TCAWAORG 014-2024 老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范

ICS11.020CCSC05CAWAORG團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CAWAORG014—2024老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范Specificationsforimplementingcomprehensivegeriatricassessmentsandintervention2024-12-20發(fā)布 2024-12-20實(shí)施中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)??發(fā)布T/CAWAORG014T/CAWAORG014—2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 II引言 III范圍 4規(guī)范性引用文件 4術(shù)語(yǔ)和定義 4總體原則 5流程 5開(kāi)展對(duì)象 6開(kāi)展時(shí)機(jī) 6場(chǎng)地 6人員 6CGAI包 7處方 7報(bào)告 7證實(shí)方法 7附錄A（規(guī)范性）老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)評(píng)估操作/干預(yù)項(xiàng)目及其參考工具 9附錄B（規(guī)范性）老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)報(bào)告要求 12參考文獻(xiàn) 15圖1“老年綜合評(píng)估及干預(yù)（CGAI）包”結(jié)構(gòu)示意圖 5圖2老年綜合評(píng)估及干預(yù)流程圖 5表A.1老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)評(píng)估操作及其參考工具 9表A.2老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)干預(yù)項(xiàng)目及其參考工具 10表B.1老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)報(bào)告要求 12前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件發(fā)布的機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由北京醫(yī)院國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家衛(wèi)生健康委北京老年醫(yī)學(xué)研究所、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、（江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院本文件由中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)歸口。（江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院（北京華信醫(yī)院（北京養(yǎng)老服務(wù)信息引 言T/CAWAORG014T/CAWAORG014—2024PAGEPAGE10老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)應(yīng)用規(guī)范范圍本文適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年醫(yī)學(xué)科、開(kāi)展老年綜合評(píng)估及干預(yù)的其他?？埔约搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件（包括所有的修改單適用于本文件。GB/T42195—2022老年人能力評(píng)估規(guī)范WS/T431—2023護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)WS/T802-2022中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)WS/T484-2015老年人健康管理技術(shù)規(guī)范術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)comprehensivegeriatricassessmentandintervention（CGAI）老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)，又稱老年綜合評(píng)估。本標(biāo)準(zhǔn)定義老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)為：對(duì)老年人老年綜合評(píng)估及干預(yù)包（CGAI包）comprehensivegeriatricassessmentandinterventiontoolkitCGAICGAICGAI（策略1）。老年綜合評(píng)估及干預(yù)項(xiàng)目（CGAI）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionitem1）。老年綜合評(píng)估及干預(yù)工具（CGAI）comprehensivegeriatricassessmentandinterventionmeasurement指測(cè)量老年綜合評(píng)估及干預(yù)項(xiàng)目的量表、檢驗(yàn)、檢查方法。如“起立步行實(shí)驗(yàn)”、“FRIED衰弱表型”、握力、“Beers”用藥指南等。老年綜合評(píng)估工具的使用方法可參考已經(jīng)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)如WS/T431-2023等（見(jiàn)圖1）。圖1“老年綜合評(píng)估及干預(yù)（CGAI）包”結(jié)構(gòu)示意圖總體原則CGAI——老年綜合征篩查、診斷；——老年綜合征危險(xiǎn)因素查找和干預(yù)；——合理引導(dǎo)老年患者?？凭驮\方向，指導(dǎo)臨床轉(zhuǎn)診；——通過(guò)全面掌握老年健康情況，開(kāi)展個(gè)性化臨床診療。CGAI——開(kāi)展的流程;——開(kāi)展的對(duì)象和時(shí)機(jī);——開(kāi)展的場(chǎng)地;——開(kāi)展的人員（人員分類及資質(zhì)）;——開(kāi)展的內(nèi)容（項(xiàng)目、工具、選擇）;——處方和報(bào)告。