。用0號線全層一層間斷縫合或加漿肌層雙層縫合。若膽總管內徑

不足2.5cm者，應適當縱行剖開與十二指腸吻合，才能保證吻合口的寬度。

5.仔細檢查吻合口，確認縫合嚴密，無滲漏，放置肝下引流。

【注意事項】

1.吻合口對合良好，縫合緊密，無張力，保證吻合口內徑2cm以上。

2.術后持續(xù)胃腸減壓3?5d,有利于防止吻合口漏。

第六節(jié)經十二指腸Oddi括約肌切開成形術

【適應證】

主要適于膽總管末端、壺腹部結石嵌頓、Oddi括約肌或乳頭纖維性狹窄。

【禁忌證】

膽總管下端狹窄段超過十二指腸壁內段的長度，上段膽管狹窄未解除或肝

內膽管多發(fā)性結石、殘留結石未取凈。

【操作方法及程序】

1.在膽總管切開探查術的基礎上，切開十二指腸降段外側緣的側壁腹膜、鈍

性游離十二指腸降段及胰頭部。

2.從膽總管切開處放入直徑0.3?0.4cm的膽道探子直至膽總管末端，并

在十二指腸降段觸摸到探頭末端處則為乳頭部位（一般在十二指腸降段的中、下

部）。在相應部位切開十二指腸前壁容易找到乳頭。

3.切開十二指腸前壁，采用縱行、橫行或斜行切口均可。切口長3~4cm。

4.切開括約肌找到乳頭，在其9點和1點鐘處分別用細線各縫針牽引或用

有槽探針從乳頭插入膽總管下段。相當于11點鐘處切（或剪）開乳頭和括約肌，

長度1?1.5cm。縫扎出血點，取出結石，觀察切開的頂端是否超過膽管的十二

指腸壁內段，并用細針絲線嚴密縫合。

5.括約肌成形按括約肌切開的原則和方法，由10點、12點兩處開始，向

11點方向楔形切除乳頭和Oddi括約肌2~2.5cm長，2?3mm寬（標本病理檢

查），完善止血。在切開的兩緣分別將十二指腸黏膜和膽總管內膜用細圓針2-0

號絲線仔細間斷全層縫合。楔形切開的頂端做可靠的“8”字形縫合。

6.雙層縫合十二指腸切口，膽總管放置T形管引流，肝下、十二指腸外側置

腹腔引流。另戳孔引出腹外，并可靠固定。

【注意事項】

1.括約肌切開的長度應在1.5cm以內（切勿超過膽總管的十二指腸壁內段）

比較安全。仔細辨認是否超過膽總管的十二指腸壁內段，并應嚴密完善縫合切開

的頂端，若切開的頂端超過十二指腸壁內段，應將切開的膽總管與十二指腸全層

嚴密縫合，防止?jié)B漏。

2.縫合、止血或成形縫合膽總管和十二指腸黏膜時，需辨認胰管口，切勿將

其縫閉。

3.術后持續(xù)胃腸減壓3s5d。有利于防止十二指腸漏。

4.Oddi括約肌切開后，膽囊將失去功能，可同時切除膽囊。

第七節(jié)早期膽囊癌根治性膽囊切除術

【適應證】

1.膽囊“息肉”樣病變、膽囊切除術或一般膽囊切除木時發(fā)現(xiàn)為膽痛腺癌并

已侵犯漿肌層。

2.術前已經明確診斷的膽囊癌，術中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊外轉移。

3.術中未發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊外廣泛的轉移。

【禁忌證】

1.已有腹腔內及遠處廣泛轉移。

2.已有腹膜、網膜上轉移。

3.肝十二指腸韌帶廣泛的浸潤。

4.肝臟廣泛轉移。

5.高齡、體弱及有重要器官的嚴重疾病不適宜于手術者。

【操作方法及程序】

L切口：可采用長的右上腹部直切口、或長的右肋緣下斜切口或上腹部“屋

脊”形切口。

2.打開腹膜后，注意保護木野，減少內源性污染和腫瘤細胞的種植。

3.依次探查腹膜及腹腔內各臟器有無轉移，然后決定根治性切除的范圍和步

驟。膽囊癌早期發(fā)生淋巴結轉移，最初常是膽囊頸部處淋巴結，然后是膽總管右

側的淋巴結轉移，故應注意此部位的探查。

4.對于因診斷為膽囊息肉樣病變或膽囊結石已行膽囊切除在病理檢查時才

裝現(xiàn)有癌變的早期病人，如果癌變只限于黏膜上的膽囊原位癌，一般可以不再附

加擴大根治木。

5.如果癌組織已穿過肌層并有漿膜層侵犯，則多主張再附加擴大根治術，即

清掃肝十二指腸韌帶及肝門部的淋巴脂肪組織并做肝臟的部分切除，因為此時

可能已有附近的淋巴轉移。

6.楔形切除距膽囊緣2?3cm的肝中部組織連同膽囊。將肝組織、膽囊連同

肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪組織一同整塊切除。

7.肝斷面徹底止血、查無膽汁泄漏，并就近用大網膜覆蓋縫合固定于肝斷面。

肝斷面處及右肝下間隙放置硅橡膠管引流，腹壁上另做戳口引出體外。

【注意事項】

1.術前準備

⑴同一般膽囊切除術前準備。

(2)肝臟及膽道的B型超聲、CT等項檢查，以除外肝內及肝外的轉移。

(3)重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血機制等。

(4)預防性使用抗生素。

⑸術晨禁飲食、放置胃管。

⑹術晨留置尿管。

2.術中注意要點

⑴膽囊癌的根治術是較復雜的手術，術中注意保持血循環(huán)穩(wěn)定。

