心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防PCI術(shù)后的猝死管理

心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防PCI術(shù)后的猝死管理2012年4月14日，在一場(chǎng)意乙比賽傳來(lái)噩耗，25歲的莫羅西尼在比賽中突發(fā)心臟病暈倒，隨后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確認(rèn)莫羅西尼搶救無(wú)效不幸去世猝死是人類和醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)VT62%Bradycardia17%TdP13%VF8%人類猝死的主要原因是心臟性猝死Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明猝死中75%為心源性猝死，心源性猝死是人類生命的直接殺手SCD的定義臨床上有心臟驟停（SCA）的證據(jù)從突發(fā)癥狀到死亡的時(shí)間在1h之內(nèi)、不明原因的死亡之前24h內(nèi)病人情況良好KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)心臟驟停SCA(suddencardiacarrest)心臟性猝死流行病學(xué)現(xiàn)狀目前全球約1700萬(wàn)例心血管病患者死亡，其中SCD占到25%近50%心臟驟停發(fā)生于無(wú)已知心臟病的個(gè)體，但多數(shù)發(fā)生于缺血性心臟病的患者1.4/10萬(wàn)

女性

男性心源性猝死率6.68/10萬(wàn)544,000/yearSCD發(fā)生率41.9萬(wàn)/10萬(wàn)以中國(guó)13億人口推算中國(guó)國(guó)家“十五”攻關(guān)SCD流行病學(xué)研究結(jié)果5-15%能到醫(yī)院，1-20%幸存50%出院前SCD再次發(fā)作VT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ1989;117:151-159.美 國(guó)院外2%幸存15%一年內(nèi)復(fù)發(fā)英 國(guó)心臟性猝死的存活率心臟性猝死的預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)心臟驟停或持續(xù)性室速的幸存者實(shí)施預(yù)防一級(jí)預(yù)防對(duì)未發(fā)生過(guò)心臟驟?；虺掷m(xù)性室速的高危人群實(shí)施預(yù)防院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防缺血和非缺血患者預(yù)防性植入ICD療效的系統(tǒng)回顧和薈萃分析截止目前關(guān)于ICD

治療療效的最大樣本量的薈萃分析全因死亡比較：ICDVs藥物治療Europace(2010)12,1564–1570心律失常死亡：ICDVs藥物治療Europace(2010)12,1564–15701MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下降超過(guò)二級(jí)預(yù)防13,42576二級(jí)預(yù)防死亡率的降低比一級(jí)預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防2025/2/14Goldenberg等人。在第30屆心臟節(jié)律學(xué)會(huì)年度科學(xué)會(huì)議上發(fā)表。2009年5月波士頓傳統(tǒng)治療ICD治療0 1 2 3 4 5 6 7 8年累計(jì)的死亡概率0.70.60.50.40.30.20.10.0ICD降低風(fēng)險(xiǎn)37%心梗后患者ICD植入時(shí)間越長(zhǎng)獲益越多

-MADITII8年隨訪ACCF/AHA/HRS2012心臟節(jié)律異常植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）指南

（I類適應(yīng)證）心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以上，LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ級(jí)NYHA心功能Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF＜40%且心電生理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速I類適應(yīng)證中一級(jí)預(yù)防適應(yīng)證人群依然龐大心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防1.5級(jí)預(yù)防：1）使猝死高危患者得到關(guān)注，接受ICD的保護(hù)2）易于臨床醫(yī)生和患者接受3）適合中國(guó)國(guó)情針對(duì)1類適應(yīng)癥人群（強(qiáng)烈推薦）一級(jí)預(yù)防猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級(jí)預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級(jí)，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病EF≤40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險(xiǎn)因素更低的EF值（<30%)非持續(xù)性室速頻發(fā)室早暈厥或暈厥前兆1Gorgels,PMAOut-of-hospitalcardiacarrest-therelevanceofheartfailure.TheMaastrichtCirculatoryArrestRegistry.EuropeanHeartJournal.2003;24:1204-1209.LVEF與SCD的相關(guān)性LVEF%SCAVictims7.5%5.1%2.8%1.4%SCD危險(xiǎn)性增加了6倍11血運(yùn)重建后

低LVEF仍然是SCD發(fā)生的高危因子Heart2009;95:216–220LVEF＜30%患者SCD發(fā)生率顯著高于LVEF＞40%的患者（P＜0.001)LVEF＞30%和LVEF＜40%患者SCD發(fā)生率顯著高于LVEF＞40%的患者（P＜0.001)SCD的發(fā)生率取決于LVEF伴有≥2次NSVT事件的患者

