公共場所衛(wèi)生許可證申請表

-1-登記編號：登記編號：所屬片區(qū)：公共場所衛(wèi)生許可證申請表（新證，含改、擴建）申請單位：申請日期：填表說明一、申請表必須使用原件，復印件無效。二、申請表需保持整潔，不得折疊；申請表用黑色或藍色鋼筆填寫，內(nèi)容應完整、準確，字跡工整清晰，所附材料應用A4紙打印或復印。三、申請表需按表內(nèi)欄目及填寫說明要求逐項填寫，不要漏項，如無該項可用“無”表示。四、“申請單位名稱”和“法人代表”應與《企業(yè)名稱預先核準登記通知書》或《營業(yè)執(zhí)照》名稱一致；“單位地址”應與房產(chǎn)證、租賃合同一致。五、“大型建筑項目”：是指面積大于或等于3萬平方米的項目。六、本表冊已包含建設(shè)項目衛(wèi)生審查申請書、竣工驗收申請書、衛(wèi)生許可申請書的內(nèi)容。七、主要指標解釋說明：從業(yè)人員數(shù)：指從事與本申請許可項目相關(guān)的，直接為顧客提供服務(wù)的人員數(shù)。從業(yè)人員數(shù)≤職工總數(shù)。持健康合格證明人數(shù)：填報從業(yè)人員中持有效健康合格證明的人員數(shù)。持健康合格證明人數(shù)≤從業(yè)人員數(shù)。衛(wèi)生知識培訓合格人數(shù)：填報從業(yè)人員中經(jīng)過衛(wèi)生知識培訓并且考核合格的人員數(shù)。衛(wèi)生知識培訓合格人數(shù)≤從業(yè)人員數(shù)。營業(yè)面積：填報衛(wèi)生許可證上載明的“許可范圍”所屬的行業(yè)類別相關(guān)的使用面積，包括營業(yè)場所及輔助用房。申請單位保證書本單位（本人）承諾填報內(nèi)容及提供的申請資料均真實、可靠。如有虛假，愿承擔有關(guān)法律責任。法定代表人/負責人或代辦人簽字按指模（申請單位蓋章）：年月日申請單位單位地址經(jīng)濟性質(zhì)□國有全資□集體全資□股份合作□有限責任（公司）□股份有限（公司）□私有□其他內(nèi)資□內(nèi)地與港澳臺合資□內(nèi)地與港澳臺合作□中外合資□中外合作□外資□個體工商戶□其他法人代表法人聯(lián)系電話法人身份證號碼單位負責人單位負責人聯(lián)系電話辦事人辦事人聯(lián)系電話職工總數(shù)從業(yè)人員數(shù)持健康合格證明人數(shù)衛(wèi)生知識培訓合格人數(shù)建筑面積（㎡）營業(yè)面積（㎡）總投資（萬元）項目性質(zhì)□新建□改建□擴建□其他統(tǒng)一社會信用代碼（或組織機構(gòu)代碼）郵政編碼申請許可項目主營項目：（只能勾選一個項目）住宿場所：□賓館□旅店□招待所□酒店□度假村購物場所：□書店□商場□超市沐浴場所：□桑拿□浴室□足浴□溫泉浴□SPA休閑中心□洗浴中心文化娛樂場所：□影劇院□錄像廳□游藝廳（室）□歌舞廳□音樂廳□卡拉OK公共交通等候場所：□候船室□候車（含地鐵）室美容美發(fā)場所：□理發(fā)店□美容店（不含醫(yī)療美容）□美甲店□理發(fā)店（不含燙染）文化交流場所：□展覽館□博物館□美術(shù)館□圖書室體育場所：□游泳場□游泳館□健身室兼營項目：（如有，請?zhí)顚懀┥陥蟛牧霞敖蛹藴市蛱柌牧厦Q接件標準（材料要求提供復印件的，申請人應在復印件上注明“此復印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認，注明日期。）1衛(wèi)生許可證申請表交原件，按表中的內(nèi)容如實填寫，并在申請單位處蓋公章，法定代表人或負責人處簽字，注明日期。2企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照無法提供“企業(yè)名稱預先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照”的個體工商戶，可提供市場監(jiān)督管理部門出具的“收取登記申請材料憑據(jù)”。2.核驗原件，提交復印件，原件退回辦理人。申請人應在復印件上注明“此復印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認，注明日期。3法定代表人或負責人身份證明材料1.有效身份證明：中國內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過期的提供臨時身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺籍的提供通行證；外籍人員提供護照。2.核驗原件，提交復印件，原件退回辦理人。（如委托代辦的，則核代辦人身份證原件）4經(jīng)營單位衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖原件或復印件1份。5一年內(nèi)的衛(wèi)生檢測報告原件或復印件1份。2.申請時無法及時提交檢測報告的，應當提交書面承諾書（收原件1份），并在取得《衛(wèi)生許可證》之日起年內(nèi)補交。