(2)清除淋巴、脂肪、神經纖維組織是此手術的關鍵點。

(3)若已切開膽總管，注意保護膽管血循環(huán)，防止膽管缺血、壞死，引起術

后膽漏及后期膽管狹窄的發(fā)生。

(4)肝楔形切除時，注意勿損傷肝中靜脈。

3.術后處理

⑴術后密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

(2)注意腹腔引流液的性質。

(3)胃腸減壓至胃腸功能恢復。

⑷抗生素使用至術后第5天。

⑸其余同膽囊切除術后。

(6)適當時機行放射治療及抗腫瘤化學治療；局限于膽座黏膜的原位癌，可

不用放療或化療，術后應每隔3個月定期復查，并檢查血清癌胚抗原(CEA),糖

鏈抗原(CA19-9)。

第八節(jié)中晚期膽囊癌根治性切除術

【適應證】

1.膽囊癌已有膽囊外侵犯，但尚屬可以切除的范圍。

2.伴有一側（右或左）的肝內轉移。

3.腫瘤侵犯肝門部膽管（常以右側為主）。

4.肝十二指腸韌帶上淋巴結轉移，含膽總管旁、十二指腸后、胰頭上緣淋巴

結。

5.侵犯鄰近臟器，常是橫結腸。

【禁忌證】

1.高齡體弱病人，不適宜于做廣泛的手術者。

2.嚴重梗阻性黃疽、腹水、肝、腎功能不全，手術的危險性過高。

3.腹膜、網膜、腹腔動脈周圍及主動脈旁、腸系膜根部等處的淋巴結轉移。

4.肝門及肝十二指腸韌帶廣泛浸潤呈“冷凍”樣。

5.雙側肝內轉移。

6.遠處轉移。

【操作方法及程序】

1.切口：右肋緣下斜切口，或雙側肋緣下的“屋頂”形斜切口。

2.探查活檢：活組織冷凍切片檢查以確定需要切除的范圍。

3.采用的手術類型

⑴膽囊癌根治性切除：包括肝組織、膽囊、肝十二指腸韌帶上淋巴組織；

保存肝外膽管、肝動脈、門靜脈，用于較局限的膽囊癌。

（2）附加肝葉（右葉、右三葉、肝中葉、左三葉）切除的膽囊癌根治性切除：用

于有一側的肝內轉移時。

（3）附加鄰近臟器切除的膽囊癌根治性切除：如同時切除橫結腸、胰頭十二

指腸等。

4.附加肝葉切除是常用的手術類型，此時多有肝內轉移或肝門部的膽管侵犯

或者兩者均有，肝外膽管切除亦是手術的一個內容。手術方法如下：

⑴在十二指腸上緣切開肝十二指腸韌帶的前腹膜，按肝動脈搏動的位置分

離出肝固有動脈；向右側分離切斷與十二指腸聯(lián)系的組織，直達門靜脈的前面,

分離出門靜脈干，肝動脈與門靜脈均用細硅橡膠管提起做牽引，以利于進一步分

離和切除其周圍的淋巴、脂肪等組織。

⑵首先分離出膽總管下端，在十二指腸上緣切斷，膽總管下端縫合關閉，

上端用血管鉗鉗夾并向上方牽引。分離切除門靜脈右緣的淋巴、脂肪組織，必要

時包括清除十二指腸后淋巴結。其次清除肝總動脈周圍淋巴、脂肪、神經組織,

辨認清楚肝右動脈與肝左動脈，自肝固有動脈的分出部，在膽管的左或右緣處切

斷肝左或右動脈支。最后向上提起膽總管的下端作為牽引，將膽管及其周圍的淋

巴、脂肪、神經組織從門靜脈的前面分開，上達肝門橫溝后，找出健側擴張的膽

管，距腫瘤邊緣約1.0cm處切斷健側左肝管，肝管的遠端切開以縫線牽引做

標志，而近端則向患側牽引、翻轉，以便向肝門的患側分離。

(3)肝切除同肝癌切除方法。殘留的肝斷面徹底止血。

(4)橫結腸切除同結腸癌切除方法。

(5)重建膽道。依R。ux-en-Y膽管空腸吻合術方法處理空腸，曠置空腸

襟~般長約50cm,與保留肝膽管的斷端行端側吻合術，吻合口可置T形管或

U形管支撐。

⑹肝斷面以網膜覆蓋，肝斷面處及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做戳口引

出。

【注意事項】

1.術前準備

⑴有明顯的體重下降和營養(yǎng)不良的病人，術前1周開始加強靜脈內營養(yǎng)補

給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補充維生素K1。

(2)肝臟及膽道的B型超聲、CT等項檢查，以了解肝內及肝外的轉移情況，

胃腸道造影了解腸道受侵范圍。

(3)重要器官的功能檢查，包括心血管、肺、肝、腎、胃腸道、凝血機制等。

(4)預防性使用抗生素。

⑸術晨禁飲食、放置胃管。

⑹術晨留置尿管。

⑺抗生素腸道準備。

2.術中注意

⑴附加肝葉切除術是復雜費時的手術，雖可增加手術的徹底性，但也增加

了手術的風險，在手術時應仔細權衡。

(2)當手術中發(fā)現(xiàn)門靜脈主干或肝固有動脈已受腫瘤包繞時，對膽囊癌來說,

因為腫瘤發(fā)展快，復發(fā)率甚高，手術后生存的時間短，姑息性切除并不可取，此

時可改做膽管的置管引流或肝內膽管空腸吻合術，更為合理。具體見膽管癌的

姑息性引流手術。

3.術后處理

⑴術后密切觀察血壓、脈搏、呼吸變化。

(2)注意腹腔引流液的性質。

(3)胃腸減壓至胃腸功能恢復?？股厥褂弥列g后第5天。

⑸保持膽管引流通暢，預防膽汁滲漏。

⑹適當時機可行放射治療及抗腫瘤化學治療。

第九節(jié)上端膽管癌根治性切除術

【適應證】

1.臨床確診為上端膽管癌累及肝管的分叉部，如無手術禁忌及病人一般健康

