頸動脈硬化2Microsoft PowerPoint 演示文稿

頸動脈粥樣硬化靳華副主任醫(yī)師洛陽市第一中醫(yī)院2021年1月25日

〔一〕發(fā)病機制

動脈粥樣硬化的發(fā)病機制尚未完全清楚，但有研究說明：脂類代謝異常、平滑肌細胞增殖和炎癥因子刺激相互和影響是引起動脈粥樣硬化各種病理改變的重要機制。研究指出，高血壓、糖尿病、膽固醇增高及吸煙等多種應激因素也對內(nèi)皮細胞產(chǎn)生不良影響，而引起不同程度損傷后會發(fā)生以下變化。1、血液中的單核、淋巴細胞和巨噬細胞聚集和沉積在內(nèi)皮受損處，同時釋放血管活性物質(zhì)促使動脈壁中層的平滑肌細胞大量增殖而突向管腔。2、內(nèi)皮細胞受損后，一氧化碳合成減少，此結(jié)果一方面導致血小板和白細胞分泌生長因子，這些生長因子擴散到動脈中層后也刺激平滑肌細胞的大量增生，另一方面刺激血管收縮，也加速平滑肌的增殖和動脈粥樣斑塊的形成。3、大量增殖的平滑肌細胞和巨噬細胞攝取脂類變成泡沫細胞，從而形成動脈粥腫，隨著平滑肌細胞的大量增生和纖維化進一步轉(zhuǎn)變?yōu)榘邏K，并由于斑塊的存在和血管剪切力的改變使斑塊外表破潰、出血及血栓形成使斑塊體積增大，管腔狹窄。有文獻報道斑塊發(fā)生在頸動脈分叉處的病例占70.2%，發(fā)生在頸內(nèi)動脈起始部和頸總動脈其他部位的占29.8%，在頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段的病例很少，研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊較右側(cè)頸動脈多見，常為首發(fā)。2、病變過程內(nèi)皮細胞損傷是動脈粥樣硬化的早期改變。早期病變常位于頸動脈球部的外側(cè)壁和后側(cè)壁。病情開展出現(xiàn)動脈內(nèi)膜脂紋形成，內(nèi)膜局限性隆起、外表光滑，不造成狹窄性改變。此種病變有可逆性。當病變進一步開展累及中層和外膜，形成纖維斑塊，造成中層平滑肌和外膜彈性纖維損壞。當斑塊凸向管腔內(nèi)便引起不同程度的狹窄，當狹窄程度.>70%時便會出現(xiàn)臨床病癥。隨著細胞性增生，脂類沉積、鈣化、出血、潰瘍和血栓形成，使斑塊病變更為復雜。斑塊潰瘍、出血和纖維帽破裂使正常情況下被覆蓋在斑塊內(nèi)的碎片被沖入腦循環(huán)中，成為短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死的原因。3、組織成分斑塊的病理組織成分主要有以下五大類：1〕膽固醇脂類；2〕彈性蛋白和氨基葡聚糖等結(jié)締組織；3〕平滑肌細胞；4〕巨噬細胞和泡沫細胞；5〕炎性細胞；和鈣鹽沉積。斑塊的組織成分決定其穩(wěn)定性。目前，多數(shù)人認為，脂質(zhì)成分多的斑塊與腦缺血神經(jīng)系統(tǒng)病癥密切相關(guān)，并且斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量與斑塊內(nèi)出血及出血量呈正相關(guān)。另外，有腦缺血病癥患者的頸動脈斑塊發(fā)生破裂的例數(shù)較無病癥患者多，斑塊的纖維帽薄，并有泡沫細胞清潤。4、病程進展頸動脈粥樣硬化多發(fā)生在老年，病變進展一般比較緩慢，幾個月、幾年斑塊的大小、形態(tài)沒有明顯的改變，但當斑塊增大造成頸動脈狹窄和血流動力學改變后開展速度不一，有的經(jīng)過數(shù)周到數(shù)月的時間，就會開展到明顯狹窄，而也有一些病例病變根本不開展，多年保持此狀態(tài)。而頸動脈狹窄突然加重可能與動脈內(nèi)膜下出血、斑塊內(nèi)出血及附壁血栓形成有關(guān)，也不除外一些病例有夾層動脈瘤形成。