6經(jīng)營場所空調(diào)風管布局圖及施工裝修說明1.包括裝修材料、通風、消毒等設(shè)施2.原件或復印件。7集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測報告1.使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的提供。2.原件或復印件1份。申請人應在復印件上注明“此復印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認，注明日期。3.申請時無法及時提交檢測報告的，應當提交書面承諾書（原件1份），并在取得《衛(wèi)生許可證》之日起年內(nèi)補交。8從業(yè)人員的名單1.要載明從業(yè)人員姓名、性別、崗位、健康證編碼及發(fā)證時間等事項，可下載表格填寫。2.提交原件。3.需加蓋公章或簽名確認，注明日期和場所名稱。4.可在領(lǐng)證前補交。9從業(yè)人員健康合格證明1.驗原件。2.健康合格證明要與從業(yè)人員名單上人員一一對應。申請人應在復印件上注明“此復印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認，注明日期。10公共場所衛(wèi)生管理制度內(nèi)容應包括衛(wèi)生管理小組職責2.提交原件1份。11辦理人身份證明委托代辦的提交。2.有效身份證明：中國內(nèi)地居民提供有效期內(nèi)居民身份證；身份證遺失或過期的提供臨時身份證；未成年人尚未辦理身份證的可提供戶口簿；港澳臺籍的提供通行證；外籍人員提供護照。3.核驗原件，提交復印件，原件退回辦理人。申請人應在復印件上注明“此復印件與原件一致”并蓋公章或簽字確認，注明日期。12辦理人受申請單位或法人委托的書面證明材料1.委托代辦的需提交。2.交原件。3.應如實寫明委托事項、委托期限、被委托人姓名和有效身份證明號碼等信息（并與辦理人身份證明一致），由法定代表人或負責人簽字或蓋單位公章確認，注明日期。13水凈化系統(tǒng)工藝及流程圖1.游泳場所須提交，其他場所免于提交此項資料。

2.原件或復印件。14建設(shè)項目設(shè)計說明書1.大型建設(shè)項目（3萬平方米以上）需提交；非大型建設(shè)項目則免于提交此項資料。2.原件或復印件。頁數(shù)較多的，還應蓋騎縫章或簽名。3.建設(shè)項目設(shè)計說明書有衛(wèi)生篇章，內(nèi)容包括設(shè)計依據(jù)、存在的衛(wèi)生問題及擬采取的衛(wèi)生防護措施及其預期效果等。15衛(wèi)生行政部門認可的衛(wèi)生技術(shù)機構(gòu)出具的衛(wèi)生學預評價報告大型建設(shè)項目（3萬平方米以上）需提交；非大型建設(shè)項目則免于提交此項資料。2.原件或復印件。頁數(shù)較多的，還應蓋騎縫章或簽名。衛(wèi)生設(shè)施1.集中空調(diào)通風系統(tǒng)：有□無□2.飲用水：集中式供水（市政供水□自建設(shè)施供水□分質(zhì)供水□）二次供水□分散式供水□3.通風系統(tǒng)設(shè)計方案中場所可接待人數(shù)的最大值（）人4.功能間：洗消間（）間布草房（）間燙染間（）間回收間（）間員工更衣室（）間水果間（）間洗衣房（）間倉庫（）間公共衛(wèi)生間（）間清掃工具存放間（）間5.洗滌消毒設(shè)施和設(shè)備：洗消池（）個消毒柜（）個清掃工具（）套經(jīng)營場所方位圖（請在以下空白處畫出）說明：方位圖要求以簡單明了的方式，標明經(jīng)營場所具體的位置，如路（街）名、門牌號、附近有什么標志性（或大型）建筑物，以便監(jiān)督員可以準確快速到達現(xiàn)場進行審查。以下由衛(wèi)生行政部門填寫新、改、擴建公共場所建設(shè)項目選址和設(shè)計衛(wèi)生審查階段意見窗口接件人員經(jīng)辦意見：簽名：年月日建設(shè)項目選址衛(wèi)生審查認可意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日建設(shè)項目設(shè)計衛(wèi)生審查認可意見：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日發(fā)出《建設(shè)項目衛(wèi)生審查認可書》，編號：發(fā)出《不予受理通知書》，文書編號：經(jīng)辦人簽名：年月日新、改、擴建公共場所建設(shè)項目竣工衛(wèi)生驗收階段意見受理人：受理日期：年月日建設(shè)項目竣工驗收審查意見：擬批準的許可項目（類別）：監(jiān)督員簽名：年月日發(fā)出《建設(shè)項目衛(wèi)生驗收認可書》，編號：衛(wèi)生許可階段意見受理人：受理日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員經(jīng)辦及審核意見：擬批準的許可項目（類別）：監(jiān)督員簽名：年月日審批意見：審批人簽名：年月日發(fā)出文書：發(fā)出《衛(wèi)生許可證》