上級醫(yī)師查房記錄的主要內容

上級醫(yī)師查房記錄的主要內容劉××主任醫(yī)師今日查房詢問病情基本同前。查體:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg。口唇無發(fā)紺,雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分,律規(guī)整,無異常搏動,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,心尖區(qū)第一心音極低,余查體同前?；颊呦导毙詮V泛性前壁心肌梗死,急行經皮冠狀動脈腔內成形術及支架術(PTCA+Stent),術后第3天,目前仍處于低血壓狀態(tài),血壓80/55mmHg左右?；颊哐獕旱涂紤]與下列幾方面有關:(1)急性廣泛性前壁心肌梗死,心臟射血能力急劇下降;(2)血容量不足;(3)神經反射引致周圍血管擴張。其中(1)應為主要因素?，F(xiàn)患者已無胸痛,囑停用硝酸酯類藥物,停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml,復方丹參20ml,5%葡萄糖500ml,參麥60ml靜滴,每日一次,待血壓恢復后,可再考慮加用ACEI類制劑以改善心肌重塑,應從小劑量開始,密切觀察心率,血壓等變化。上級醫(yī)師查房記錄一.上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、補充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，上級醫(yī)師查房記錄包括上級醫(yī)師首次查房記錄和上級醫(yī)師日常查房記錄。上級醫(yī)師是指三個級別中的中間級別及以上的醫(yī)師，包括但不限于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。(一）上級醫(yī)師杳房記錄書寫格式要求1.書寫上級醫(yī)師查房記錄時，第二行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務（如某某主任醫(yī)師查房記錄)。上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱。另起行空兩格記錄查房內容。2.上級醫(yī)師查房記錄應體現(xiàn)上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級醫(yī)師應如實詳細地記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級醫(yī)師同意診斷、治療〞等無實質內容的記錄，上級醫(yī)師應及時修改、審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄并簽字。(二）上級醫(yī)師首次查房記錄書寫要求1.上級醫(yī)師首次查房記錄應當在患者入院后48小時內完成，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析,診療計劃的核準及補充等。2.上級醫(yī)師首次查房直接關系到患者整個的住院診療過程，查房醫(yī)師應認真、詳細地詢問病史；既全面又有重點地進行查體，應對診斷、診斷依據、監(jiān)別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首次病程記錄。（三）上級醫(yī)師日常查房記錄書寫要求1．上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診治情況確定，病?；颊邞辽倜刻?次、病重者至少2天1次、一般患者應每周1~2次。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？膳c日常病程記錄合并書寫。2.對疑難、危重病例，必須有科主任或三個級別中最高級別醫(yī)師及時查房并記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內三、上級醫(yī)師查房記錄示例xxxx-x-xx09:10劉xx主任醫(yī)師查房記錄劉×x主任醫(yī)師今日查房，詢問病情基本同前。查體：T37.5°，P90次/分，R18次/分，BP80/50mmHg?？诖綗o發(fā)紺，雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無異常搏動，各辦膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前。患者系急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）急行經皮冠狀動脈腔內成形術及支架植人術，今術后第了天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓80/50mmllg左右?；颊哐獕旱涂紤]與下列幾方面有關：(1）急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降；(2）血容量不足；(3）神經反射引致周圍血管擴張。其中（1）應為主要因素?，F(xiàn)患者已無胸痛，囑停用硝酸酯類藥物，停用鹽酸貝那普利片5mg口服，加用復方丹參注射液16ml加人5%葡萄糖液150ml滴注，每日一次，待血壓恢復后，可再考慮加用