糖尿病腎病小講課

糖尿病腎病小講課第1頁，共38頁。什么叫糖尿病腎??？廣義糖尿病腎病

感染性病變大血管病變腎盂腎炎腎乳頭壞死血管性病變微血管病變結(jié)節(jié)性硬化滲出性硬化彌漫性硬化腎動脈硬化腎小動脈硬化狹義糖尿病腎病第2頁，共38頁。什么叫糖尿病腎病？病理---主要是糖尿病性腎小球硬化糖尿病腎病占尿毒癥原發(fā)病的1/3糖尿病腎病－－糖尿病第一大并發(fā)癥第3頁，共38頁。尿毒癥糖尿病腎病糖尿病第4頁，共38頁。糖尿病腎病糖尿病引起的尿毒癥并腎移植第5頁，共38頁。第6頁，共38頁。糖尿病腎病的影響因素糖尿病腎病年齡血糖水平病程

糖尿病類型

第7頁，共38頁。各種病因?qū)е碌哪蚨景Y我國目前仍以慢性腎小球腎炎為首發(fā)原因,其次為糖尿病,并且由其導(dǎo)致的慢性腎功能衰竭正呈上升趨勢第8頁，共38頁。糖尿病腎病發(fā)病率糖尿病腎病糖尿病腎病尿毒癥第9頁，共38頁。不同國家糖尿病腎病占尿毒癥的比例10%30-40%第10頁，共38頁。

DN患病率和發(fā)病率

第11頁，共38頁。30年內(nèi)發(fā)生DN的累積率可高達40％10年內(nèi)出現(xiàn)微量蛋白尿則在20％～25％1型糖尿病2型糖尿病糖尿病腎病發(fā)病率第12頁，共38頁。1型糖尿病2型糖尿病﹥糖尿病腎病第13頁，共38頁。為什么會得糖尿病腎病？遺傳因素代謝與血液動力的影響腎小球濾過屏障功能改變蛋白質(zhì)的非酶糖化1.2.3.

4.第14頁，共38頁。多元醇通路活化與肌醇代謝紊亂高血壓對DN的影響激素和細胞因子其它介導(dǎo)因子5.6.7.

8.第15頁，共38頁。

糖化終末產(chǎn)物腎小球高濾過肥厚氧化應(yīng)激糖尿病腎病PKC↑多元醇通路活性↑TGF-βAng-ⅡGH/IGF-ⅠNO白介素高血壓、高血脂、吸煙遺傳糖尿病腎病的發(fā)病機制高血糖

第16頁，共38頁。

糖尿病腎病病理改變毛細血管基底膜增多.系膜區(qū)大量基底膜物質(zhì)沉積基底膜及系膜區(qū)的擴張使周圍血管受壓閉塞、消失，形成致密樣結(jié)節(jié)彌漫性病變結(jié)節(jié)性病變均質(zhì)嗜酸性或有空泡的圓形或新月形沉積物組成，多見于嚴重的結(jié)節(jié)型和彌漫型腎損害的患者滲出性病變第17頁，共38頁。糖尿病腎病什么樣？、、、、早期尿液泡沫多逐漸水腫腎功能損害少尿尿毒癥第18頁，共38頁。臨床表現(xiàn)分期腎小球肥大高功能期無臨床癥狀腎損害期糖尿病腎病高危期顯性蛋白尿腎病期Ⅰ期：Ⅱ期：Ⅲ期：

Ⅳ期：腎功能衰竭期Ⅴ期：第19頁，共38頁。臨床表現(xiàn)Ⅰ期：腎小球肥大高功能期主要表現(xiàn)為腎臟和腎小球體積增大，腎小球濾過率增高，平均增加20％～40％，用胰島素控制后幾周到幾個月可降至正常。這種早期腎小球濾過增加與血糖控制程度密切相關(guān)。第20頁，共38頁。Ⅱ期：無臨床癥狀腎損害期此期最早出現(xiàn)于糖尿病發(fā)病2年后，有些患者可以長期維持在這一期。腎損害主要表現(xiàn)在腎小球病變，但未引起腎功能下降。通常情況下無蛋白尿及高血壓。這一期GFR明顯增高，GFR增高程度與腎容積增大成正比。第21頁，共38頁。Ⅲ期：糖尿病腎病高危期