情況能耐受手術時，均宜選擇根治性切除手術。

2.有一側肝內轉移或限T肝門部肝十二指腸韌帶上淋巴結轉移仍可做手術切

除。

3.有肝葉增大-萎縮復合征者需要同時做肝葉切除術。

4.診斷為膽管的乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺癌、高度分化的肝管分叉處癌，若首

次未行根治性手術，無手術的禁忌證時，可行再次手術切除。

【禁忌證】

1.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或大網膜上腫瘤種植轉移結節(jié)。

2.肝十二指腸韌帶以外的淋巴結轉移不能包括在根治切除范圍之內。

3.雙側肝內轉移。

4.雙側二級分支以上的肝膽管受累侵犯。

5.血管造影顯示雙側肝動脈或門靜脈或其主干受累。

6.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術者。

7.患有病毒性肝炎，肝實質有彌漫性損害，根治性切除時行廣泛肝切除需要

十分慎重。

8.合并急性膽管炎者應先行膽管引流術，膽管炎控制感染后再考慮行根治性

切除及肝切除術。

【操作方法及程序】

L切口：采用右肋緣下長斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。

2.探查：腹腔內探查注意有無腹水、腹膜表面、網膜上有無種植、轉移性瘤

結節(jié)，腹膜轉移說明已不能行根治性切除。確定膽管分叉部癌能否切除的重要

標志之一是腫瘤與肝門部重要血管的關系。一般性探查有時尚不能做出結論。若

在門靜脈的后方已能摸到堅硬的癌組織，說明門靜脈已受癌包繞。不能做到根

治性切除。

確定有無肝管二級分支受侵犯，有無肝內轉移，是否需做肝葉切除。當缺乏

手術前的PTC.MRCP照片時，為了確定腫瘤侵犯的上限，可分別在肝左裂和膽

囊頸內側以細針穿刺抽吸，若獲得無色的透明液體（或膽汁），說明阻塞部位是在

其下方，有可能施行肝門肝管的分叉部切除。

3.肝門重要血管“骨骼化”：當確定施行根治性切除時，首先在十二指腸上

緣，切開肝十二指腸韌帶前面腹膜。根據肝動脈搏動的位置,分離出肝固有動脈，

用硅橡膠管將肝動脈牽起，切斷肝動脈內側的淋巴、神經、脂肪組織，牽開肝動

脈，切開門靜脈周圍的淋巴、脂肪、結締組織，顯示門靜脈主干，并穿過硅橡膠

管將門靜脈提起。最后在胰腺上緣處分離出膽總管下端，將其用硅橡膠管提起,

達到將肝十二指腸韌帶內的重要結構“骨骼化”，除了門靜脈和肝動脈之外，肝

十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪、神經、纖維結締組織皆應與膽管腫瘤整塊切除。

在胰腺上緣切斷正常的膽總管下端，遠端縫合關閉，膽管下切緣組織做冷凍切片

檢查，以防殘留癌細胞。在門靜脈鞘內將膽管與門靜脈前壁分離，連同門靜脈周

圍的淋巴脂肪組織和膽囊，直至膽管的上端。

4.切除病灶和肝門部部分肝組織：將已游離的膽囊和膽總管的斷端向上翻

起。并分離至腫瘤上緣1cm,將膽管及其周圍的結締組織和肝門部及周圍的部分

肝組織整塊切除。

5.肝門處左、右端的鄰近的肝管開口以細線縫合對攏，成一較大的膽管口，

有時若左、右肝管斷端比較接近時，亦可將其后側壁部分對攏，成為肝管口的后

壁，多孔整合困難時，曠置空腸襟可與肝斷面行“盆式”吻合。在吻合之前再次

清除肝動脈、門靜脈周圍以及肝總動脈周圍、胰頭后等處的淋巴結。

6.重建膽道：依Roux-en-Y膽管空腸吻合術方法處理空腸，曠置空腸襟一

般長約50cm,與左或右肝管的斷端行端側吻合術，或與肝斷面行“盆式”吻合

術。吻合口內可置Y形管或U形管支撐，U形管一端從肝表面引出。

7.肝斷面以網膜覆蓋，其下方、吻合口下及右上腹區(qū)放置引流，從腹壁另做

戳口引出。

【注意事項】

1.術前注意

⑴膽管腫瘤梗阻的部位和范圍應有較準確的估計，一般可以通過非侵人性

的檢查方法如B型超聲、CT、MRCP檢查等來確定，若屬必要，可于手術前行PTC

以及ERCP檢查，但必須注意預防膽道感染、膽汁漏等并發(fā)癥。

(2)若手術前已行PTC及PTCD,應在早期適時手術，不必等待2-3周之后，

因延遲手術可能并發(fā)致死性的膽道感染，并且即使引流2s3周，亦不能使肝細

胞功能恢復。

⑶術前PTCD一般只用在因重度梗阻性黃疸而全身情況太差不能及時施行

手術的病人，在引流下應注意避免感染和補充水分與電解質的喪失。

(4)有明顯的體重下降和營養(yǎng)不良的病人，術前1周開始加強靜脈內營養(yǎng)補

給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補充維生素K。

(5)口服膽鹽制劑。

⑹抗生素腸道準備。

(7)術前晚口服雷尼替丁150mgo

⑻放胃管和留置導尿管。

(9)預防性應用抗生素，應避免使用如慶大霉素等有腎毒性的抗生素。

2.術中注意