〔三〕病理生理

頸動脈粥樣硬化主要病理生理改變是引發(fā)腦缺血，其機制有兩種：1、頸動脈粥樣硬化斑塊破潰的碎片或狹窄處形成的血栓被血流沖擊到遠端顱內(nèi)動脈，甚至經(jīng)大腦WILLIS環(huán)進入主要的腦動脈，從而產(chǎn)生小的顱內(nèi)動脈持久或短暫的閉塞，即所謂的“為栓塞理論〞；2、頸動脈粥樣硬化嚴重狹窄后，側(cè)支建立不良而出現(xiàn)大腦灌注衰竭，在這些局部循環(huán)衰竭的部位形成血栓而發(fā)生腦梗死〔四〕臨床表現(xiàn)有長期吸煙、高血壓、糖尿病和高血脂病史的老年男性是發(fā)生頸動脈粥樣硬化的高危人群。頸動脈粥樣硬化的患者根據(jù)有無神經(jīng)系統(tǒng)病癥分為無病癥和有病癥兩類。無病癥性頸動脈粥樣硬化的患者沒有任何臨床病癥，即使通過影像學等檢查手段已經(jīng)證明頸動脈粥樣硬化斑塊的存在并已造成不同程度的狹窄，甚至局部患者已有腔隙性腦梗死的影像學征象。局部病例在病變側(cè)頸部可以聽到由于頸動脈狹窄而引起的血管雜音，并以此病癥而就診。有病癥性頸動脈粥樣硬化的患者是以短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕和缺血性腦卒中為主要表現(xiàn)。短暫性腦缺血發(fā)作是指：持續(xù)時間在24h以內(nèi)，典型發(fā)作在幾分鐘之內(nèi)的神經(jīng)功能異常，表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺麻痹、運動障礙、失語和暫短性單盲或稱黑曚，恢復后沒有病癥。有學者報道，源于頸動脈粥樣硬化閉塞疾病的缺血性腦卒中的患者中有短暫性腦缺血發(fā)作的病例占50%---70%.當患者發(fā)生缺血性腦卒中時，便出現(xiàn)持續(xù)的、不能恢復的頸內(nèi)動脈區(qū)域腦梗死所致的臨床癥候群，以突出的視野缺損、失語以及不同程度的對側(cè)感覺異常和運動障礙為主要特征。

頸動脈粥樣硬化性狹窄時，可以沒有頸動脈局部體征。在嚴重狹窄的患者中，有70%---87%可以在頸動脈分叉的部位聽到血管雜音；另一體征是面動脈搏動增強，這與頸內(nèi)動脈嚴重狹窄和閉塞后側(cè)支循環(huán)通過頸外動脈分支建立有關(guān)。

〔五〕二維圖像

二位圖像檢查內(nèi)容主要包括：頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和頸動脈分叉部內(nèi)、外徑寬度，內(nèi)膜厚度、狹窄程度和動脈收縮—舒張運動情況；病變的位置、形態(tài)、面積大小、外表光滑度、回聲情況等。在頸動脈長軸切面上，可以顯示頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始部及頸外動脈近段有不同程度的病變，常以頸動脈分叉處、頸內(nèi)動脈起始部和頸總動脈多發(fā)，而頸外動脈病變少見。早期的病變較輕，動脈壁的三層結(jié)構(gòu)清楚，僅表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜不規(guī)那么樣增厚.>1mm，或有局限性的、直徑<0.5mm的斑點，病變局部的內(nèi)膜回聲增強.當病變進一步開展，內(nèi)膜的動脈粥腫增大、累及中層和外膜形成動脈粥樣硬化斑塊，此時，病變的頸動脈管壁的強—弱—強三層結(jié)構(gòu)不清、成不規(guī)那么的強回聲，動脈壁的收縮運動減弱，可見局限的、形態(tài)各異、大小不均、回聲不等斑塊突入管腔造成不同程度的狹窄；當血栓形成時，引起管腔不同程度的狹窄，嚴重者管腔被完全阻塞。

