重癥病人相關(guān)營養(yǎng)支持課件

重癥病人營養(yǎng)支持

神經(jīng)外科

重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的

原因分析及護(hù)理策略糖尿病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營養(yǎng)老年患者的腸內(nèi)營養(yǎng)支持護(hù)理全程密閉輸注安全營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(ESPENNRS2002)

如何進(jìn)行營養(yǎng)篩查？學(xué)會推薦用歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）制定NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選[NRS-2002]2002的規(guī)范方法。這是目前世界上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。

什么人需要營養(yǎng)支持？有：營養(yǎng)不良（不足）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

肥胖也屬于營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良（malnutrition）指能量、蛋白質(zhì)及其它營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響.營養(yǎng)不足(undernutrition)通常指蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition,PEM）,指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。

？營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證

已有營養(yǎng)不良（不足）或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NutritionRisk）的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局。如減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間等。

沒有營養(yǎng)不足或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在圍手術(shù)期接受全腸外營養(yǎng)（TPN），其臨床結(jié)局并無改善，甚至感染并發(fā)癥發(fā)生率更高。

1987年有關(guān)PN首篇meta分析發(fā)表1991年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表RCT文章NRS（2002）

首次營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：BMI(身體質(zhì)量指數(shù)，簡稱體質(zhì)指數(shù)又稱體重指數(shù))<20.5

近3個(gè)月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾?。ㄈ缧鐸CU治療）如果有任何一項(xiàng)為“是”就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答“否”，則每周重復(fù)篩查一次BMI（體重Kg/身高m2）

正常18.5-23.9

超重24-27.9

肥胖》28

“中國成人超重和肥胖癥預(yù)防指南”中國衛(wèi)生部頒發(fā)第二次篩查－NRS總評分疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分NRS對營養(yǎng)狀態(tài)低減的評定標(biāo)準(zhǔn)0分正常營養(yǎng)狀態(tài)輕度（1分）3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50－75％中度（2分）2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或BMI［20.5-18.5］或前一周食物攝入為正常需要量的25－50％重度（3分）1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15％）或BMI<18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0－25％3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)評分的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者急性生理學(xué)和慢性健康狀況(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ)評分

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評定是診療的關(guān)鍵，在營養(yǎng)支持治療中起到了指示作用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查意義臨床營養(yǎng)支持的兩大途徑腸外營養(yǎng)PN經(jīng)胃腸道外輸入

靜脈、肌肉……腸內(nèi)營養(yǎng)EN經(jīng)胃腸道輸入腸梗阻、腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，推薦暫時(shí)停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥EN并發(fā)癥的處理-腹瀉廁所使用中腹瀉危重病人普遍存在胃腸道功能障礙

胃腸功能障礙消化、吸收障礙粘膜屏障功能障礙動力障礙黎介壽腸衰竭—概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67危重病人腹瀉的原因分類腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉腸道感染性腹瀉抗生素相關(guān)性腹瀉胃腸動力藥物引起腹瀉機(jī)械通氣引起的腹瀉導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長彭承宏等,中國實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364.如何預(yù)防和治療腹瀉：

疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌護(hù)理要點(diǎn)（一）與醫(yī)生一起評價(jià)患者的腸道功能要點(diǎn)：腸道功能評價(jià)的方法掌握腸內(nèi)營養(yǎng)開始的時(shí)機(jī)聽不到腸鳴音不是腸內(nèi)營養(yǎng)不能開展的理由討論---營養(yǎng)液需要加溫嗎？

1、米湯、中藥、菜汁、肉湯、混合奶等制劑可以加溫的營養(yǎng)2、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白：瑞先瑞代瑞高瑞能瑞素肽類：百普力、百普素(谷氨酰胺）氨基酸型：維沃(谷氨酰胺）3、溫度：37-38度或室溫為宜

不宜高溫營養(yǎng)過程中一旦出現(xiàn)腹瀉是否需要立即停止判斷腸道吸收功能，存在吸收功能可繼續(xù)使用營養(yǎng)液，使用小劑量要素飲食監(jiān)測胃潴留:胃潴留200-500ML減慢速度，大于500ML停止喂養(yǎng)與抗生素相關(guān)腹瀉區(qū)分開護(hù)理要點(diǎn)（三）皮膚護(hù)理要求：1告知醫(yī)生，分析原因，積極采取治療措施2保持肛周皮膚清潔干燥3及時(shí)使用皮膚保護(hù)劑——賽膚潤、護(hù)臀霜等4密切觀察皮膚，做好交班、記錄5告知患者及家屬原因?便秘EN并發(fā)癥的處理-便秘

腸內(nèi)營養(yǎng)中缺乏膳食纖維?

采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)長時(shí)間禁食后，開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)建議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，然后逐漸增加膳食纖維的量應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少!!含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)僅含約75-80%的游離水(e.g.1000ml食物=750-800ml游離水)

便秘的原因及處理

液體量提供不足?

增加液體的提供!!!正常液體需要:大約30ml/kg體重/天

液體需要增加情況:

-發(fā)熱

-環(huán)境溫度高

-持續(xù)嘔吐

-服藥(e.g.利尿劑，鉀)液體平衡注意：1000ml的腸內(nèi)營養(yǎng)不等于1000ml液體!!便秘的原因及處理

藥物所致？

(e.g.鴉片制劑,其他精神類藥物etc.)與醫(yī)生一同檢查藥物的使用狀況!

采用富含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)!足夠液體供給!!采用瀉藥與動力藥物!!

(如:鎂劑)(如:西沙比利、嗎丁啉)便秘的原因及處理原因?EN并發(fā)癥的處理-飽脹、惡心與嘔吐

容量超載?

