婦產(chǎn)科 異位妊娠學(xué)習(xí)課件

異位妊娠中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科萬(wàn)璟第一PPT模板網(wǎng)，異位妊娠（ectopicpregnancy）異位妊娠：受精卵在子宮體腔以外著床，稱為異位妊娠。依據(jù)種植部位，分為：輸卵管妊娠（95%）卵巢妊娠腹腔妊娠闊韌帶妊娠宮頸妊娠→78%→12%→5%輸卵管妊娠目的要求了解異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、病理變化。掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)及診斷方法。掌握輸卵管妊娠的鑒別診斷、治療方法。輸卵管妊娠－－病因輸卵管炎癥（主要病因）：導(dǎo)致受精卵運(yùn)行受阻黏膜炎：使黏膜皺褶粘連、管腔變窄、纖毛功能受損。周圍炎：輸卵管扭曲，管腔狹窄、蠕動(dòng)減弱。輸卵管手術(shù)史：絕育術(shù)、粘連分離、成形術(shù)輸卵管發(fā)育不良或功能異常輔助生殖技術(shù)避孕失?。篒UD，緊急避孕藥其他：子宮肌瘤、卵巢腫瘤、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥。輸卵管妊娠－－結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠（secondaryabdominalpregnancy）

流產(chǎn)：壺腹部，孕8~12周破裂：峽部，孕6周左右

間質(zhì)部，孕12~16周子宮的病理變化增大變軟，內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)，停經(jīng)：HCG作用。Arias-Stella（A-S）反應(yīng)：鏡檢見(jiàn)內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，胞漿有空泡—子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌。臨床表現(xiàn)Page

11癥狀典型的三聯(lián)征：停經(jīng)、腹痛、陰道出血。6－8周的停經(jīng)史

無(wú)停經(jīng)史的能否除外異位妊娠？盆腹腔疼痛—隱痛？撕裂樣疼痛？全腹痛？肩胛痛或胸痛？肛門墜脹感？少量斷續(xù)或持續(xù)褐色出血其他：暈厥、休克、腹部包塊體征一般情況：貧血貌，面色蒼白，脈快而細(xì)弱、血壓下降。體溫多正常。腹部檢查：下腹壓痛及反跳痛、移動(dòng)性濁音、部分可觸及包塊。盆腔檢查：陰道：少許血液；流產(chǎn)或破裂時(shí)后穹窿飽滿、觸痛宮頸：舉痛明顯宮體：略大較軟；內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感附件：在子宮一側(cè)或后方可及腫塊，邊界不清，觸痛明顯。診斷Page

14病史體征輔助檢查Page

15輔助檢查β-HCG檢測(cè)：相對(duì)、動(dòng)態(tài)異位妊娠時(shí)由于著床部位的血供不良，血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低。動(dòng)態(tài)觀察很有意義：正常早期宮內(nèi)孕時(shí)血hCG的倍增時(shí)間為1.4-2.2天，而異位妊娠時(shí)可達(dá)3-8天。孕6周前每48小時(shí)測(cè)定血β-hCG，85%的正常宮內(nèi)妊娠呈正常倍增。孕6周每48小時(shí)β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕異位妊娠的可能。