〔六〕彩色多普勒血流圖像

彩色多普勒血流圖像可以大大提高粥樣硬化斑塊的檢出率。由于二維圖像上的低回聲或弱回聲斑塊的灰階亮度與管腔內(nèi)的血液相近，僅靠二維圖像難以發(fā)現(xiàn)這種斑塊的存在，而通過彩色血流“充盈缺損〞征象，很容易確定斑塊的存在和位置，并根據(jù)充盈缺損的形態(tài)、面積大小來判定斑塊的大小和狹窄的程度。同時提供斑塊外表潰瘍、內(nèi)出血等不穩(wěn)定因素的信息，準確的判定斑塊的性質(zhì)和血流動力學改變情況。當病變較輕、僅為內(nèi)膜增厚或小的斑塊改變時，彩色多普勒血流圖像無明顯變化，僅表現(xiàn)出單純的血流邊緣1不光滑。當斑塊凸入管腔而引起一定程度的狹窄時，斑塊局部彩色血流信號缺損，呈現(xiàn)出彩色血流“充盈缺損區(qū)〞，這一征象對與組織回聲相近的低回聲或弱回聲斑塊的診斷有重要意義。同時，狹窄段血流增快而使血流顏色變亮可形成湍流，當血栓形成時腔內(nèi)狹窄進一步加重至完全阻塞時，腔內(nèi)血流可呈零星樣或無血流信號顯示。

〔七〕頻譜多普勒圖像

頸動脈粥樣硬化的頻譜改變情況與斑塊大小、狹窄程度及血流動力學情況有直接關(guān)系。小的斑塊不引起血流動力學改變時，沒有頻譜的改變。一般當狹窄的殘腔內(nèi)徑減少50%或同心圓形狹窄面積>75%時將有頻譜的改變。當斑塊造成管腔明顯狹窄時，在狹窄的部位可出現(xiàn)湍流頻譜，頻譜形態(tài)異常，頻窗充填、收縮期最大峰速明顯增加，舒張期速度增快，而狹窄遠端血流頻譜為阻塞樣頻譜波峰圓鈍，頻窗充填，頻帶增寬、最大峰速不同程度的減低，嚴重阻塞的病例甚至測不到血流頻譜?！舶恕嘲邏K的超聲圖像特征與其性質(zhì)的關(guān)系1、二維圖像判定斑塊性質(zhì)一般根據(jù)斑塊的回聲特征，將斑塊分為強回聲、等回聲、低回聲斑塊，又根據(jù)斑塊內(nèi)不同程度回聲面積的大小分為均質(zhì)性與非均質(zhì)性斑塊。以斑塊內(nèi)有超過20%面積的回聲與其他局部回聲不同定位為非均質(zhì)性斑塊，該特征與斑塊內(nèi)出血、血栓和潰瘍等病變有關(guān)，就斑塊回聲特點而言，低回聲斑塊和非均質(zhì)性斑塊是危險性斑塊。扁平型斑塊是指基底面較大、外表光滑、被認為是相對穩(wěn)定的斑塊。而不規(guī)那么型斑塊的外表也有不同程度的破潰、出血或血栓附著，并且凸入管腔局部較大，更易受血流的沖擊而脫落，因此，與潰瘍型斑塊一樣被認為是極易引起微栓子脫落，阻塞遠端腦動脈的危險性斑塊。

有人根據(jù)斑塊的病理成分和相應的組織回聲，將斑塊分為軟斑、硬斑和混合斑塊。軟斑是由脂肪細胞、膠原和彈性纖維及炎性細胞包裹形成的動脈粥腫，超聲圖像為均勻或不均勻的、形態(tài)不定的弱、低回聲；硬斑是軟斑大量的鈣鹽沉積后呈現(xiàn)較強回聲可伴有聲影的斑塊?；旌习邏K也稱復雜斑塊，該類斑塊由大量的脂肪、纖維、鈣化、血栓及細胞碎片組成，表現(xiàn)為回聲不均勻的、強度不等的、形態(tài)極不規(guī)那么的、范圍較廣，常發(fā)生斑塊潰瘍、斑塊內(nèi)出血及壞死，容易造成嚴重的狹窄和栓子脫落，被認為是引起腦栓塞的危險性斑塊。2、彩色多普勒血流圖像判定斑塊性質(zhì)彩色多普勒血流圖像在判定斑塊性質(zhì)方面也起重要的作用。由于弱回聲斑塊在單純的二維圖像上很難與管腔內(nèi)的血流相區(qū)別，因此，有時給診斷造成一定的困難。通過彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域可以判定各種回聲斑塊，特別是弱回聲斑塊的存在，形態(tài)和大小。有文獻報道，彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域，在確定斑塊外表附著的，近期形成弱回聲血栓，斑塊外表潰瘍及斑塊內(nèi)出血等病變方面起重要的作用。如斑塊外表附著的弱回聲血栓時，可見斑塊彩色血流“充盈缺損〞區(qū)域超過二維圖像顯示的斑塊范圍，此而多余的、呈弱回聲區(qū)域考慮為斑塊外表的附著新鮮血栓或出血的存在。但此征象的應用價值有待進一步研究，并且對弱回聲斑塊伴有血栓、出血和潰瘍的病變時，依靠此征象很難做出正確判斷的。這種情況下應結(jié)合其他檢查來綜合判定。

