醫(yī)療和護(hù)理文件專家講座

第十八章

醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)療和護(hù)理文件第1頁課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件書寫18－2醫(yī)療和護(hù)理文件第2頁第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)、保管要求慣用醫(yī)療與護(hù)理文件統(tǒng)計(jì)意義統(tǒng)計(jì)要求保管要求排列次序18－3醫(yī)療和護(hù)理文件第3頁一、慣用醫(yī)療與護(hù)理文件病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護(hù)理統(tǒng)計(jì)單普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)病室交班匯報(bào)護(hù)理病歷18－

4醫(yī)療和護(hù)理文件第4頁二、統(tǒng)計(jì)意義提供患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評價(jià)依據(jù)提供法律依據(jù)18－

5醫(yī)療和護(hù)理文件第5頁三、統(tǒng)計(jì)要求及時(shí)準(zhǔn)確完整簡明扼要清楚18－

6醫(yī)療和護(hù)理文件第6頁四、保管要求文件按要求放置，統(tǒng)計(jì)和使用后須放回必須保持文件清潔、整齊、完整，預(yù)防污染、破損、拆散、丟失患者和家眷不得隨意翻閱，不得私自將文件帶出病區(qū)18－

7醫(yī)療和護(hù)理文件第7頁住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保留，按衛(wèi)生行政部門要求保留期限保管體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單長久保留門（急）診病歷自最終一次就診起保留15年病室交班匯報(bào)本保留1年四、保管要求18－

8醫(yī)療和護(hù)理文件第8頁有權(quán)復(fù)印部分病歷：

門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理匯報(bào)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病理資料發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時(shí)在場情況下封存或啟封病歷四、保管要求18－

9醫(yī)療和護(hù)理文件第9頁五、排列次序住院患者病案體溫單醫(yī)囑單入院統(tǒng)計(jì)病史及體格檢驗(yàn)病程統(tǒng)計(jì)會(huì)診統(tǒng)計(jì)各種檢驗(yàn)和檢驗(yàn)匯報(bào)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單長久醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁門急診病歷出院患者病案住院病歷首頁出院或死亡統(tǒng)計(jì)入院統(tǒng)計(jì)病史及體格檢驗(yàn)病程統(tǒng)計(jì)會(huì)診統(tǒng)計(jì)各種檢驗(yàn)/檢驗(yàn)匯報(bào)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單醫(yī)囑單體溫單18－

10醫(yī)療和護(hù)理文件第10頁體溫單醫(yī)囑單出入液量統(tǒng)計(jì)單尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)單病室交班匯報(bào)護(hù)理病歷第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件書寫18－

11醫(yī)療和護(hù)理文件第11頁一、體溫單用于統(tǒng)計(jì)患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷最前面出院病歷體溫單排在最終面18－

12醫(yī)療和護(hù)理文件第12頁表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

8943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

13醫(yī)療和護(hù)理文件第13頁（一）眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中碰到新年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18－

14醫(yī)療和護(hù)理文件第14頁（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍(lán)鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日以分式表示，依次填寫到14天為止18－

15醫(yī)療和護(hù)理文件第15頁（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間對應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時(shí)間，時(shí)間應(yīng)使用二十四小時(shí)制18－

16醫(yī)療和護(hù)理文件第16頁王××外科三36381126.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間填寫18－

17醫(yī)療和護(hù)理文件第17頁王××外科三36381126.12.3031.1.12345891011121314手術(shù)于九時(shí)十分4140.54012345手術(shù)時(shí)間填寫18－

18醫(yī)療和護(hù)理文件第18頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制體溫曲線繪制口溫藍(lán)“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”相鄰溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下18－

19醫(yī)療和護(hù)理文件第19頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制體溫曲線繪制物理降溫半小時(shí)后測量體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))18－

20醫(yī)療和護(hù)理文件第20頁·····○×·×····○···××物理降溫繪制18－

21醫(yī)療和護(hù)理文件第21頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制脈搏曲線繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重合時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”18－

22醫(yī)療和護(hù)理文件第22頁·····················○·····○···○·脈搏曲線繪制18－

23醫(yī)療和護(hù)理文件第23頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制脈搏曲線繪制脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18－

24醫(yī)療和護(hù)理文件第24頁脈短絀繪制18－

25醫(yī)療和護(hù)理文件第25頁（三）體溫、脈搏、呼吸曲線繪制呼吸曲線繪制也能夠用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開統(tǒng)計(jì)，每頁首記呼吸應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在上方使用呼吸機(jī)患者以黑筆畫18－

26醫(yī)療和護(hù)理文件第26頁16181716181616呼吸填寫18－

27醫(yī)療和護(hù)理文件第27頁（四）底欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計(jì)，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”，灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日總量出入量：記前一日出、入總量，分子為出量，分母為入量18－