輔助檢查●血常規(guī)：動(dòng)態(tài)的血紅蛋白和血球比積下降

50%的異位妊娠患者白血球計(jì)數(shù)正常，但也有升高?！裱逶型m然單次水平不能診斷是否異位妊娠，但能預(yù)測(cè)是否異常妊娠（宮內(nèi)孕流產(chǎn)或異位妊娠）。血清孕酮水平≥25ng/mL（79.5mol/L）的婦女中97%為正常的宮內(nèi)孕。<2%異位妊娠和<4%異常宮內(nèi)妊娠血清孕激素水平≥25ng/mL?！?ng/mL通常提示胚胎死亡，無(wú)論宮內(nèi)外妊娠?！癯暀z查：陰超宮腔內(nèi)空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，其內(nèi)探及胚芽及原始心管搏動(dòng)－確診附件區(qū)包塊●陰道后穹窿穿刺：可抽出暗紅色不凝固血液。（疑有內(nèi)出血者）●腹腔鏡：診斷金標(biāo)準(zhǔn)治療手段●診刮：少用，適用于陰道出血多的患者。結(jié)果判斷？結(jié)合HCG動(dòng)態(tài)的觀察輔助檢查鑒別診斷●輸卵管炎：表現(xiàn)類似癥狀和體征，但尿妊娠試驗(yàn)陰性，血WBC和體溫升高?！駥m內(nèi)孕流產(chǎn)：不全流產(chǎn)、難免流產(chǎn)陰道出血，疼痛位于下腹正中，無(wú)宮頸舉痛，后穹窿穿刺陰性。宮內(nèi)孕合并黃體囊腫，可能混淆診斷?！耜@尾炎：無(wú)閉經(jīng)和異常的陰道出血，轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴有發(fā)熱和胃腸道癥狀，宮頸舉痛不重但有，妊娠試驗(yàn)陰性。鑒別診斷●卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：無(wú)停經(jīng)史；下腹一側(cè)突發(fā)性疼痛；斷續(xù)變?yōu)槌掷m(xù)性。WBC升高，可觸及界清的附件包塊，蒂部觸痛明顯。妊娠試驗(yàn)陰性。

●黃體破裂：無(wú)停經(jīng)史；月經(jīng)后半周期；多數(shù)發(fā)生于性生活后；尿妊娠試驗(yàn)陰性。附件區(qū)無(wú)腫塊觸及。藥物治療：化學(xué)藥物治療、中藥治療手術(shù)治療：保守手術(shù)、根治手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治療治療－－藥物治療優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留輸卵管適應(yīng)證：※無(wú)明顯內(nèi)出血；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂；妊娠囊直徑≤4㎝；血HCG＜2000U/L；無(wú)藥物治療的禁忌證；

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27治療－－藥物治療治療方式--全身治療、局部治療、聯(lián)合治療。常用藥--氨甲喋呤（肌注、5日療法或單次、6月內(nèi)不宜妊娠）、米非司酮(口服)、中藥等。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：臨床征象、血β-hCG水平、B超、毒性反應(yīng)顯效判斷（用藥14天后）：β-HCG下降并連續(xù)3次陰性；腹痛緩解或消失；陰道流血減少或停止治療－－手術(shù)治療適應(yīng)證：生命體征不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)出血征診斷不明確病情進(jìn)展（血β-hCG水平升高、有胎心搏動(dòng)、附件區(qū)大包塊）隨診不可靠藥物治療禁忌證或無(wú)效者治療－－手術(shù)治療手術(shù)途徑：開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)決定術(shù)式需考慮因素：內(nèi)出血、休克、生育要求、發(fā)病部位、患側(cè)和對(duì)側(cè)輸卵管病變※根治手術(shù)輸卵管切除術(shù)：無(wú)生育要求、內(nèi)出血并發(fā)休克間質(zhì)部妊娠：宮角楔形切除+患側(cè)輸卵管切除

※保守手術(shù)年輕有生育要求，對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變的傘端——妊娠產(chǎn)物擠出壺腹部——輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)峽部——輸卵管節(jié)段切除及端端吻合術(shù)缺點(diǎn)：持續(xù)性異位妊娠、再次異位妊娠持續(xù)性異位妊娠:術(shù)后血HCG升高，術(shù)后1日血HCG水平下降<50%,術(shù)后12日血清HCG未下降至術(shù)前10%以下的.Page

31其他部位妊娠一、卵巢妊娠：術(shù)前常診斷為輸卵管妊娠二、腹腔妊娠：原發(fā)性（腹膜上內(nèi)膜異位病灶）、繼發(fā)性三、宮頸妊娠：無(wú)痛性陰道流血四、子宮殘角妊娠：癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似。及早手術(shù)，切除殘角子宮+同側(cè)輸卵管剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)發(fā)病率上升趨勢(shì),達(dá)到1/1800～1/2216，占異位妊娠6.1%癥狀無(wú)特異性，不易引起重視；人流術(shù)中大出血，常規(guī)止血措施無(wú)效（小手術(shù)，大陷阱）；B超診斷可視為金標(biāo)準(zhǔn)；臨床醫(yī)生與B超醫(yī)生的溝通；治療：選擇性子宮動(dòng)脈栓塞+MTX局部灌注MTX全身治療（單次或多次經(jīng)肌肉注射）開(kāi)腹、經(jīng)陰道、腹腔鏡手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠預(yù)防：降低剖宮