婦產(chǎn)科急救相關(guān)課件

婦產(chǎn)科急診患者的急救與接診急診李華

產(chǎn)科特點(diǎn)急診多夜診多病情變化快病人周轉(zhuǎn)頻工作預(yù)見性差可以在慢性病理因素的基礎(chǔ)上發(fā)生急癥，也可以在正常妊娠或分娩時突然發(fā)生醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室產(chǎn)科急癥表現(xiàn)癥狀體征惡心嘔吐乏力黃疸出血、腹痛、腰酸陰道流液臍帶脫垂胎動異常、胎窘高血壓、頭痛、頭暈眼花、抽搐胸悶氣急先兆臨產(chǎn)定義：分娩發(fā)動之前，出現(xiàn)一些不適癥狀，預(yù)示孕婦不久將臨產(chǎn)。假臨產(chǎn)：宮縮不規(guī)律，間隔長，強(qiáng)度不增加，頸管不縮短，宮口不擴(kuò)張，鎮(zhèn)靜劑能抑制宮縮。胎兒下降感：宮底下降，上腹部舒適。見紅：分娩發(fā)動前24--48小時，胎膜與宮壁分離，毛細(xì)血管破裂與宮頸粘液的混合物。臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的宮縮，間隔5-6分鐘，持續(xù)約30秒；宮縮同時伴隨進(jìn)行性宮頸管小時，宮口擴(kuò)張和胎先露的下降；用鎮(zhèn)靜劑，不能抑制宮縮。急產(chǎn)的表現(xiàn)：孕28周以上的孕婦，突然感到腰腹墜痛，很短的時間內(nèi)就會有排便感（甚至有孕婦如廁用力排便，而將胎兒娩出）；短時間內(nèi)就出現(xiàn)有規(guī)律的下腹疼痛，間隔時間極短；破水、出血、出現(xiàn)排便感；甚至陰道口科看見胎頭露出急產(chǎn)的危害1、胎兒受傷：若因為生得太快，生產(chǎn)時沒有接好嬰兒，就可能會摔傷；2、產(chǎn)道裂傷：分娩過快，產(chǎn)道來不及很好的擴(kuò)張，容易發(fā)生裂傷；3、感染：分娩過程中未消毒，容易造成感染。4、胎兒缺氧與腦出血：由于子宮收縮速度過快，會讓血流量瞬間減少；胎頭迅速通過產(chǎn)道，產(chǎn)道若沒有良好地擴(kuò)張，生產(chǎn)時的擠壓，就會增加胎兒缺氧與腦出血的幾率。胎盤早剝定義：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。國內(nèi)發(fā)生率是0.46%--2.1%，國外發(fā)生率1%--2%屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快、若處理不及時可危及母兒生命。底蛻膜出血，形成血腫使胎盤自附著處分離胎盤早剝臨床表現(xiàn)及分類如何及時發(fā)現(xiàn)胎盤早剝？胎膜早破者發(fā)現(xiàn)血性羊水，，破水后陰道流血，應(yīng)高度警惕。有報道血性羊水可以是臨產(chǎn)前不典型者唯一臨床表現(xiàn)。不明原因胎心減慢或監(jiān)護(hù)圖形中出現(xiàn)基線變異差。高頻率低壓力的宮縮，宮縮監(jiān)護(hù)顯示宮縮為高頻率低壓力圖形，二孕婦自訴腹痛為陣發(fā)性與正常宮縮無異，且無壓痛及板狀腹癥狀產(chǎn)程無進(jìn)展（對于不明原因的先兆早產(chǎn)，當(dāng)抑制宮縮無效特別伴有胎心監(jiān)護(hù)異常時，須特別警惕有胎盤早剝的可能）。產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮持續(xù)時間過長、間歇時間短，活躍期進(jìn)展過快時，要警惕胎盤早剝地發(fā)生。對產(chǎn)前診斷為羊水過多或臍帶異常者常應(yīng)高度警惕，破膜后嚴(yán)密觀察胎心變化和羊水性狀。胎盤早剝的處理原則1、決定于孕周和母胎狀況。2、活的成熟胎兒，孕婦一般狀況尚可，首選破宮產(chǎn)終止妊娠。3、嚴(yán)重出血者，無論孕周大小，輸血、輸液同時，剖宮產(chǎn)終止妊娠，控制出血。4、如診斷不明，胎兒存活，無胎窘征象者，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并做好備血和急診手術(shù)準(zhǔn)備。5、如發(fā)生死胎，孕周一般狀況可，產(chǎn)道條件允許，產(chǎn)程進(jìn)展順利，可考慮陰道分娩；對于嚴(yán)重出血患者，特別是合并DIC，于復(fù)蘇同時，剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。妊娠高血壓疾病妊娠期特有的疾病，發(fā)病率我國9.4%，國外報道7%～12%。