一般出現(xiàn)在糖尿病發(fā)病10～15年后，微量白蛋白逐年增加，但是GFR仍增高，是預(yù)測糖尿病患者發(fā)展成臨床腎臟病的標記。這一期的患者發(fā)展成腎衰的危險性較大，預(yù)后也較差。第22頁，共38頁。Ⅳ期：顯性蛋白尿腎病期這期患者臨床癥狀很明顯，40％的糖尿病患者在15～25年后發(fā)展成這一期。這一期的特點是大量白蛋白尿，UAE>200μg/min或持續(xù)尿蛋白每日>0.5g，為非選擇性蛋白尿。多數(shù)患者具有高血壓，尿白蛋白排泄量＞500mg/d是晚期腎小球硬化的表現(xiàn)。第23頁，共38頁。Ⅴ期：腎功能衰竭期糖尿病病人一旦出現(xiàn)持續(xù)性尿蛋白發(fā)展為臨床糖尿病腎病，由于腎小球基底膜廣泛增厚，腎小球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢，腎臟濾過功能進行性下降，導(dǎo)致腎功能衰竭，最后病人的GFR多<10mL/min，SCr和BUN增高，伴嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水腫。第24頁，共38頁。實驗室檢查（一）早期DN診斷尿白蛋白排出率持續(xù)高于20～200ug/min或相當(dāng)于30mg/24h。（二）臨床期糖尿病腎病期這一期的特點是大量白蛋白尿，UAED＞200ug/min或持續(xù)尿蛋白每日0.5g，為非選擇性蛋白尿，GFR開始下降，平均每月下降1ml/min。第25頁，共38頁。（三）腎功能衰竭DN診斷GFR不斷下降，多＜10ml/min，BUN和Scr伴嚴重高血壓、低蛋白血癥、水腫以及尿毒癥癥狀。（四）尿常規(guī)檢查主要為蛋白尿，為大、中分子蛋白尿，如有合并尿路感染或腎乳頭壞死，則可有較多白細胞和鏡下血尿。第26頁，共38頁。診斷臨床糖尿病腎病——糖尿病患者持續(xù)性蛋白尿>0.5g/24h早期糖尿病腎病——尿蛋白定量為0.15～0.5g/24h，尿白蛋白排出率為15～200ug/min診斷較困難者，應(yīng)結(jié)合其他器官的糖尿病微血管病損情況。必要時可行腎活檢1.2.3.第27頁，共38頁。鑒別診斷糖尿病腎病與原發(fā)性腎綜相鑒別①DN腎綜常有糖尿病病史10年以上②DN常同時有眼底改變③DN常同時有慢性神經(jīng)病變、動脈硬化和冠心病等④前者尿檢查通常無紅細胞⑤前者每有水腫、高血壓和氮質(zhì)血癥⑥對檢別診斷有困難者，應(yīng)做腎活檢第28頁，共38頁。糖尿病腎病的防治——控制高血糖從糖尿病發(fā)生起即應(yīng)認真控制血糖靶目標值如下：空腹血糖應(yīng)＜6.1mmol/L（110mg/dl）

餐后血糖應(yīng)＜8.0mmol/L（144mg/dl）

糖化血紅蛋白應(yīng)＜6.2%第29頁，共38頁。糖尿病腎病的防治高血壓并糖尿病心血管病死亡率增加2倍以上高血壓死亡者10%患有糖尿病糖尿病患者44%的死因與高血壓有關(guān)糖尿病并發(fā)癥35-75%與高血壓有關(guān)

——糖尿病與高血壓的關(guān)系第30頁，共38頁。糖尿病腎病的防治——控制高血壓從高血壓出現(xiàn)即應(yīng)認真進行降壓治療靶目標值如下：

無腎損害時控制達130/80(85)mmHg

尿蛋白＜1.0g/d時控制達130/80mmHg

尿蛋白＞1.0g/d時控制達125/75mmHg第31頁，共38頁。選用ACEI藥物的原則

①對腎臟組織滲透力強

抑制腎臟局部RAS作用強

②能夠雙通道排泄腎功能不全時藥物不易蓄積第32頁，共38頁。糖尿病腎病的防治——控制高血脂控制高血脂也是防治DN的重要措施靶目標值如下：

TCHDL-CTGLDL-C理想

<4.5>1.1

<

1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9

<

2.2

2.5～4.5差≥6.0<0.9≥2.2

>4.5*單位：mmol/L

第33頁，共38頁。糖尿病腎病的防治--飲食治療糖尿病飲食，使血糖控制在良好的水平少吃鹽，避免高血壓并積極控制高血壓適當(dāng)控制蛋白質(zhì)的攝入量1.2.3.第34頁，共38頁。飲食成分碳水化合物60%（淀粉）脂肪30%低蛋白<10%膳食纖維20-30g鹽<3g足夠的熱量攝入：30～35千卡/千克體重/日第35頁，共38頁。糖尿病腎病患者應(yīng)進低蛋白飲食低蛋白飲食實施方案：

腎功能正常0.8～1.0g/kg/d

CCr＞25ml/min

0.6g/kg/d

CCr＜25ml/min

0.3g/kg/d+開同

——熱量均需達30～35