深圳市海外創(chuàng)新中心認(rèn)定項目申請書（范本）

項目順序編號：大廳受理編號：申請計劃類別：協(xié)同創(chuàng)新計劃申請項目類別：海外創(chuàng)新中心高新技術(shù)領(lǐng)域：高新技術(shù)子領(lǐng)域：深圳市創(chuàng)新環(huán)境建設(shè)計劃深圳市海外創(chuàng)新中心認(rèn)定項目申請書創(chuàng)新中心名稱：xxxxxx海外創(chuàng)新中心申請單位：xxxx大學(xué)（蓋章）單位地址：深圳市南山區(qū)xxxxxx項目負(fù)責(zé)人：張三移動電話目聯(lián)系人：李二移動電話子郵箱：傳真：單位網(wǎng)址：MERGEFIELD$data.ITEM_COMPANY_WEBSITE申請日期：2019.02.13深圳市科技創(chuàng)新委員會制二〇一八年八月

填表承諾書本單位（人）承諾遵守《深圳市科技計劃項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012]9號）、《深圳市科技研發(fā)資金管理辦法》（深財科[2012]168號）和《深圳市軟科學(xué)研究項目管理辦法》（深科技創(chuàng)新規(guī)[2012]5號）以及填表說明等相關(guān)文件規(guī)定，并自愿作出以下聲明：1、本單位（人）對本申請材料的合法性、真實性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)。如有虛假，本單位依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。2、本單位（人）同意將本申請材料向依法審批工作人員和評審專家公開，對依法審批或者評審過程中泄露的信息，深圳市科技創(chuàng)新委員會免予承擔(dān)責(zé)任。3、本單位（人）承諾所申請驗收的項目無知識產(chǎn)權(quán)爭議。4、本申請材料僅為深圳市科技計劃項目申請驗收制作并已自行備份，不再要求深圳市科技創(chuàng)新委員會予以退還。特此承諾。法定代表人（或者被委托人）/個人簽字：辦公電話：移動電話：（單位需加蓋公章，被委托人簽字的提交法定代表人授權(quán)委托書）

一、單位基本情況單位名稱xxxx研究院單位地址深圳市南山區(qū)xxxxx經(jīng)營地址深圳市南山區(qū)單位注冊資本100萬元注冊時間2013-03-12注冊所在區(qū)南山區(qū)注冊所在街道粵海街道組織機(jī)構(gòu)代碼123456-9登記注冊類型事業(yè)單位主營產(chǎn)品主要從事行業(yè)類別教育產(chǎn)品（服務(wù)）所屬技術(shù)領(lǐng)域辦公所在區(qū)南山區(qū)內(nèi)設(shè)研發(fā)機(jī)構(gòu)數(shù)生產(chǎn)所在區(qū)辦公用房面積1000海外營銷機(jī)構(gòu)數(shù)1全年用電量生產(chǎn)用房面積海外研發(fā)機(jī)構(gòu)數(shù)全年用水量單位資質(zhì)單位網(wǎng)址上年末從業(yè)人員情況法定代表人姓名李四移動電歷博士研究生身份證號4450000000000單位聯(lián)系人姓名王二移動電歷碩士研究生身份證號44321000000000從業(yè)人員總數(shù)150其中女職工數(shù)62留學(xué)歸國人員數(shù)8參加社保人數(shù)150外籍專家人數(shù)32新增高校畢業(yè)生行政管理／市場營銷／研發(fā)設(shè)計／加工制造／其他從業(yè)人數(shù)博士畢業(yè)／碩士畢業(yè)／本科畢業(yè)／大專畢業(yè)／其他從業(yè)人數(shù)高級職稱／中級職稱／初級職稱／其他從業(yè)人數(shù)公司股權(quán)結(jié)構(gòu)序號主要股東名稱（前5名）出資額（萬元）出資方式所占比例（%）122.00二、單位財務(wù)狀況（事業(yè)類填報）序號指標(biāo)名稱上年（2017年）前年（2016年）大前年（2015年）01一、年度總收入420500002（一）財政撥款額320200003（二）生產(chǎn)經(jīng)營活動收入004（三）科技活動收入100300051.