按臨床表現(xiàn)可分為：妊娠期高血壓子癇前期輕度重度子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓妊娠期首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓>140mmHg和（或）舒張壓>90mmH于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白陰性，產(chǎn)后方可確診。少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≧140mmHg和（或）舒張壓≧90mmHg伴尿蛋白≧0、3g/24h或隨機(jī)尿蛋白≧（+）

血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐子癇的臨床表現(xiàn)眼球固定，瞳孔放大牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫動全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直抽搐時呼吸暫停，面色青紫持續(xù)時間1--2分鐘患者可陷入深度昏迷狀態(tài)在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等昏迷時嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎子癇的急救處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預(yù)防子癇復(fù)發(fā)，糾正酸中毒以及適時終止妊娠等1、一般急診處理，保持氣道通暢，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，密切觀察生命體征、尿量（應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。避免聲、光等刺激，預(yù)防墜地外傷、唇舌咬傷。2、控制抽搐：硫酸鎂時治療子癇及及預(yù)防復(fù)發(fā)的首選藥物，無效時可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。床欄、約束帶、壓舌板、低頭側(cè)臥子癇的急救處理不要試圖停止第一次抽搐1、子癇的抽搐具有自限性2、鎮(zhèn)靜藥物，會抑制喉反射、導(dǎo)致誤吸3、子癇持續(xù)狀態(tài)，使用肌松劑，病準(zhǔn)備插管避免受傷和誤吸1、固定體位，防止誤傷2、頭偏向一側(cè)，防止分泌物誤吸3、誤吸也可因壓舌板放到咽喉后部刺激咽喉反射嘔吐引起心肺支持，避免缺氧1、打開氣道，面罩給氧：8--10L/min2、呼吸暫停階段：監(jiān)測spo2>94%，<92%考慮肺水腫或氣道阻塞3、反復(fù)抽搐、子癇持續(xù)狀態(tài)、肺水腫、呼吸暫停：插管+機(jī)械通氣降壓藥物的選擇嚴(yán)重頭痛/心動過速（>100bmp)：拉貝洛爾，靜脈，最大劑量<300mg/h.禁用硝苯地平心動過緩（<60bmp):口服硝苯地平，聯(lián)合硫酸鎂，禁用拉貝洛爾肺水腫：利尿劑難治性高血壓：硝普鈉子癇前期伴肺水腫：硝酸甘油妊娠期子宮破裂定義：妊娠子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于分娩期或妊娠期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科極嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅母兒生命。國內(nèi)發(fā)生率1、4‰--5、5‰，國外0、3‰--7‰，無疤痕子宮史者自發(fā)破裂的發(fā)生率為1:8000~1:15000；疤痕子宮者子宮破裂的發(fā)生率為1、03‰子宮破裂的高危因素1、疤痕子宮2、梗阻性難產(chǎn)3、子宮收縮藥物使用不當(dāng)4、產(chǎn)科手術(shù)損傷5、子宮發(fā)育異常6、多次宮腔操作史子宮破裂的臨床表現(xiàn)完全子宮破裂產(chǎn)婦突感腹部撕裂樣劇痛，破裂后腹痛驟減，宮縮停止，不久腹痛又呈持續(xù)性，很快進(jìn)入休克狀態(tài)；全腹壓痛及反跳痛，腹部捫及胎體，胎心消失，陰道可有鮮血流出，量可多可少。不完全子宮破裂腹痛絞痛，可向肩部、心臟周圍、下肢等放射，宮縮期間子宮也不放松，宮縮強(qiáng)但產(chǎn)程無進(jìn)展，破裂處明顯壓痛，若破裂發(fā)生在側(cè)壁闊韌帶兩葉間，可形成闊韌帶血腫，此時宮體一側(cè)可捫及逐漸增大且有壓痛的包塊，胎心不規(guī)則。