流程開(kāi)展流程應(yīng)依次包括以下六個(gè)部分（見(jiàn)圖2）：——時(shí)機(jī)或需求確定；——評(píng)估項(xiàng)目選擇（形成“服務(wù)包”）；——處方開(kāi)具；——展開(kāi)操作；——結(jié)果及報(bào)告；——干預(yù)或轉(zhuǎn)診建議。圖2老年綜合評(píng)估及干預(yù)流程圖開(kāi)展對(duì)象住院病房的所有老人（60）CGAI。門(mén)診就診的老人如有衰弱、跌倒、共病、多重用藥、肌少癥等老年綜合征或風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)推薦開(kāi)展評(píng)估。CGAICGAI開(kāi)展時(shí)機(jī)老年人入院、病情變化、出院時(shí)。門(mén)診老人主動(dòng)尋求體檢、康復(fù)、護(hù)理等保健行為時(shí)。老年人健康狀況發(fā)生重大變化時(shí)。老年人照護(hù)需求、場(chǎng)景發(fā)生變化（如醫(yī)院轉(zhuǎn)介養(yǎng)老院）時(shí)。場(chǎng)地場(chǎng)地應(yīng)相對(duì)獨(dú)立。場(chǎng)地應(yīng)安全、舒適、滿足各項(xiàng)目或工具的操作空間。宜建立獨(dú)立的老年綜合評(píng)估室或老年綜合評(píng)估區(qū)。人員人員分類CGAI人員應(yīng)至少包括CGAI負(fù)責(zé)人、CGAI操作人兩類人員。人員資質(zhì)CGAI——老年醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生；——接受過(guò)老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的專科或全科醫(yī)生。CGAI——老年醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)生；——老年醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士；——受過(guò)CGAI培訓(xùn)的護(hù)士；——受過(guò)CGAI培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)人員；——多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員。人員分工CGAI——時(shí)機(jī)判定；——處方開(kāi)具；——技術(shù)操作；——結(jié)果解讀；——干預(yù)方案制定。CGAI——項(xiàng)目相關(guān)技術(shù)操作；——項(xiàng)目相關(guān)結(jié)果的解釋。CGAICGAICGAICGAI（項(xiàng)目）兩個(gè)層面展開(kāi)。CGAICGAI10.2.1A.1A.2CGAICGAICGAICGAICGAIA.1。CGAICGAI（策略）的制定CGAICGAICGAICGAIA.2。CGAI應(yīng)至少開(kāi)展一次評(píng)估及干預(yù)和一次隨訪。開(kāi)展評(píng)估及干預(yù)的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者具體情況：不應(yīng)把所有的評(píng)估項(xiàng)目限制在同一時(shí)間段開(kāi)展；評(píng)估和干預(yù)可同時(shí)或順次進(jìn)行。開(kāi)展隨訪的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情確定，隨訪可以線上或線下形式展開(kāi)。處方處方應(yīng)以“CGAI處方應(yīng)明確出現(xiàn)“老年綜合評(píng)估及干預(yù)”等相關(guān)字樣。報(bào)告應(yīng)按照《衛(wèi)生檔案管理暫行規(guī)定》衛(wèi)辦發(fā)〔2008〕24應(yīng)標(biāo)注解讀人、時(shí)間、患者基本特性等信息（B.1）。應(yīng)標(biāo)注評(píng)估工具的名稱、原始數(shù)值及項(xiàng)目診斷結(jié)果，詳細(xì)報(bào)告要求（B.1）。應(yīng)報(bào)告包括老年人的總體評(píng)價(jià)結(jié)果。應(yīng)針對(duì)評(píng)估結(jié)果給出合理的干預(yù)建議。證實(shí)方法應(yīng)具有完備的評(píng)估及干預(yù)資源，其內(nèi)容包括但不限于：——CGAI開(kāi)展的空間或評(píng)估室；——CGAI項(xiàng)目（庫(kù)）、工具（庫(kù)）、器械；——專門(mén)的評(píng)估人（包括負(fù)責(zé)人及操作人）；——評(píng)估及干預(yù)手冊(cè)。應(yīng)建立合理的運(yùn)行制度，制度內(nèi)容應(yīng)包括但不限于：——政策、標(biāo)準(zhǔn)的支持；——場(chǎng)地及器械管理及應(yīng)用要求；——人員資質(zhì)、分工、協(xié)作信息；——人員定期培訓(xùn)和質(zhì)量控制制度；——工具的定期論證和更新制度；——項(xiàng)目及工具操作流程和注意事項(xiàng)制度；——醫(yī)囑及檔案的管理制度；——收費(fèi)制度；——患者反饋及監(jiān)管制度。應(yīng)建立完善的評(píng)估和干預(yù)記錄，記錄應(yīng)包括但不限于：——患者處方及報(bào)告；——患者的隨訪；——各利益相關(guān)方的建議及反饋記錄。附錄A（資料性）老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)評(píng)估操作/干預(yù)項(xiàng)目及其參考工具老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)評(píng)估操作及其參考工具見(jiàn)表A.1；老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)干預(yù)項(xiàng)目及其參考工具見(jiàn)表A.2。表A.1老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)評(píng)估操作及其參考工具編號(hào)評(píng)估項(xiàng)目項(xiàng)目評(píng)估用工具參考A.1.1基本特征——問(wèn)診或記錄查詢。A.1.2疾病————評(píng)估可通過(guò)問(wèn)診或相應(yīng)診斷；共病可選用共病診斷可使用查爾森共病指數(shù)等相關(guān)量表用藥——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.3——醫(yī)生調(diào)研用藥記錄?！