〔九〕頸動脈狹窄程度的判定

1〕、超聲形態(tài)學判定狹窄程度：根據(jù)頸動脈二維和彩色多普勒血流圖像測定頸動脈病變部位內(nèi)徑或面積狹窄百分率確定狹窄程度，而選擇后種測定方法更能真實反映管腔狹窄情況，一般將頸動脈狹窄程度分為四級：輕度狹窄〔面積狹窄百分率<50%〕、中度狹窄〔面積狹窄百分率50%—69%〕、重度狹窄〔面積狹窄百分率70%—99%〕和完全閉塞。現(xiàn)在每個醫(yī)院采用不同的判定標準，目前常用的診斷標準見表6—3、表6—4、

表6—3頸內(nèi)動脈狹窄程度判定標準1表6—4頸內(nèi)動脈狹窄程度判定標準2然而，很多因素影響血流速度，如高血壓能引起血流速度增快，而心力衰竭血流速度減低。除此之外，頸動脈局部的病變也會影響血流速度和狹窄程度的測定。多發(fā)的，分散的或范圍較廣的頸動脈斑塊存在時，近端和遠端的斑塊造成不同程度的狹窄和血流壓力的減小，使狹窄部位的減低。特別當頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段有斑塊時，超聲不能顯示它的存在，往往忽略了其對頸內(nèi)動脈顱外段血流動力學的影響。如果異常頸內(nèi)動脈狹窄時，顱內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)Wills環(huán)和頸內(nèi)一外動脈吻合支開放，在一定程度上可見維持腦的供血，而不產(chǎn)生嚴重的腦缺血病癥，而顱內(nèi)，外循環(huán)建立后，狹窄對側(cè)的頸總、頸內(nèi)和頸外動脈將隨之出現(xiàn)代償性的血流速度增快等一系列血流動力學改變，此時單以血流速度進行判斷會造成狹窄對側(cè)的頸動脈狹窄的錯誤診斷。腦血管痙攣等疾病都會引起頸動脈血流速度不同程度的地增快，從而影響頸動脈狹窄程度的判定病例一患者：某女，41歲主訴：頭暈Bp：110/70mmHg自頸內(nèi)動脈起始段遠端1cm處可見管腔呈梭形明顯變細，最窄處內(nèi)徑約1.6mm，內(nèi)血流緩慢，血流頻譜失常。PS:12.6cm/s。超聲診斷：1.頸部大動脈硬化并粥樣斑塊形成。2.右側(cè)頸內(nèi)動脈先天性發(fā)育異常狹窄〔并血栓？〕。上圖：左側(cè)頸內(nèi)動脈血流頻譜以下圖：右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段血流頻譜右側(cè)頸內(nèi)動脈上圖：狹窄前血流頻譜以下圖：狹窄處血流頻譜自頸內(nèi)動脈起始段遠端1cm

處可見管腔呈梭形明顯變細，最窄處內(nèi)徑約1.6mm，內(nèi)血流緩慢，血流頻譜失常。PS:12.6cm/s。

圖1：頸外動脈及頸內(nèi)動脈圖2：頸外動脈及頸內(nèi)動脈圖3：頸外動脈及頸內(nèi)動脈病例二：患者：某女，73