減低輸注速率!!減少總液體量!!

減少一次入量，改成緩慢滴注!改用泵連續(xù)喂養(yǎng)飽脹、惡心與嘔吐原因與處理胃排空延遲

經(jīng)腸喂養(yǎng)

使用動力藥物!(e.g.嗎丁啉，西沙比利)

始終采用泵輸注方式，開始時(shí)劑量應(yīng)小!!右側(cè)體位有利于胃內(nèi)容物通過幽門用不含膳食纖維、低脂肪飽脹、惡心與嘔吐原因與處理

臥床患者?

如有可能，增加運(yùn)動!!

飽脹、惡心與嘔吐原因與處理??EN并發(fā)癥的處理-腹部痙攣食物組成(乳糖,脂肪,纖維)!!

如有必要，予以更換恢復(fù)后采用不含膳食纖維的EN，從小劑量膳食纖維開始采用泵喂養(yǎng)方式!降低滲透壓(用水對EN進(jìn)行稀釋)

腹部痙攣的原因及處理

.原因

EN并發(fā)癥的處理

-誤吸吞咽困難?

管飼喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)抬高床頭部位!!(約30°~45°)

持續(xù)喂養(yǎng)過程中或推注后持續(xù)30~60分鐘

吸除正常唾液!，清潔口腔!誤吸的原因及處理

意識障礙?

采用經(jīng)腸喂養(yǎng)!PEG／J采用泵喂養(yǎng)方式!抬高床頭!!(約30°~45°)

定期對護(hù)理隊(duì)伍及家庭成員

的培訓(xùn)!!

PEG/JPEG空腸細(xì)針穿刺造口術(shù)鼻空腸管鼻胃管PEJ誤吸的原因及處理

管道移位?

(常發(fā)生于鼻胃管)

鼻管:

定期檢查鼻管位置!!灌食前、搬動、咳嗽、嘔吐后。

誤吸的原因及處理

水腫

液體平衡!!

心臟與腎臟功能的不全:

-原發(fā)疾病的治療!

由醫(yī)師決定是否限制液體的攝入!!!

-限制水

-更換高濃度的配方

-使用利尿劑EN并發(fā)癥的處理

-代謝紊亂的原因及處理

低白蛋白血癥:

使用高蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)!!

電解質(zhì)紊亂?

每天檢測血清電解質(zhì)直至穩(wěn)定狀態(tài)!!快速，過量體重的增加?

改變腸內(nèi)營養(yǎng)配方or減慢輸注速率

提高電解質(zhì)

代謝紊亂的原因及處理

脫水?

液體平衡!!

液體提供至少達(dá)到30-40ml/kg體重!

以下狀況液體需要會增加:

發(fā)熱,環(huán)境溫度高,神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,etc.

丟失?

瘺,腹瀉,嘔吐?

利尿劑的使用?如有可能應(yīng)避免代謝紊亂的原因及處理

血糖問題?

定期血糖的檢查!!

采用糖尿病型特殊EN配方

采用喂養(yǎng)泵!

根據(jù)醫(yī)師要求檢查所使用的抗糖尿病藥物!

代謝紊亂的原因及處理

液體藥物優(yōu)先!每天上午、中午、晚上……服用125片藥怎樣通過管道提供藥物將所有藥物分開

壓碎,溶解or稀釋!!!分別給予藥物

給藥前后用20ml水沖洗管道不要將藥物與腸內(nèi)營養(yǎng)彼此混合!!

-改變生物利用度

-管道阻塞

-微生物污染用藥前才將藥物壓碎警告:藥物與食物存在相互作用

怎樣通過管道提供藥物

檸檬片劑與粒劑

如果濃度過高將損害粘膜組織，溶解于50-90ml水中薄膜片劑/dragées

可以,因?yàn)槟芊纸獬伤槠⑷芙庥材z膠囊 打開并溶解于10-15ml水中軟膠囊

刺破，或?qū)⒄麄€(gè)膠囊溶解于溫水中

延遲性藥物

大多不適用!起始劑量太大,咨詢藥劑師!怎樣通過管道提供藥物用＞10ml注射器，用溫水脈沖式?jīng)_管Q4-6H!

用可樂、含消化酶的酒、酸性果汁或含維生素C

的溶液進(jìn)行沖洗

-等待數(shù)分鐘

-吸出液體

-重復(fù)數(shù)次,直至沖洗干凈為止

將胰酶膠囊(如:得美通)溶解于碳酸氫鈉(8.4%)中，并進(jìn)行沖洗

(僅在醫(yī)師允許下使用!!!)堵管的處理抬高床頭30-45

C，減少吸入性肺炎的發(fā)生使用經(jīng)腸喂養(yǎng)管加用動力藥-胃復(fù)安（10mgQID）或嗎叮啉(10-20mg/d)控制營養(yǎng)液速度、濃度和溫度減少EN并發(fā)癥告知重要性廁所使用中腹瀉腹部痙攣便秘惡心、嘔吐、飽脹感胃潴留如何避免腸內(nèi)營養(yǎng)制劑污染腸內(nèi)營養(yǎng)制劑存放臨床常見的問題腸內(nèi)營養(yǎng)沒有存放在避光、陰涼、干燥的環(huán)境。瓶裝腸內(nèi)營養(yǎng)液打開后，常溫下放置時(shí)間超過4小時(shí)，或2-10℃條件下放置超過24小時(shí)。腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注時(shí)間超過4小時(shí)。目前臨床中把腸內(nèi)營養(yǎng)倒入營養(yǎng)袋