部、省科技收入0062.地方政府科技收入0073.政府之外科技收入008（四）其他收入150009二、年度總收入增長率103010三、年度總支出2300111.生產(chǎn)經(jīng)營活動支出0122.科技活動支出0133.其他支出014四、年末資產(chǎn)總額015五、年末固定資產(chǎn)原值0161.年末科研用房原值172.年末科研設(shè)備原值0183.其他固定資產(chǎn)原值019六、固定資產(chǎn)增長率30020七、科研設(shè)備資產(chǎn)增長率20021八、年末負(fù)債總額022九、年末貨幣資金余額200023十、年末借入款項余額1200三、單位科研活動情況序號項目名稱截止上年末（2017年末）截止前年末（2016年末）截止大前年末（2015年末）01累計發(fā)明專利申請數(shù)158302累計實用新型申請數(shù)2012503累計外觀設(shè)計申請數(shù)04累計擁有有效發(fā)明專利授權(quán)數(shù)05累計擁有有效實用新型授權(quán)數(shù)06累計擁有有效外觀設(shè)計授權(quán)數(shù)07累計發(fā)表論文數(shù)08累計出版科技著作數(shù)43211109累計擁有軟件著作權(quán)數(shù)42221410累計擁有IC布圖版權(quán)數(shù)11累計擁有注冊商標(biāo)數(shù)00012累計參編技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)（國際/國家/行業(yè)）13累計發(fā)現(xiàn)植物新品種數(shù)14累計獲取新藥（醫(yī)藥、農(nóng)藥、獸藥）證書數(shù)15累計科技獎項（國家級/省級/市級）16累計重點實驗室數(shù)量（國家級/省級/市級）10017累計工程中心數(shù)量（國家級/省級/市級）10018累計項目數(shù)量（國家級/省級/市級）3219累計獲得國家資助經(jīng)費金額（萬元）200020累計獲得省級資助經(jīng)費金額（萬元）30012021累計獲得市級資助經(jīng)費金額（萬元）5002000備注深圳市創(chuàng)新環(huán)境建設(shè)計劃——深圳市海外創(chuàng)新中心認(rèn)定申請書四、海外創(chuàng)新中心基本情況創(chuàng)新中心名稱xxx海外創(chuàng)新中心創(chuàng)新中心海外地址美國舊金山xxxx創(chuàng)新中心國內(nèi)地址深圳市南山區(qū)xxxx創(chuàng)新中心海外運營機(jī)構(gòu)所屬高新技術(shù)領(lǐng)域電子信息技術(shù)所屬高新技術(shù)子領(lǐng)域微電子技術(shù)海外運營機(jī)構(gòu)設(shè)立時間海外可支配場地面積（m2）350第一合作單位(沒有請?zhí)顭o)無第一合作單位法人(沒有請?zhí)顭o)無第二合作單位(沒有請?zhí)顭o)無第二合作單位法人(沒有請?zhí)顭o)無項目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人移動電話項目聯(lián)系人聯(lián)系人移動電話聯(lián)系人電子郵箱聯(lián)系人傳真

