心臟外科術后常見心律失常及處理課件

心臟外科術后常見心律失常及處理魯志兵（心內科）武漢大學人民醫(yī)院心血管外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征-概念正常人心臟排血指數(shù)為2.5-4.0,Lmin.m2<2.5Lmin.m2為低心排,若同時伴有持續(xù)性低血壓,脈壓縮小,全身灌注不足,尿量減少,周圍血管收縮為LCOS.心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征-病因術前心功能差,術中心肌保護欠佳,心肌缺血,酸中毒及電解質紊亂,術后血容量不足,心力衰竭,嚴重的心律失常.心臟壓塞。心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征-病理生理組織器官灌注不足→血管收縮→心臟后負荷↑→心肌耗氧量↑機體組織缺氧→代謝性酸中毒→血鉀↑肺順應性↓肺血管阻力↑腎小動脈收縮→尿量↓缺氧，酸中毒→低心排↑心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征-臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：血壓↓，心率↑CVP↑脈壓↓呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，PO2↓腎臟：尿少神經系統(tǒng)：煩躁不安末梢循環(huán)：皮膚濕冷→花斑；面色蒼白→發(fā)紺；肛溫皮溫相差３－５℃心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征－護理要點生命體征及離子監(jiān)測，糾正水電解質紊亂；根據血氣及時調整酸堿平衡．給予半臥位保持引流管通暢，定時擠壓，觀察引流的顏色，性質，量．補充血容量應用血管活性藥物→心肌收縮力↑→心排出量↑心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征－護理要點應用血管擴張劑時標識鮮明，根據血液動力學變化，調節(jié)藥物用量．給予呼吸機輔助呼吸，改善換氣及缺氧狀態(tài)．心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征－術前預防糾正心功能，改善心肌收縮力。心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征－術中預防注意保護心肌及時處理心律失常補充血容量，維持水電解質，酸堿平衡。心臟外科術后常見心律失常及處理低心排出量綜合征－術后預防保持呼吸道通暢正確使用呼吸機應用血管活性藥物及血管擴張劑心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-概念感染性心內膜炎是發(fā)生于心內膜和(或)心瓣膜的炎癥病變,主要侵犯有病的心瓣膜,人造瓣膜以及先天性缺損術后感染性心內膜炎是指心血管手術后心臟瓣膜或心內的感染性炎癥心臟外科術后常見心律失常及處理術后感染性心內膜炎-原因心臟術后留置各種管道增加感染途徑心臟人工瓣膜和人工補片等異物心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-病理生理改變心內膜存在病理性損害時,細菌粘附于心內膜處,繼之血小板,纖維蛋白附著,形成贅生物的基礎,贅生物的炎癥反應可破壞瓣膜腱索,心肌和傳導束.贅生物破裂時細菌入血,巨大贅生物可堵塞瓣口,脫落時形成周圍血管栓塞.心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-臨床表現(xiàn)全身感染:發(fā)熱,貧血,杵狀指,脾腫大栓塞與梗死表現(xiàn)心臟變化:心力衰竭心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-治療原則積極抗感染,同時加強支持療法心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-護理要點營養(yǎng):高熱量,高維生素,易消化食物,必要時靜脈高營養(yǎng),間斷小量輸血或新鮮血漿抗生素治療:根據藥敏及血培養(yǎng)選用有效的抗生素盡可能撤除侵入性管道,維持水,電解質平衡觀察并詳細記錄:血栓的表現(xiàn)及變化心臟外科術后常見心律失常及處理感染性心內膜炎-預防嚴格無菌操作,做好各種管道的護理病情平穩(wěn)及時撤除合理應用抗生素加強營養(yǎng)心臟外科術后常見心律失常及處理肺動脈高壓危象-概念肺動脈高壓危象:肺動脈高壓危象是左向右分流先天性心臟病患兒常見的一種嚴重并發(fā)癥，通常的診斷標準是肺動脈平均壓大于20mmHg或收縮壓大于30mmHg。心臟外科術后常見心律失常及處理肺動脈高壓危象-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：動脈血氧飽和度降低，隨即出現(xiàn)心排血量減少，常伴有支氣管痙攣、氣道阻力增加，危象期病人可因急性右心室擴張出現(xiàn)心臟壓塞征象。心臟外科術后常見心律失常及處理肺動脈高壓危象-預防措施

1）術前作充分準備2）術后早期，首選芬太尼（5-10μg/(kg*h)）持續(xù)鎮(zhèn)靜，并配合小劑量潘可羅寧（20-50μg/(kg*h)）減少芬太尼引起的胸壁強直，可明顯降低患兒對氣管內吸痰等刺激的反應。心臟外科術后常見心律失常及處理肺動脈高壓危象-預防措施

