一例肝移植術(shù)后并發(fā)感染的病例分享副本

一例肝移植術(shù)后并發(fā)感染的病例分享

沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陶喬楠肝移植過(guò)去認(rèn)為：僅為肝臟疾病的終末期(terminalstage)80年代以后：急、慢性肝病危重前的最佳(optimal)治療因此，早期推薦是肝臟移植成功的關(guān)鍵。目的：治療終末期肝病的唯一希望和手段病史魏××

女54歲。2018年8月2日入院主訴：乏力、腹脹半年，肝移植術(shù)后9天，呼吸困難加重4天?，F(xiàn)病史：患者于半年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)乏力、腹脹，我院門(mén)診化驗(yàn)肝功異常，彩超提示肝硬化，以“肝硬化”收入我院，治療后病情好轉(zhuǎn)出院，3個(gè)月前復(fù)查肝臟彩超示肝內(nèi)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)磁共振示巨大DN,不除外占位，建議定期復(fù)查，

1個(gè)月前患者因上述癥狀加重再次于我院住院治療，診斷：1、自身免疫性肝炎肝硬化2、慢性肝衰竭。病史

兩周前患者轉(zhuǎn)至鄭州大學(xué)附屬一院并于1周前行肝移植治療，4天前因活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸困難并進(jìn)行性加重，檢查提示肺部感染，入ICU機(jī)械通氣治療。1天前患者退院由120跨省轉(zhuǎn)運(yùn)14小時(shí)，今晨至我院，120帶呼吸機(jī)入ICU。門(mén)診以“肝移植術(shù)后，重癥肺炎”為診斷收入院。體格檢查查體：體溫36.5℃，脈搏57次/分，呼吸33次/分，血壓107/59mmHg，SPO282%，（機(jī)械通氣FiO21.0）。鎮(zhèn)靜中,面色晦暗，皮膚粘膜輕度黃染，無(wú)皮疹及瘀點(diǎn)、無(wú)紫癜。可見(jiàn)肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音正常,無(wú)胸膜摩擦音。心率：57次／分,心律齊,心音正常,無(wú)雜音心包摩擦音。腹部查體腹型膨隆,腹肌韌，可見(jiàn)一長(zhǎng)約40cm反S型切口，包扎完好，外敷料少量滲液，左腹部引流管1根，通暢，引出少量橙黃色引流液，T管引流管1根，通暢，引出中等量棕色膽汁，膈下引流管1根，通暢，引出少量紅黃色引流液，可見(jiàn)絮狀物，網(wǎng)膜孔引流管1根，通暢，引出少量紅黃色引流液，質(zhì)粘稠，可見(jiàn)大量絮狀物，腸鳴音正常4次／分。入院化驗(yàn)

血常規(guī)：WBC9.1×109/L、PLT39.0×109/L、HGB79g/L、NE％

84.4%。肝腎功：ALT136U/L、AST52U/L、ALB28.5g/L、TBIL118.1umol/LBun38.21mmol/LCr161.0umol/L、CK52U/LCK-Mb28U/LPCT3.20ng/mlCRP>150mg/LPRO-BNP7834.30pg/mlPT12.80秒、PTA72.20%、D-Dimer6.74mg/L。動(dòng)脈血?dú)釶H7.416PO255mmHgPCO246.6mmHgBE-5.0mmol/LSO288%Lac3.39mmol/L

補(bǔ)充化驗(yàn)（鄭大一附院）術(shù)后用藥比阿培南伏立康唑他克莫司嗎替麥考酚酯補(bǔ)充化驗(yàn)（鄭大一附院）7月31日

化驗(yàn)WBC13.8HGB8.3N84.5%PLT49PCT9.07ng/mlALT309U/LAST129U/LTBiL176.7mmol/LBNP14677pg/mlBun30.4mmol/LCr138mmol/LG試驗(yàn)：75.46pg/ml（0-95）GM試驗(yàn)：0.6ug/L(0-0.85)8月1日他克莫司藥物濃度37ng/ml吸煙史30年每天20支戒1年入院診斷

1.肝移植術(shù)后2.重癥肺炎3.ARDS4.膿毒癥5.AKI6.心功能不全？入院后治療1、重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，鼻飼飲食。2、機(jī)械通氣治療，SIMV+PC(FIO21.0，PEEP10,R15次/分，PC25)3、抗感染，抗排斥治療，護(hù)肝，營(yíng)養(yǎng)心肌，抑酸，預(yù)防DVT，腹部切口常規(guī)換藥護(hù)理。移植后感染的易發(fā)因素一、移植前因素受者因素供者因素二、手術(shù)因素——缺血性損傷、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)野污染、出血三、移植后因素1、原發(fā)病2、營(yíng)養(yǎng)不良3、導(dǎo)管因素4、機(jī)械通氣5、年齡等1、免疫抑制2、影響同種異體器官血供和功能完整的技術(shù)問(wèn)題3、長(zhǎng)時(shí)間的留置套管4、院內(nèi)感染5、特異性感染：細(xì)菌真菌（30天內(nèi)）CMVPCP弓形蟲(chóng)（中期31-180天）2017年主要臨床分離菌種分布（前20位）亞胺培南西司他丁鈉1.0Q6h卡泊芬凈50mgQd(首劑70mg)利奈唑胺600mgQ12h面臨的問(wèn)題1、目前急需解決的問(wèn)題？2、感染原發(fā)灶？3、肝、腎臟功能異常的原因？肺炎？腹腔？與手術(shù)有關(guān)急性排異？感染引發(fā)AKI?ARDS嗎？