28醫(yī)療和護(hù)理文件第28頁10※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

29醫(yī)療和護(hù)理文件第29頁（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每七天統(tǒng)計(jì)一次身高：以cm計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每七天最少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時(shí)，早晨寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其它：作為機(jī)動(dòng)，依據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，比如統(tǒng)計(jì)管路情況等18－

30醫(yī)療和護(hù)理文件第30頁10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80血壓18－

31醫(yī)療和護(hù)理文件第31頁10※1/E0/E12/E110209001050110012501400102017002600162048.5120/85115/80

120/80其他18－

32醫(yī)療和護(hù)理文件第32頁二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生依據(jù)患者病情需要確定書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑依據(jù)18－

33醫(yī)療和護(hù)理文件第33頁（一）醫(yī)囑內(nèi)容包含：日期、時(shí)間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥品治療（藥品名稱、濃度、劑量、用藥路徑、時(shí)間）、各種治療、檢驗(yàn)、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士署名18－

34醫(yī)療和護(hù)理文件第34頁分級護(hù)理護(hù)理級別適用對象護(hù)理內(nèi)容特級護(hù)理病情危重，需隨時(shí)觀察，方便進(jìn)行搶救①安排專員24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征改變②制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理方法，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)統(tǒng)計(jì)③備好搶救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全一級護(hù)理病情危重，需絕對臥床休息①每15～30min巡視患者一次，觀察病情及生命體征改變②制訂護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理方法，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)統(tǒng)計(jì)③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要二級護(hù)理病情較重，生活不能自理①每1～2h巡視患者一次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予必要生活及心理幫助，滿足患者身心需要三級護(hù)理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視患者2次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促恪守院規(guī)，滿足患者身心需要18－

35醫(yī)療和護(hù)理文件第35頁醫(yī)院慣用外文縮寫及漢字意譯縮寫中文意譯縮寫漢字意譯縮寫漢字意譯sos需要時(shí)（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時(shí)tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每七天二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM早晨ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停頓18－

36醫(yī)療和護(hù)理文件第36頁（二）醫(yī)囑種類長久醫(yī)囑：有效時(shí)間在二十四小時(shí)以上，至醫(yī)生注明停頓后醫(yī)囑方才失效一級護(hù)理；消心痛10mgpotid18－

37醫(yī)療和護(hù)理文件第37頁（二）醫(yī)囑種類暫時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在二十四小時(shí)內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，普通只執(zhí)行一次馬上執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行：會(huì)診、X線攝片、出院等18－

38醫(yī)療和護(hù)理文件第38頁（三）醫(yī)囑種類備用醫(yī)囑：長久備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時(shí)才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時(shí)間；哌替啶50mgimq6hprn暫時(shí)備用醫(yī)囑（sos）：為12小時(shí)內(nèi)有效，病情需要時(shí)才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5gposos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2gq2h×518－

39醫(yī)療和護(hù)理文件第39頁（三）與醫(yī)囑相關(guān)表格醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)單長久醫(yī)囑單暫時(shí)醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長久醫(yī)囑執(zhí)行單包含序號式、表格式、黏貼式18－

40醫(yī)療和護(hù)理文件第40頁（四）醫(yī)囑處理1.處理標(biāo)準(zhǔn)先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先暫時(shí)后長久醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽全名18－

41醫(yī)療和護(hù)理文件第41頁（四）醫(yī)囑處理2.處理方法長久醫(yī)囑：醫(yī)生開寫長久醫(yī)囑于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長久醫(yī)囑后，在長久醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間、簽全名18－

42醫(yī)療和護(hù)理文件第42頁（四）醫(yī)囑處理暫時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)生開寫暫時(shí)醫(yī)囑于暫時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名馬上執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后在暫時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；有限定時(shí)間應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)抄至?xí)簳r(shí)治療本或交班統(tǒng)計(jì)本上18－

43醫(yī)療和護(hù)理文件第43頁（四）醫(yī)囑處理備用醫(yī)囑：長久備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長久備用醫(yī)囑于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士每次執(zhí)行后在暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間，簽全名暫時(shí)備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫暫時(shí)備用醫(yī)囑于暫時(shí)醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士執(zhí)行后在暫時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)統(tǒng)計(jì)執(zhí)行時(shí)間，簽全名；過時(shí)未執(zhí)行，護(hù)士則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”18－

44醫(yī)療和護(hù)理文件第44頁停頓醫(yī)囑醫(yī)生開寫停頓醫(yī)囑于長久醫(yī)囑單上，注明日期和時(shí)間，簽上全名護(hù)士將對應(yīng)執(zhí)行單上相關(guān)項(xiàng)目注銷，注明停頓日期和時(shí)間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停頓日期和時(shí)間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑處理18－