與僅發(fā)生1次的相比死亡風(fēng)險(xiǎn)增加45%NSVT全部患者數(shù)量/

死亡（%）對(duì)照組數(shù)量/

死亡（%）胺碘酮數(shù)量/

死亡（%）ICD數(shù)量/死亡（%）患者死亡事件01367/317(23%)465/121(26%)474/111(23%)428/85(20%)風(fēng)險(xiǎn)比（CI）P1271/71(26%)86/23(27%)73/25(34%)112/23(21%)1.00(0.77,1.30)

Vs00.99≥2402/152(38%)136/58(43%）127/49(39%)139/45(32%）1.45（1.19,1.77）

Vs≤10.00022521例SCD-HeFT入組患者(NYHAII或III，缺血或非缺血，LVEF<35%），2040例患者入組前接受了Holter監(jiān)測(cè)（24±6h)：2缺血性心肌病非缺血性擴(kuò)張型心肌病PACE201033:320–329)研究發(fā)現(xiàn)：有NSVT事件的患者發(fā)生VT/VF的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于沒(méi)有NSVT事件的患者缺血性心肌病非缺血性擴(kuò)張型心肌病無(wú)非持續(xù)性室速非持續(xù)性室速VT/VF的發(fā)生

與NSVT事件的發(fā)生密切相關(guān)

IsthePresenceofNon-SustainedVentricularTachycardiasAssociatedwithTrueVentricularTachycardiasandVentricularFibrillationinPrimaryPreventionPatients?Authors:PaulD.Ziegler,Dr.ShuZhang,Dr.Vanita

Arora,Athula

Abeyratne,JamesColesJr.,LiWang1135例1級(jí)預(yù)防患者ICD識(shí)別的NSVT與真實(shí)VT/VF事件的發(fā)生有相關(guān)性(p<0.0001)有真實(shí)VT/VF事件的患者往往同樣有NSVT事件發(fā)生未發(fā)生真實(shí)VT/VF事件的患者往往同樣沒(méi)有NSVT事件SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用

GISSI-2Trial患者不伴有左室功能不全MaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.患者伴有左室功能不全NoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86室早患者有更高的猝死發(fā)生率3暈厥患者有更高的猝死風(fēng)險(xiǎn)伴有暈厥史的心衰患者，SCD的發(fā)生率為45%，而沒(méi)有暈厥史的患者僅為12%，二者存在顯著性差異

(p<0.00001)MiddlekauffHR,StevensonWG,StevensonLW,SaxonLA.Syncopeinadvancedheartfailure:highriskofsuddendeathregardlessoforiginofsyncope.JAmCollCardiol1993;21:110–116.不伴有暈厥史（p<0.00001）伴有暈厥史4有暈厥史的患者比無(wú)暈厥史的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加31%因心?；蚬谛牟?dǎo)致暈厥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加27%心梗或冠心病導(dǎo)致暈厥的死亡風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed,Vol.347,No.12：878-885，2012心臟性原因?qū)е碌臅炟殊里L(fēng)險(xiǎn)更高發(fā)病原因暈厥的發(fā)病原因中，心臟性原因占9.5%不同病因?qū)е碌臅炟驶颊咧校呐K性原因?qū)е聲炟实幕颊哜里L(fēng)險(xiǎn)最高不同時(shí)間的生存概率1.5級(jí)預(yù)防患者VT/VF的發(fā)生與二級(jí)預(yù)防相似美國(guó)OMNI注冊(cè)研究數(shù)據(jù)*:

一級(jí)預(yù)防患者<25%或有NSVT（1.5級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)）ICD的恰當(dāng)治療與二級(jí)預(yù)防患者相似，提示1.5級(jí)預(yù)防患者需要與二級(jí)預(yù)防相同的治療*MedtronicDataonFile;notyetsubmittedforpublication.接受恰當(dāng)VT/VF治療的百分比植入后月數(shù)1.5級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防Group1:植入ICD一級(jí)預(yù)防不滿足1.5級(jí)標(biāo)準(zhǔn)患者Group2:植入ICD一級(jí)預(yù)防并滿足1.5級(jí)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)患者1.5級(jí)預(yù)防患者比一級(jí)預(yù)防患者有更高的VT/VF發(fā)生接受恰當(dāng)VT/VF電擊