⑴探查癌瘤時只要稍有活動性，則應進一步探查，不要輕易放棄手術切除

機會。，確定能否施行根治性切除，主要是根據腫瘤沿膽管浸潤的范圍以及肝門

部主要血管是否受侵犯。術前影像學資料雖然重要，但真正確定膽管癌能否切

除還是依靠手術中探查。門靜脈侵犯程度對木式有決定性的影響。至于肝動脈,

在門靜脈血流通暢情況下，切斷左或右一側肝動脈并無嚴重的后果，側支循環(huán)可

以很快地建立，故肝動脈的問題并不影響手術的決策。

(2)在手術過程中應隨時注意病人的整體反應，保持足夠的尿量，防止發(fā)生

低血壓，若術中病人的循環(huán)不穩(wěn)定，應修正手術方案。

⑶肝門部膽管癌以向鄰近軟組織轉移是其特點，因而“骨骼化”是十分

必要的。

(4)估計腫瘤有可能切除時，方可切斷膽總管，如中途發(fā)現(xiàn)癌浸潤肝臟血管

嚴重，不能切除時，則應結扎兩斷端膽管，另行肝內膽管外引流術。

⑸重建膽腸通道亦是關鍵性步驟。膽管分叉部瘤切除之后，肝門處可留下

大小不等的多個肝內膽管開口，這些開口不可能逐一與空腸吻合，也很難整合成

一個開口與空腸吻合。因此，比較簡單而有效的方法是將這些開口作為一個總的

開口處理，即將空腸黏膜縫于膽管外周的纖維鞘上，做肝門空腸吻合，此方法省

時，亦可減少術后膽臻的機會。

3,術后注意

⑴手術完畢后，術后病情危重者進重癥監(jiān)護室嚴密觀察病情變化。

(2)觀察每小時展量，24h尿量不應V1500mlo

⑶觀察腹腔引流，早期引流液一般較多，隨后漸減。1周后若腹水滲漏仍

不能停止，同時并無膽汁或感染征象時，可拔除引流管，縫閉戳口，

(4)附加廣泛肝切除的病人，手術后短期內不進食，加強營養(yǎng)，應用T形管腸

外營養(yǎng)治療。

⑸保持膽管引流通暢，預防膽汁滲漏。

⑸預防性應用H2受體阻滯劑，防止應激性潰瘍出血的發(fā)生。

⑺胃腸減壓持續(xù)至胃腸功能恢復。

⑻密切注意肝、腎功能的恢復。

4.注意并發(fā)癥

⑴感染。

(2)大量腹水。

⑶應激性潰瘍出血。

⑷膽汁滲漏。

(5)膽道感染。

(6)水、電解質紊亂，

(7)肝、腎衰竭。

第十節(jié)中下段膽管癌根治手術

膽總管癌或膽管中、下段癌的預后一般較差，但惟一可能治愈的機會是通過

根治性的手術切除，一般是采用典型的Whipple手術；膽管中段的早期癌，有時

采用肝外膽管的局部切除和膽管空腸吻合術，而膽管下端的早期癌，亦有采用保

留胃幽門的胰十二指腸切除術。晚期的膽總管癌病人，可采用各種形式的內、

外引流術(見膽管癌姑息性引流術)。

【適應證】

1.臨床確診為中、下段膽管癌累及肝十二指腸韌帶，如無手術禁忌及患者

一般健康情況能耐受手術時，均宜選擇根治性切除手術。

2.有十二指腸上方及胰頭后方淋巴結轉移仍可做根治性手術切除術。

【禁忌證】

1.局部腫瘤轉移，如肝、腹膜表面或大網膜上腫瘤種植轉移結節(jié)。

2.血管造影顯示肝十二指腸韌帶中的靜脈或肝動脈浸潤。

3.門靜脈、腸系膜上班管或小腸系膜根部廣泛的侵犯。

4.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術者。

5.患有病毒性肝炎，肝實質有彌漫性損害，根治性切除時需要十分慎重。

6.嚴重營養(yǎng)不良、重度梗阻性黃疽、全身情況差、70歲以上高齡、重要器官

功能衰退，不能承受重大手術者。

7.合并急性膽管炎或急性胰腺炎者應先行膽管引流術或治療急性胰腺炎后,

再考慮行根治性切除術。

【操作方法及程序】

1.切口采用自劍突至臍正中切口，右肋緣下長斜切口，或“屋脊”形雙肋

緣下切口。

2.病理性質的評估若木前未做PTC或ERCP膽總管顯影，術中應做膽

道造影或膽道鏡，以除外膽總管結石嵌頓所致黃疸。若術前并未通過內鏡活檢

或細針穿刺細胞學檢查以獲得膽管癌的診斷，則在決定胰頭十二指腸切除前，術

中應做腫瘤活檢，切開膽總管刮取組織活檢，或是經膽道鏡獲取膽總管腫瘤組織

活檢。然后，估計腫瘤能否切除，檢查肝臟、小腸系膜根部和腹腔動脈旁淋巴結

有無轉移。腫瘤附近的肝胃韌帶或胃十二指腸動脈旁淋巴結轉移，并非切除的

禁忌。腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈是最常見的胰腺切除禁忌證。雖然可以連

同胰腺切除一段血管，再用靜脈孫片或靜脈移植，但若事先發(fā)現(xiàn)這些靜脈被侵犯,

應視為胰腺切除的禁忌證。

3.解剖門靜脈和腸系膜上靜脈判斷能否切除在十二指腸外側廣泛剪開后

腹膜，沿十二指腸并繼續(xù)向內側分離至十二指腸第三段，盡可能解剖到腸系膜上

靜脈跨過十二指腸橫部。繼續(xù)游離十二指腸上緣，直至小網膜孔。若胰頭被瘤

塊所推移，則顯露腸系膜上靜脈十分困難，這類患者亦可在橫結腸上緣剪開大網

膜，打開小網膜囊，顯露整個胰腺的前面，根據腸系膜上動脈搏動的位置，剪開

腹膜層及纖維脂肪組織，尋找到腸系膜上靜脈，剪開靜脈前面的疏松組織，繼續(xù)