獑?wèn)診或記錄查詢軀體功能——LawtonSPPBA.1.4測(cè)試、功能受損量表FIST等認(rèn)知功能——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.5——可選用MMSE量表、Mini-cog等量表等。精神心理問(wèn)題——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.6——可使用GDS-15等量表。營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.7——使選用NRS2002或MNA-SF等營(yíng)養(yǎng)量表。感官問(wèn)題——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.8——可使用耳語(yǔ)測(cè)試、讀報(bào)測(cè)試、音叉測(cè)試等。吞咽問(wèn)題——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.9——可選用洼田飲水實(shí)驗(yàn)或V-VST（容積-粘度測(cè)試）等；睡眠問(wèn)題——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.10——可選用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、阿森斯失眠量表（AIS）等工具。A.1.11便秘————問(wèn)診或記錄查詢；可選用相關(guān)便秘評(píng)估量表。壓瘡及風(fēng)險(xiǎn)——問(wèn)診或記錄查詢；A.1.12——可選用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等評(píng)估量表。A.1.13尿失禁及風(fēng)險(xiǎn)————問(wèn)診或記錄查詢；可選用尿失禁問(wèn)卷簡(jiǎn)表ICI-Q-SF。A.1.14安寧需求—— 可選用WS/T844—202、《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》、姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）、EdmontonA.1.15慢性疼痛疼痛——參考視覺(jué)疼痛評(píng)分（FPS-R）。A.1.16譫妄——可選用意識(shí)模糊評(píng)估表（CAM）。A.1.17出院準(zhǔn)備服務(wù)——問(wèn)診或需求咨詢。A.1.18衰弱風(fēng)險(xiǎn)——Fried衰弱表型量表、衰弱指數(shù)、臨床衰弱等級(jí)量表（CFI）。A.1.19肌少癥風(fēng)險(xiǎn)——可選用《AsianWorkingGroupforSarcopenia:2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTreatment》。A.1.20跌倒風(fēng)險(xiǎn)——可選用Morse量表，SPPB測(cè)試、Berg平衡測(cè)試等。A.1.21老年內(nèi)在能力—— 可選用《Approachingperson-centeredclinicalpracticeAclusteranalysisofolderinpatientsutilizingthemeasurementsofintrinsiccapacity》、ICOPE.（2019）》所涉及方法。A.1.22社會(huì)支持——可選用WS/T802-2022中國(guó)健康老年人標(biāo)準(zhǔn)、DB31/T684—2013老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估要求、GB/T42195—2022老年人能力評(píng)估規(guī)范等標(biāo)準(zhǔn)表A.2老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)干預(yù)項(xiàng)目及其參考工具編號(hào)CGAI項(xiàng)目干預(yù)工具A.2.1疾病————共病診療可參考《老年共病管理中國(guó)專家共識(shí)（2023）》專科疾病可參考?？聘骰驹\療指南A.2.2用藥————《老年人多重用藥評(píng)估與管理中國(guó)專家共識(shí)(2024)》Beers等用藥指南——《老年人運(yùn)動(dòng)能力下降多學(xué)科決策模式中國(guó)專家共識(shí)（2024）》軀體功能——《老年人軀體功能受損防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(2022)》A.2.3——《體衛(wèi)融合抗衰弱專家共識(shí)(2024)》——《認(rèn)知訓(xùn)練中國(guó)專家共識(shí)寫(xiě)作組.認(rèn)知訓(xùn)練中國(guó)專家共識(shí)(2019)》認(rèn)知功能——《Chineseexpertconsensusonassessmentofcognitiveimpairmentintheelderly（2022）》A.2.4——《中國(guó)認(rèn)知障礙患者照料管理專家共識(shí)（2016）》精神心理問(wèn)題——《精神障礙診療規(guī)范》2020版A.2.5——《老年期抑郁障礙診療專家共識(shí)（2017）》A.2.6營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題——《老年人營(yíng)養(yǎng)不良防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(2022)》A.2.7感官問(wèn)題—— ICOPE.（2019）》—— 《老年聽(tīng)力損失診斷與干預(yù)專家共識(shí)（2019）》吞咽問(wèn)題——《吞咽障礙膳食營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)專家共識(shí)(2019)》A.2.8——《中國(guó)吞咽障礙康復(fù)管理指南(2023)》A.2.9睡眠問(wèn)題—— 《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023）》—— 