45醫(yī)療和護(hù)理文件第45頁重整醫(yī)囑適合用于：長久醫(yī)囑單超出3張，醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行，在原醫(yī)囑最終一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/“術(shù)后醫(yī)囑”/“分娩醫(yī)囑”/“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”

；再將紅線以上有效長久醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間次序排列抄于紅線下；抄錄畢查對無誤后簽全名護(hù)士查對無誤后在整理后有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑處理18－

46醫(yī)療和護(hù)理文件第46頁3.注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生署名后才有效，普通不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對有疑問醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)每班、每日查對，每七天總查對一次，查對后注明查對時(shí)間、簽全名（四）醫(yī)囑處理18－

47醫(yī)療和護(hù)理文件第47頁（四）醫(yī)囑處理3.注意事項(xiàng)凡需要下一班執(zhí)行暫時(shí)醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班統(tǒng)計(jì)上注明凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑第2個(gè)字上重合用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名18－

48醫(yī)療和護(hù)理文件第48頁三、出入液量統(tǒng)計(jì)單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對液體調(diào)整功效發(fā)生紊亂者，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡情況，對掌握病情、確定治療很主要18－

49醫(yī)療和護(hù)理文件第49頁水入量（ml）水出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量～2500

～2500正常成年人每日水出入量

18－

50醫(yī)療和護(hù)理文件第50頁水、鈉失衡脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過分呼吸、大手術(shù)、利尿劑使用等水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等18－

51醫(yī)療和護(hù)理文件第51頁（一）統(tǒng)計(jì)目標(biāo)了解病情、幫助診療、決定治療方案依據(jù)慣用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克 18－

52醫(yī)療和護(hù)理文件第52頁（二）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入液體量18－

53醫(yī)療和護(hù)理文件第53頁（二）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

54醫(yī)療和護(hù)理文件第54頁出入水量統(tǒng)計(jì)單姓名

性別

年紀(jì)

科別

病室

床號

病歷號

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）署名月日時(shí)間18－

55醫(yī)療和護(hù)理文件第55頁（三）統(tǒng)計(jì)方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫統(tǒng)計(jì)均以ml為單位統(tǒng)計(jì)同一時(shí)間攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，統(tǒng)計(jì)不一樣時(shí)間攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行18－

56醫(yī)療和護(hù)理文件第56頁（三）統(tǒng)計(jì)方法每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每二十四小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍(lán)鋼筆將二十四小時(shí)總出入量填寫在體溫單對應(yīng)欄內(nèi)18－

57醫(yī)療和護(hù)理文件第57頁四、尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情患者，方便及時(shí)了解病情改變，觀察治療或搶救后效果18－

58醫(yī)療和護(hù)理文件第58頁（一）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理辦法、用藥情況、藥品治療效果及反應(yīng)等18－

59醫(yī)療和護(hù)理文件第59頁尤其護(hù)理統(tǒng)計(jì)單姓名

性別

年紀(jì)

科別

病室

床號

病歷號

.日期時(shí)間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理統(tǒng)計(jì)署名項(xiàng)目實(shí)入量ml項(xiàng)目實(shí)出量ml18－

60醫(yī)療和護(hù)理文件第60頁（二）統(tǒng)計(jì)方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)患者生命體征、出入量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，統(tǒng)計(jì)欄內(nèi)只填數(shù)字18－

61醫(yī)療和護(hù)理文件第61頁（二）統(tǒng)計(jì)方法病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)患者病情改變、治療、護(hù)理辦法以及效果，并簽全名每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每二十四小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保留18－

62醫(yī)療和護(hù)理文件第62頁五、病室（交班）匯報(bào)由值班護(hù)士書寫書面交班匯報(bào)，其內(nèi)容為值班期間病室情況及患者動(dòng)態(tài)改變18－

63醫(yī)療和護(hù)理文件第63頁日班中班夜班床號總數(shù)：入院：轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

診療出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

姓名手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

簽字

簽字

簽字

.

病室交班匯報(bào)時(shí)間：年－月－日18－

64醫(yī)療和護(hù)理文件第64頁(一)書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情基礎(chǔ)上書寫書寫內(nèi)容應(yīng)全方面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫填寫時(shí)，先寫姓名、床號、診療；后匯報(bào)生命體征，并注明時(shí)間；再簡明統(tǒng)計(jì)病情、治療和護(hù)理18－

65醫(yī)療和護(hù)理文件第65頁(一)書寫要求對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診療右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)識(shí)“*”或“?！弊⒚黜摂?shù)后署名，護(hù)士長應(yīng)每班檢驗(yàn)，符合質(zhì)量后簽全名18－

66醫(yī)療和護(hù)理文件第66頁（二）書寫次序次序：依據(jù)以下次序，按床號先后書寫先填寫當(dāng)