向上分離。胰腺頸部背面與門靜脈之間一般無血管支溝通，故易于分離，直至手

指能沿門靜脈前方伸至胰腺的上條彖，說明門靜脈未受腫瘤侵犯。若有慢性胰腺炎，

胰腺與門靜脈的粘連較緊，但一般仍可分離；若有胰腺癌侵犯，則粘著緊而堅，

門靜脈壁增厚，與胰腺不可分開。當尋找腸系膜上靜脈有困難時，可沿中結腸靜

脈分離，到達其與腸系膜上靜脈匯合處，便可以較力迅速地顯露腸系膜上靜脈。

手術進行至此步驟時，一般便可以作出是否施行胰十二指腸切除術的決定&

其余步驟同“胰十二指腸切除術”。

【注意事項】

同“胰十二指腸切除術

第十一節(jié)膽管癌姑息性引流術

晚期的膽總管癌病人，一般采用肝管空腸吻合或圓韌帶徑路肝內膽管空腸

吻合術，以及各種內、外引流手術。亦可采用非手術的膽管置管外引流和內置管

引流術，特別是在一些年老體衰，不能經受手術的晚期的老年病人。但非手術置

管引流后期，有更多的病人頻繁發(fā)生膽管炎，造成處理上的困難和影響生活質量，

故在可能的情況下，應采用手術方法引流膽汁。

【適應詆】

1,膽管癌晚期，已有遠處轉移，梗阻性黃疽嚴重，不宜行根治性切除手術，

2.膽管癌晚期，已有腔靜脈、門靜脈侵犯，無法行根治性切除手術，患者情

況尚可承受手術。

3.擬行根治性切除術的患者，手術探查時發(fā)現(xiàn)已不能根治性切除，可改做引

流術。

【禁忌證】

1.病程末期，明顯惡病質。

2.大量腹水。

3.心、肺功能不全，不能承受手術。

4.嚴重的肝硬化，肝、腎功能損害。

【操作方法及程序】

1.切口：一般為右肋緣下斜切口，若需引流左側肝管，切口應延伸至左

上腹部。

2.膽管上段癌或肝門部膽管癌當引起嚴重的梗阻性黃疽時，手術前應根據

影像學檢查，選擇有代償功能的一側肝臟引流其肝內膽管，否則將達不到改善

肝功能、降低血清膽紅素的目的。為了達到較徹底的引流，常常需同時分別引流

左、右肝管。

3.中、下段膽管癌，當腫瘤未侵犯肝總管時，可于腫瘤上綠切斷肝總管，下

端關閉，上端與曠置空腸褸行Roux-en-Y吻合術。當腫瘤侵犯肝總管及左右肝

管時處理同肝門部膽管癌。

4.肝門部膽管癌內引流術：內引流術是指在腫瘤以上的肝內、外膽管與曠置

空腸襟吻合術，吻合口應該遠離腫瘤部位，以免發(fā)生阻塞。肝內、外膽管空腸內

引流術是手術時對不能切除的肝門部膽管癌病人首先選擇的方案，它可以減少

校期帶管、大量膽汁流失、膽道感染等給病人造成的不便和痛苦。肝管分叉部的

腫瘤梗阻，可同時引流左、右側肝內膽管；若一側肝葉已纖維化姜縮，而對側肝

葉增大代償，此時單獨引流代償側的肝管便可達到目的。

⑴左側肝內膽管空腸吻合術，經典的手術方法是Longmire術式，此術式

創(chuàng)傷大。目前常用的方法是圓韌帶徑路，左外葉下段支肝管(m段肝管)曠置空

腸襟Roux-en-Y吻合術。

(2)右側肝內膽管空腸吻合，肝門部膽管癌起源以偏于左肝管較多，故需要

引流右側肝內膽管系統(tǒng)才能收到較好的效果。

右側肝管曠置空腸襟吻合術時，首先需要尋找一較粗的肝內膽管分支以供

吻合，但右側肝內膽管分支的位置不像左側那樣恒定。最常用的方法是經膽囊