ECMO原理

體外膜肺氧合(Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)技術(shù)：是一種持續(xù)體外生命支持手段，將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過(guò)特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，維持人體臟器組織氧合血供。通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間全部或部分代替心肺功能，使心臟、肺臟得以充分休息，以爭(zhēng)取心臟、肺臟病變治愈及功能恢復(fù)的時(shí)間。急性、潛在可復(fù)性、威脅生命的、對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的呼吸、循環(huán)衰竭是ECMO的指征。VV-ECMO支持:有效氣體交換休息:高氧損傷機(jī)械損傷01PARTONE第一階段—希望ECMO條件泵速/流量4500/4.40氣流量/FiO24.5/1.0體溫/水箱36.6/37.5℃生命體征HR59次/分R15次/分ABP123/51dmmHgCVP23cmH2OSPO297%CRP（mg/L）PCT（ng/mL）WBC、PLT（×109/L）腎功能病情演變8月7日停用ECMO，拔除穿刺導(dǎo)管。8月8日神志轉(zhuǎn)清，脫機(jī)嘗試（SIMV+PC，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO20.5，PC22cmH2O）

8月8日拔除左腹部及隔下引流管，8月9日脫機(jī)拔管，改用HFNCT37.9℃，P96次/分，R22次/分，BP132/71mmHg，SPO296%`02PARTTWO

第二階段—糾結(jié)亞胺培南西司他丁鈉1.0Q6h卡泊芬凈50mgQd(首劑70mg)利奈唑胺600mgQ12h2/8痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌4/8T管、網(wǎng)膜孔引流液培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏結(jié)果病情演變8月7，8日痰、引流液培養(yǎng)陽(yáng)性請(qǐng)醫(yī)大一院感染科會(huì)診8月8日夜間患者體溫上升至38.6℃WBC15.7×109/LPCT0.56ng/mlCRP183mg/L亞胺培南西司他丁鈉1.0Q6h卡泊芬凈50mgQd(首劑70mg)利奈唑胺600mgQ12h2/8痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌4/8T管、網(wǎng)膜孔引流液培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮舒巴坦復(fù)雜性腹腔感染的微生物學(xué)特點(diǎn)：混合桿菌感染為特征以腸桿菌科為主，大腸桿菌感染占多數(shù)非發(fā)酵菌和厭氧菌感染比例增加產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌比例升高非發(fā)酵菌主要包括銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.利奈唑胺600mgQ12hiv頭胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv卡泊芬凈50mgQdiv7/8痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌6/8T管、網(wǎng)膜孔引流液培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌替加環(huán)素500mgQ12h(首劑倍量)多重耐藥菌感染和重癥患者替加環(huán)素廣譜覆蓋G+菌和G-菌，包括院內(nèi)耐藥致病菌，如VRE,MRSA,產(chǎn)ESBL腸桿菌和多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，且在體外顯示出高活性因此，替加環(huán)素常被推薦用于多重耐藥菌感染和經(jīng)驗(yàn)性治療不當(dāng)會(huì)喪失性命的患者DanielCurcio.CurrentClinicalPharmacology,2011,6,18-25CRP

（mg/L）PCT（ng/mL）WBC

（×109/L）PLT

（×109/L）×109/L停用利奈唑胺03PARTTHREE第三階段—突發(fā)病情演變8月14日內(nèi)煩躁不安，后背酸痛8月14日夜間腹部手術(shù)切口滲血，發(fā)熱T:39.0℃

血壓下降81/42mmHgHGB57g/LLac3mmol/L予以輸成分血補(bǔ)充診斷：低容量性休克失血！ALT、AST肝臟增強(qiáng)CT三維重建CT提示S6、7段肝靜脈閉塞并肝S1、6、7段廣泛淤血壞死補(bǔ)充診斷急性肝損傷肝右下靜脈閉塞TBiLT引流量明顯減少(<50ml，之前200ml左右）怎么辦？下腔靜脈近心端放置濾網(wǎng)后溶栓？直接溶栓?彩超提示腹腔積液，留置引流管,引出血性腹水共600mlCRPPCTWBCCr、Bun尿量減少給予CRRT替加環(huán)素50mgQ12hiv頭胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv卡泊芬凈50mgQdiv氟康唑200mgQdiv(首劑400mg)04PARTFOUR第四階段—無(wú)奈替加環(huán)素50mgQ12hiv頭胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv卡泊芬凈50mgQdiv氟康唑200mgQdiv(首劑400mg)沒(méi)錢(qián)！停藥！沒(méi)錢(qián)！停藥！她真的好了嗎？轉(zhuǎn)出前化驗(yàn)（8月23日）

血常規(guī)：WBC8.1×109/L

NE％91.3%PLT22.0×109/LHGB91g/L肝腎功：ALT132U/L、AST74U/L、ALB29g/L、TBIL84.0umol/LBun8.5mmol/LCr85.0umol/LPCT3.83ng/mlCRP168mg/L凝血PT14.40秒、PTA61.00%Cr、BunALT、AST、TBiL頭胞哌酮舒巴坦3.0Q8hiv氟康唑200mgQd