合理調整輔助通氣的參數(shù)，維持一定的堿血癥狀態(tài)已降低肺循環(huán)阻力。重癥患兒經呼吸道配合吸入不超出10-20ppm的NO，可選擇性的降低肺血管阻力，在重癥肺動脈高壓的治療中發(fā)揮重要的作用。心臟外科術后常見心律失常及處理急性腎功能衰竭-概念腎排泄功能在數(shù)小時至數(shù)周內迅速減退，尿素氮及血肌酐持續(xù)升高，肌苷清除率下降低于正常的一半時，引起水，電解質及酸堿平衡失調及氮質血癥，稱急性腎功能衰竭心臟外科術后常見心律失常及處理急性腎功能衰竭-病因體外循環(huán)的低血流和低灌注壓,紅細胞破壞所致的血漿游離血紅蛋白含量明顯增高,低心排或低血壓,縮血管藥物應用不當或腎毒性藥物的大量應用。心臟外科術后常見心律失常及處理急性腎功能衰竭-護理要點觀察尿色的變化，定時監(jiān)測尿量（正常成人：＞0.5ml.kgˉ1.hˉ;小兒＞1ml.kgˉ1.hˉ、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。尿量過多，應密切監(jiān)測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發(fā)生。心臟外科術后常見心律失常及處理急性腎功能衰竭-護理要點發(fā)生血紅蛋白尿，應予高滲性利尿或4%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導致腎功能損害。嚴格記錄出入水量，限制水和電解質攝入；補液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質飲食；嚴格控制攝入高鉀食物；停止使用腎毒性藥物。心臟外科術后常見心律失常及處理心律失常-病因麻醉插管刺激、手術創(chuàng)傷、缺氧、水電解質失衡、代謝紊亂、高熱、高血壓及術前心臟器質性病變等，都是術后發(fā)生心律失常的原因。心臟外科術后常見心律失常及處理心律失常-護理要點：

·術后應持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，報告醫(yī)生并配合處理。較頻繁發(fā)生的室性期前收縮，可用利多卡因靜脈注射和靜脈滴注。室上性心動過速可試行按壓頸動脈竇，使迷走中樞的緊張性增高，從而使心跳減慢，或遵醫(yī)囑應用藥物。室性心動過速、室顫者予以電擊除顫。心臟外科術后常見心律失常及處理心律失常-護理要點緩慢型心律失常藥物，常選用異丙腎上腺素、阿托品等藥物。嚴重房室傳導阻滯者可安裝臨時人工心臟起搏器，應經常檢查起搏器工作狀態(tài)和起搏效果，防止起搏導線脫落。使用抗心律失常藥物，需嚴密觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的療效及毒副反應。心臟外科術后常見心律失常及處理心律失常-預防術前應做好充分準備：對高齡、術前心肺功能較差的病人，要做全面的檢查，糾正病人的心功能和心律失常。防止體外循環(huán)時的酸中毒。心臟外科術后常見心律失常及處理心律失常-預防避免手術操作對心臟的損傷，尤其是傳導束的損傷。預防性應用抗心律失常藥物。術后糾正病人的低氧血癥。及時處理肺部并發(fā)癥。心臟外科術后常見心律失常及處理心臟壓塞-概念

指因心包腔或縱隔積液、積血或血塊凝聚而引起的心臟排血功能障礙，多發(fā)生于術后36h內。心臟外科術后常見心律失常及處理心臟壓塞-病因心臟壓塞多因術中止血不徹底、凝血機制紊亂、縱隔或心包引流管堵塞、抗凝藥物應用不當?shù)葘е?。心臟外科術后常見心律失常及處理心臟壓塞-分類急性心臟壓塞和延遲性心臟壓塞。心臟外科術后常見心律失常及處理心包壓塞-臨床表現(xiàn)1縱隔及心包引流量持續(xù)增多并伴有低心排癥狀。2心率增快，伴有頸靜脈怒張，CVP逐漸升高。3血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少。血壓下降時，應用正性肌力藥物反應不佳。4超聲心動圖提示心包或縱隔積液，X線胸片示心影或縱隔影增大，但肺野清晰。心臟外科術后常見心律失常及處理心包壓塞-治療原則治療原則：是徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。心臟外科術后常見心律失常及處理心包壓塞-護理要點（1）補充血容量；（2）增加心肌收縮力；（3）糾正酸中毒；（4）增加吸入氣體的氧濃度，增加通氣量，提