床的肝右前葉肝管下段支切開與膽囊十二指腸或曠置空腸襟Roux-en-Y吻合。根

據肝門部的解剖，右肝管的前下段支在膽囊床處只有2cm的深度，當肝內膽

管擴張時，很容易在該處切開，并將切口擴太以供吻合，此處尋找肝內擴張膽管

時，防止切開中肝靜脈引起大出血。手術時首先游離膽囊，注意保存其血液供給，

隨后，膽囊亦可以留作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合后，再與曠置空

腸襟Roux-en-Y吻合，或與十二指腸吻合，以減少手術上的困難。

無論是在施行左側或右側肝內膽管的內引流術之前，必須有一組PTC或

MRCP肝內膽管造影照片，并采用不同的角度投照，以明確顯示欲選擇的肝內

膽管的解剖位置和其擴張的程度。肝臟的CT照片亦是一項重要的影像材料，它

有助于對肝內膽管和手術徑路的選擇。

5.置管引流術：肝門部膽管癌可用內置管引流，即將腫瘤的阻塞部擴張之后，

分別向左、右肝管置入導管，導管遠端置于膽總管內，縫合膽總管上切口，保存

Oddi括約肌，或導管遠端置于上段空腸內。此手術方法可獲得較好早期效果，

病人的生活質量亦較好。但是，內置管經3-6個月后，常易被膽色素沉渣所堵

塞，因而可能發(fā)生反復發(fā)作的膽管炎及黃疽，需要再次處理。

6.PTCD或ERBD置管引流術：以PTCD或ERBD置管引流，一般只用于晚

期不宜手術探查的患者。首先擴張腫瘤狹窄段膽管，然后在狹窄處放置記

憶合金支架，使梗阻近端的膽汁經此導管流入十二指腸。亦可直接將PTCD導

管通過腫瘤狹窄段膽管，起到內、外引流的作用，但內置管經常易被膽色素沉渣

所堵塞，反復發(fā)生膽管炎，需要經常處理，而外引流口感染、疼痛反而增加患者

痛苦。兩者均不能有效地延長患者的生存時間和改善生活質量。

【注意事項】

1.術中注意

⑴肝內膽管的位置和構型的變異很大，術前影像學照片，對術中定位肝內

膽管的位置和指導手術路徑有指導價值。

⑵術中根據穿刺定位肝內膽管，肓目切開肝包膜尋找肝內膽管，常因出血、

膽漏而被迫終止手術，而且術后易造成膽汁性腹膜炎而危及生命。

⑶術后膽汁外引流管與胃或空腸造口經體外轉流，可減少手后的大量膽汁

喪失。

(4)應用U形管以代替一般的直管，便于術后長期置管和更換引流管。

(5)引流管不宜經腹壁的主要切口引出。否則，易造成切口感染和日后的腹

壁切口疝。

2.術后注意同“膽管癌根治性切除術”后。

3.術后并發(fā)癥

⑴膽汁瘞、膽汁性腹膜炎及腹腔內感染。

(2)腹腔內或引流管內出血。

(3)大量膽汁喪失及電解質紊亂。

⑷肝、腎衰竭

(5)急性膽管炎。

第十二節(jié)經皮肝穿刺膽道造影術

【適應證】

1.原因不明的阻塞性黃疽，需鑒別肝內膽汁淤滯或肝外膽管阻塞性黃疽的病

人。

2.曾做過多次膽道手術，有膽管梗阻、肝內膽管狹窄或擴張、原發(fā)性肝內膽

管結石伴有黃疽者。

3.疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者。需進行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻

塞情況者。

4.膽管損傷、膽管狹窄者。

5.經內鏡逆行膽胰管造影失敗者。

經皮肝穿刺膽道造影術(PTC)可得到確實的阻塞以上膽管病變的影像，并

可進行有選擇性的造影，對肝內膽管病變和肝內膽管結石的診斷尤為可靠。對肝

內、外膽管不擴張的黃疽病人，穿刺肝膽管有難度，不宜首選PTC檢查。

【禁忌證】

L對碘過敏者。

2.有出血傾向。

3.穿刺部位感染。

4.近期有膽道感染病史。

5.全身衰竭不能承受手術者。

6.有腹水。

7.重度黃疽(除檢查后立即行膽管引流即PTCD外)。

8.肝內有廣泛轉移性腫瘤及包囊蟲病者。

9.不合作者。

10.先天性膽道閉鎖者(因行PTC檢查不易成功)。

【操作方法及程序】

1.術前準備

術前查出、凝血時間，血小板計數(shù)，凝血酶原時間(PT)。使用廣譜抗生素及

甲硝理。碘過敏試驗。若近期需要手術的病例，應做好手術前的膽汁引流準備，

減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，

2.穿刺針

(1)粗針:應用18-19號粗針,其外徑為0.15cm,內徑為0.1cm,針長15cm0

亦可用動脈造影用針或有外套的套管針。

(2)千葉針：即細針(fine-needle),其外徑為0.07cm,內徑0.05cm,長

15sl8cm(22-23號)。針頭斜面為30°,此針外無套管，彈性較強，可曲度大,

對組織損傷輕，并發(fā)癥明顯較粗針少。

(3)國產PTC穿刺針(6-9號)類似千葉針，內無針芯，在臨床應用中選擇

范圍較大，有人在23號千葉針外加聚乙烯鞘做成套針，PTC后可拔針留置外

鞘行膽道引流。

3.穿刺點妁選擇

(1)穿刺部位：①右側腋中線法：右側腋中線前2cm第7、8、9肋間，國

人多取第7、8肋間。②右側鎖骨中線法：右側鎖骨中線上第肋間，與胸壁

呈70°角。③劍突下法：穿刺點在劍突下2.5cm,向右2.5cm處，向上

向后方向穿刺。④右側肋緣下法：此點穿刺，易傷及胃腸不宜采用。⑤右側背部

法：此法臨昧上很少應用。

(2)進針方向：根據穿刺部位及進針方向總的要求是進針后針尖要處在肝左、

肝右膽管匯合處略上方，避開肝外膽管與膽囊。

⑶穿刺方法：一般可用局麻在放射科進行，準備造影后立即進行手術者，

可在手術臺上麻醉后進行。操作前應仔細檢查肝臟的大小、形狀及位置，必要時

可在透視或B超協(xié)助下定位，標記穿刺點和進針方向，消毒穿刺部位術野，鋪消

毒孔巾，對精神緊張者給予安定或哌替咤等鎮(zhèn)靜，操作過程中囑病人淺呼吸，

針尖對準胸11和胸12椎體之間，水平方向刺入，針尖達距椎體右緣1-2cm,

不超過中線，拔出針芯，連接一10ml的注射器，負壓下緩慢退針，抽得膽汁

即力穿刺成功，可繼續(xù)抽出部分膽汁后，注入20%?30%泛影葡胺30~40ml,

即拔針，各個方向轉動病人，予不同方位照片。如穿刺不成功，可將針退至皮

下，調整方向，按上述目標再次穿刺，針人肝后，不能任意硬性改變方向以免

損傷肝臟。一般再行穿刺不宜超過5次。

4.B超下穿剌用超聲儀裝置上的特制探頭，對所要穿刺的肝膽管在B超監(jiān)視

下進行穿刺。此探頭中央有一孔道，穿刺針通過此孔道，在超聲波引導下尋找穿

刺方向及部位。其基本要求針尖需與所穿肝膽管在同一層面上，選擇穿刺的肝

膽管直徑宜在0.5-0.7cm以上，穿刺部位選擇距胸或腹壁最近的肝膽管投影區(qū)，

因此穿刺點不固定，可根據需要而定。由于以B超引導行PTC檢查仍需在X線

下操作，一般在臨床上較少應用于單純PTC檢查，而多用于經皮經肝膽管引

流(PTCD)的引導穿刺。

5.造影攝像穿刺成功后抽出細針，即有膽汁流出，應盡量抽吸膽汁，注入造

影劑后，即可顯示膽管樹。造影劑有泛影葡胺、泛影酸鈉、復方泛影葡胺、膽影

葡胺、膽影鈉。造影劑的濃度不宜過高，25%左右較適宜。攝下不同體位的X

線照片。造影結束時，若顯示膽管阻塞、擴張明顯，拔針前應盡量抽吸膽汁和造

影劑。若要置管，先置入導引鋼絲達膽管內，退出粗針，換置引流管，拔除導絲

后妥善固定導管，末端接消毒引流瓶。

【注意事項】

1.術前禁食并使用維生素10mg及哌替陡50mg肌內注射。

2.穿刺時囑病人淺呼吸，緩慢進入肝實質。取右側腋中線法時，注意穿刺針

與操作臺面保持水平，針尖抵脊柱右側，不要越過脊柱中線。穿刺的針道可事先

加以導向標記。

3.術后禁食ldo測血壓、脈搏，臥床24h,觀察有無發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。