子宮破裂的處理原則3、根據(jù)產(chǎn)婦狀態(tài)，子宮破裂程度，感染程度決定是否保留子宮。2、一旦確診子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應(yīng)治療休克同時及時手術(shù)，搶救產(chǎn)婦生命。1、一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，立即采取措施抑制宮縮，同時盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。4、無論有無感染，術(shù)后均予抗生素預(yù)防感染。前置胎盤定義：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。兇險性前置胎盤：前次為剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生植入的危險為50%前置胎盤分類1、完全性胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2、部分性胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3、邊緣性胎盤邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。前置胎盤的處理原則大出血者及時終止妊娠：立即側(cè)臥，開放靜脈通道，輸液、輸血補(bǔ)充血容量，積極糾正休克，做好手術(shù)準(zhǔn)備。期待療法1、絕對臥床休息，左側(cè)臥位，定時間斷吸氧。給予抑制宮縮劑安寶、硫酸鎂。禁止肛查。2、糾正貧血。多食高蛋白含鐵豐富食物，必要時口服，輸血等。3、監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。4、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。5、促進(jìn)胎兒肺成熟，肌注或靜推地塞米松。異位妊娠的分類異位妊娠和宮外孕的含義稍有區(qū)別，根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠，闊韌帶妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見，約占發(fā)病類型的95%。宮外孕僅指西宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)異位妊娠的臨床表現(xiàn)癥狀：（1）停經(jīng)：大多數(shù)的患者有停經(jīng)史，長短不一，一般為6—8周；間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長。(2)腹痛：為最常見的癥狀，90%以上的病人主訴腹痛，輸軟管妊娠破裂時，突感下腹部撕裂樣劇痛，疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性，血液積聚在直腸子宮陷凹而出現(xiàn)肛門墜漲感；出血多時可流向全腹而引起全腹疼痛，惡心嘔吐；血液刺激棚膈，出現(xiàn)肩甲放射痛。(3)陰道流血：典型出血為短暫停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則流血，量少、點(diǎn)滴狀、色暗紅或深褐色，持續(xù)性或間歇性；少數(shù)病人有似月經(jīng)量的出血，有的患者無陰道流血。(4)暈厥與休克：患者面色蒼白、四肢厥冷、脈搏快而細(xì)弱、血壓下降。休克程度取決于內(nèi)出血速度及出血量，而與陰道流血量不成正比。體征：（1）腹部體征：下腹壓痛、反跳痛、肌緊張，出血多時，叩診有移動性濁音。（2）盆腔體征：后穹隆飽滿、觸痛，宮頸舉痛明顯。異位妊娠失血性休克患者的搶救配合

1、評估病人全身情況根據(jù)患者的入院方式（步行、扶行、輪椅或是平車）進(jìn)行初步判斷，測生命體征，患者呈貧血貌，可出現(xiàn)胸悶、心慌、面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細(xì)速,血壓下降等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙，昏迷。下腹部有明顯的壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為主。觀察患者陰道出血的顏色、量及性質(zhì)。2、立即建立靜脈通道將患者安置