海外創(chuàng)新中心建設(shè)單位情況概述（建設(shè)單位基本情況、創(chuàng)新載體運營經(jīng)驗、國際創(chuàng)新合作業(yè)務(wù)經(jīng)驗和金融服務(wù)能力等，限1000字之內(nèi)）五、海外創(chuàng)新中心建設(shè)基礎(chǔ)（海外創(chuàng)新中心建設(shè)情況概述，含海外運營機(jī)構(gòu)、團(tuán)隊、空間、平臺建設(shè)、項目渠道建設(shè)、業(yè)務(wù)建設(shè)情況如項目儲備、孵化服務(wù)與引進(jìn)情況等，限1500字之內(nèi)）六、海外創(chuàng)新中心建設(shè)計劃（海外創(chuàng)新中心的建設(shè)運營模式、創(chuàng)新服務(wù)內(nèi)容、發(fā)展目標(biāo)、五年業(yè)務(wù)發(fā)展與資金投入計劃等，限1500字之內(nèi)）七、項目執(zhí)行期內(nèi)實現(xiàn)的主要成果海外創(chuàng)新中心孵化/加速/服務(wù)/組織交流的科技項目/企業(yè)/團(tuán)隊（個）海外創(chuàng)新中心促成的跨境創(chuàng)新合作（項）海外創(chuàng)新中心引進(jìn)、落地的科技項目/企業(yè)/團(tuán)隊（個）海外創(chuàng)新中心舉辦的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)交流活動（場）對創(chuàng)新平臺建設(shè)成果（基礎(chǔ)條件、團(tuán)隊建設(shè)、業(yè)務(wù)體系建設(shè)）、創(chuàng)新合作成果、經(jīng)濟(jì)成果和社會效益等指標(biāo)進(jìn)行定量或定性描述。（限1500字之內(nèi)）八、經(jīng)費支出(單位：萬元)序號經(jīng)費支出類別(A)一次性投入（萬元）年均運營預(yù)算（萬元）五年總預(yù)算（萬元）01合計（02+12）02場地費(1)場地裝修費(2)家具購置費(3)場地租賃費(4)物業(yè)、水電氣暖與維護(hù)費03人員費04勞務(wù)/專家咨詢/咨詢服務(wù)費05創(chuàng)新渠道建設(shè)費06宣傳/出版/信息傳播費07差旅/交通/國際合作與交流費08創(chuàng)新交流活動費（場租、物料等）09辦公費（辦公用品、軟件服務(wù)等）10其他業(yè)務(wù)相關(guān)服務(wù)費（法務(wù)、財務(wù)、翻譯服務(wù)等）11管理費12其他費用九、本申請所附材料清單序號附件名稱1《深圳市海外創(chuàng)新中心認(rèn)定申請書》（必填）2海外運營單位注冊登記材料、與申請單位的關(guān)聯(lián)性材料、海外運營團(tuán)隊名單及團(tuán)隊人員聘請或者服務(wù)協(xié)議；（必填）3雙向孵化加速的場地情況，提供海外與國內(nèi)場地的或房產(chǎn)證、或委托授權(quán)管理協(xié)議、或場地租賃合同；（必填）4海外引進(jìn)或者孵化項目（包括科技項目、人才、拓展服務(wù)、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)活動）清單及其證明材料，如孵化協(xié)議、投資協(xié)議、服務(wù)協(xié)議；（必填）5項目可行性報告，包含建設(shè)基礎(chǔ)（項目渠道、場地、團(tuán)隊、項目儲備、項目與人才引進(jìn)情況、國際科技交流情況、金融服務(wù)能力等）、建設(shè)目標(biāo)、包含成本測算依據(jù)的詳細(xì)預(yù)算、建設(shè)進(jìn)度安排等。（必填）6與海外創(chuàng)新機(jī)構(gòu)合作的證明材料，包括與海外大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)、創(chuàng)新企業(yè)、科技孵化與服務(wù)機(jī)構(gòu)等的合作協(xié)議或合作備忘錄；自身或關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)擁有金融服務(wù)能力的證明材料，如存款證明、孵化資金設(shè)立或使用文件、2個投資案例證明文件；（必填）7前期開支審計報告（申請單位應(yīng)當(dāng)委托在深圳和海外均具備審計資質(zhì)的第三方審計機(jī)構(gòu)對前期開支進(jìn)行專項審計，出具《前期開支專項審計報告》；審計范圍應(yīng)當(dāng)包括：組建海外運營團(tuán)隊、租用海外場