治療的百分比植入后月數(shù)Insurestudy證實(shí)：1級(jí)預(yù)防患者未發(fā)生放電治療還需要繼續(xù)植入ICDA組：更換前有電擊治療B組：更換前無(wú)電擊治療EuropeanHeartJournal(2013)34,130–137在首次植入后無(wú)治療的患者，再次植入ICD后仍有21.4%的患者給予ICD治療累計(jì)發(fā)生率EF<40%任何心肌病未經(jīng)過(guò)治療心梗后或缺血性心肌病血管重建(PCIorCAB)ICD植入等待期>3m心梗后未行血管重建ICD植入等待期>40天任何心肌病藥物優(yōu)化治療且超過(guò)ICD植入等待期優(yōu)化藥物治療重新評(píng)估EF@3m重新評(píng)估EF@40天

<35%NYHA評(píng)估(I,II,III)Holter評(píng)估（NSVT,PVCs)癥狀評(píng)估(暈厥或暈厥前兆)EF(<30%)36-40%Holter評(píng)估(NSVT)>40%EP進(jìn)一步評(píng)估，誘發(fā)VT/VF定期EF評(píng)估(半年至一年)推薦植入ICD/CRT-D否是EF否是一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防1.5級(jí)預(yù)防猝死1.5級(jí)預(yù)防

-3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級(jí)預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF≤30%，心功能I級(jí)，心梗后40天EF≤35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病EF≤40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險(xiǎn)因素更低的EF值（<30%)非持續(xù)性室速頻發(fā)室早暈厥或暈厥前兆觀察GroupCvs.GroupA的恰當(dāng)VT/VF治療率是否相似？ImproveSCAImproveSCA第一個(gè)中國(guó)領(lǐng)導(dǎo)的全球多中心電生理研究方面臨床試驗(yàn)（全球有100家中心參與，分布于15個(gè)國(guó)家和地區(qū)）第一個(gè)關(guān)于1.5級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)第一個(gè)將影響全球指南的臨床試驗(yàn)PCI術(shù)后病人猝死管理35離子通道變化組織疤痕遺傳性心臟病LongQT,ShortQT,WFW,Brugada,ARVC,HCM,ICM陳舊心梗已有的心肌損傷細(xì)胞和組織變異導(dǎo)致心律失常疤痕，纖維化離子通道變異，細(xì)胞連接破壞引起心電傳導(dǎo)異常急性心肌缺血植物神經(jīng)紊亂精神壓力VTVFPCI術(shù)后死亡原因統(tǒng)計(jì)-MayoClinicinRochester&Minnesota-19,506patientsforanalysis-27,001PCIs1991-2008-lastfollow-upDec31th20121Spoon,DB,etal,Circulation,2014心臟性猝死和心肌梗塞心梗后六年內(nèi)發(fā)生SCD的比例達(dá)6-7%4心梗后患者SCD發(fā)生率高出正常人4-6倍1心梗時(shí)間越長(zhǎng)，SCD發(fā)生率越高80%冠心病15%心肌病5%其他80%以上的心臟猝死者尸檢發(fā)現(xiàn)有冠心病證據(jù)150～75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心梗后1,2,31MyerbergRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2LombardiG.JAMA.1994;271:678-683.3

BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.4AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2003Update.;2002.5MADIT-IIStudy,Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.每個(gè)時(shí)間段的死亡%心梗后時(shí)間心梗后最佳治療可降低SCD風(fēng)險(xiǎn)心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β-阻滯劑，ACE抑制劑，他汀類每年心臟猝死發(fā)生率2.4%接受所有最佳治療措施：猝死發(fā)生率1.2%未接受全部最佳治療措施：猝死發(fā)生率3.6%(P<0.01)MakikallioTHetal,AmJCardiol2006:97,480-484德國(guó)Munich和芬蘭Oulu研究(1996-2000)：2130例LVEF低下的患者

血運(yùn)重建后SCD風(fēng)險(xiǎn)仍逐年增加SolomonSDetal,NEJM2005:352血運(yùn)重建后

VT/VF或死亡的風(fēng)險(xiǎn)每年仍會(huì)增加5-8%1Effectofelapsedtimefromcoronaryrevascularizationtoimplantationofacardioverterdefibrillatoronlong-termsurvivalintheMADIT-IItrial,JCardiovascularElectrop