4.觀察有無腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎體征。

5.記錄膽汁引流量及顏色、性質。如引流不暢，應檢查導管有無扭曲。術后

1周起用慶大霉素4萬U加生理鹽水20ml經導管低壓沖洗，每天1次。

6.妥善固定引流管，防止脫出、折斷。

第十三節(jié)經皮經肝膽道引流術

【適應證】

經皮經肝膽道引流術（PTCD）的適應證主要有三方面，對深度阻塞性黃疽進

行非手術減黃；對急性重癥膽管炎可進行緊急膽道減壓引流；對不能手術治療的

膽管癌等引起的阻塞性黃疽可行姑息性治療。

1.急性重癥膽管炎對不能耐受急癥手術的急性重癥膽管炎和膽源性肝膿腫

的患者，宜先做PTCD,以降低手術死亡率。待癥狀緩解后，再擇期手術治療。

2.惡性腫瘤引起的阻塞性黃疽

⑴永久性姑息性引流：對不能手術切除的腫瘤（如胰腺癌、膽囊癌）、肝門部

轉移性腫瘤及晚期腫瘤已做過膽腸吻合術而吻合口發(fā)生狹窄等患者，可行永久

性姑息性PTCD,既可減輕患者痛苦，又可延長患者生命。對晚期惡性膽道阻

塞的患者，如果難以達到根治性手術切除，與單純手術膽道減壓相比，PTCD可

以取得相同的臨床效果，并且痛苦輕，危險性亦小。

（2）術前減壓引流：因阻塞性黃疽過深（血清總膽紅素＞340|Jmol/L）,肝

功能受損明顯時，根治性手術風險極大，手術后并發(fā)癥多，病死率較高，可

行術前PTCD,待黃疽有所緩解后，再行手術治療。此時PTCD減壓時間不宜過久，

一般2周左右，以免延誤手術治療時機。

3.良性膽道狹窄對因手術創(chuàng)傷或嚴重的炎性膽管狹窄，可行PTCD,作為

術前準備。用氣囊導管做PTCD內引流，不但可以起到擴張狹窄膽管的治療作

用，同時還可以改善肝功能和營養(yǎng)狀態(tài)，力再次手術創(chuàng)造條件。

4.膽石癥長期結石阻塞和長期反復發(fā)作膽管炎等因素，可造成膽汁性肝硬

化、門靜脈高壓癥，當黃疽深、肝功能受損嚴重時，尤其對有多次膽道手術史的

患者，可先采用PTCD,再擇期手術治療。

5.經皮經肝膽石摘除術經皮經肝導管粉碎膽管內結石并將其取出，是治療

膽石癥的新途徑，臨床上尚未廣泛開展。方法是先行PTCD,在2周內逐漸擴大

引流道，使之能通人14F的導管，以便粉碎結石的器械能插入擴張的膽管內，將

其內的結石粉碎，然后取出。

【禁忌證】

1.有出血傾向，經治療不能糾正者。

2.肝內膽管有多處狹窄和阻塞，或位置高者。

3.膽管內彌漫腫瘤，或多支肝內膽管被轉移性腫瘤充滿者。

4.有大量腹水者。

5.缺乏PTCD的基本設施、技術條件和術后管理經驗者，不宜采用PTCD,因

為此處理本身可有嚴重的并發(fā)癥，使結果適得其反。

【操作方法及程序】

患者術前準備與PTC的準備相同。

操作方法：PTCD操作分一步法和二步法，后者是在做診斷性PTC后換套針

再進行PTCD,而前者是不做PTC直接行PTCDo二步法在PTC檢查定位后，

根據肝內膽管的解剖和位置，選擇合適的膽管進行穿刺插管，但由于PTC的穿

刺針很細，有時它所刺中的膽管管徑的太小、針道與膽管的角度難于適應做

PTCD,故常需另外穿刺插管。一步法（在無B超、透視引導下）盲目性較大,

需要操作者技術嫻熟。近年來，采用B超引導做PTCD可省去PTC步驟，為一

步法。穿刺前超聲定位選擇最適宜的靶膽管，穿刺針在超聲引導下刺入擴張膽管,

操作簡便。但此法需要有用于穿刺的超聲探頭，常由超聲科醫(yī)師檢查完成，或

與外科醫(yī)師共同完成。

【注意事項】

同PTCO

第十四節(jié)PTCD支架置放術

【適應證】

不能切除的癌腫，引起阻塞性黃疽的惡性腫瘤，包括膽管癌、胰頭癌、壺腹

癌以及肝門區(qū)轉移癌。導致膽汁淤積并且不能手術或不宜手術者，均適合做經

皮經肝膽管內支架引流術。

【禁忌證】

L有嚴重出血傾向者。

2.肝內有多發(fā)轉移癌者。

3.膽管內彌漫腫瘤，或多支肝內膽管被轉移性腫瘤充滿者。

4.有大量腹水并波及到穿刺置管范圍者。

5.嚴重心肺功能不全者。

6.缺乏內支架引流術的基本設施、技術條件和術后管理經驗，不宜采用內支

架引流術，因為此處理本身可有嚴重的并發(fā)癥，使結果適得其反。

【操作方法及程序】

1.患者術前準備與PTC的準備相同。

2.PTCD支架置放術的操作方法

一般在PTCD引流后1周進行，亦可同時進行。行經皮膽道造影(PTC),然

后經左或右膽道分支穿剌插管，在5F長鞘置入膽道，然后用超滑導絲和5F

導管試通過阻塞段，在導絲、導管跨過阻塞段置于十二指腸后，跟進導管鞘。經

鞘側壁行遠近端造影，以便確定阻塞段長度并選擇支架投度，沿導絲用球囊導

管行阻塞段擴張，經導管更換超硬導絲后撤出球囊導管，將置入器沿導絲插入病

灶部位，再次造影證實支架位置后緩慢回撤外鞘，直至支架完全釋出.支架置入

后再次造影，了解梗阻改善情況，必要時再次球囊擴張或置入另一支架。

兩步法優(yōu)點：

⑴膽汁引流后黃疽指數(shù)下降，全身癥狀改善。

(2)PTCD術后1周經皮穿肝通道已建立，置放內支架容易。

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