《Principlesofpracticeparametersforthetreatmentofsleepdisorderedbreathingintheelderlyandfrailelderly:theconsensusoftheInternationalGeriatricSleepMedicineTaskForce（2016）》——《老年人慢性便秘的評(píng)估與處理專家共識(shí)（2017）》便秘——《老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2019)》A.2.10——《中國(guó)慢性便秘專家共識(shí)意見(jiàn)(2019)》A.2.11壓瘡及風(fēng)險(xiǎn)——PreventionandTreatmentofPressureUlcers/Injuries:ClinicalPracticeGuideline（2019）——《男性壓力性尿失禁診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2022）》尿失禁及風(fēng)險(xiǎn)——《盆腔器官脫垂伴壓力性尿失禁診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2023）》A.2.12——《老年尿失禁護(hù)理專家共識(shí)（2022）》緩和及安寧需——《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）（2017）》A.2.13求——《姑息治療與安寧療護(hù)基本用藥指南》慢性疼痛——《非阿片類鎮(zhèn)痛藥治療慢性疼痛病中國(guó)指南（2023）》A.2.14——《中國(guó)慢性腰背痛診療指南（2024版）》譫妄——《綜合醫(yī)院譫妄診治中國(guó)專家共識(shí)(2021)》A.2.15——《老年患者術(shù)后譫妄防治中國(guó)專家共識(shí)（2016）》出院準(zhǔn)備服務(wù)——T/CAWAORG004-2023老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)指南A.2.16——《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(shí)（2019版）》衰弱風(fēng)險(xiǎn)——《老年人衰弱預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)（2022）》A.2.17——《老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)（2017）》A.2.18肌少癥風(fēng)險(xiǎn)—— 老年人肌少癥防控干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)(2023)—— 《AsianWorkingGroupforSarcopenia2019ConsensusUpdateonSarcopeniaDiagnosisandTreatment》—— 《InternationalClinicalPracticeGuidelinesforSarcopeniaICFSR):ScreeningDiagnosisandManagement（2018）》A.2.19跌倒風(fēng)險(xiǎn)—— 《SummaryoftheUpdatedAmericanGeriatricsSociety/BritishGeriatricsSocietyClinicalPracticeGuidelineforPreventionofFallsinOlderPersons編號(hào)CGAI項(xiàng)目干預(yù)工具（2011）》—— 《Worldguidelinesforfallspreventionandmanagementforolderadultsaglobalinitiative（2022）》A.2.20老年內(nèi)在能力—— 《Approachingperson-centeredclinicalpracticeAclusteranalysisofolderinpatientsutilizingthemeasurementsofintrinsiccapacity》—— ICOPE.（2019）》附錄B（規(guī)范性）老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)報(bào)告要求老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)報(bào)告要求見(jiàn)表B.1。表B.1老年綜合評(píng)估及干預(yù)技術(shù)報(bào)告要求編號(hào)評(píng)估項(xiàng)目報(bào)告要求B.1.1基本特征應(yīng)至少包括：—— 年齡；—— 性別；—— 種族；—— 居住狀態(tài)；—— 婚姻狀態(tài)；—— 文化程度；—— 吸煙（史）；—— 飲酒（史）。B.1.2疾病評(píng)估應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如得分）；—— 是否患有某種疾病；—— 疾病是否有明確診斷；—— 發(fā)病日期或年限；—— 是否具有共??；—— 干預(yù)或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。B.1.3不適當(dāng)用藥評(píng)估應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如得分）；—— 服用藥物種類；—— 服用藥物時(shí)間；—— 服用保健品種類；—— 服用藥物數(shù)量；—— 是否存在不當(dāng)用藥或多重用藥；—— 干預(yù)或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。B.1.4軀體功能應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如握力、步速）；—— 軀體功能受損程度（如已經(jīng)失能、半失能、健康、衰弱、衰弱風(fēng)險(xiǎn)）；—— 干預(yù)或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。B.1.5認(rèn)知功能應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如得分）；—— 認(rèn)知功能受損程度（如癡呆、輕度癡呆、健康等）；—— 干預(yù)或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。B.1.6精神心理問(wèn)題應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如得分）；—— 精神心理受損程度（如是否孤獨(dú)、是否抑郁、是否焦慮等）；—— 社會(huì)或家庭支持程度，是否需要注意環(huán)境支持；—— 干預(yù)或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。B.1.7營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如身體體質(zhì)指數(shù)BMI）；—— 營(yíng)養(yǎng)情況（如是否營(yíng)養(yǎng)不良，肥胖等）；—— 飲食情況（如是否存在厭食、是否存在口腔問(wèn)題等）；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)（如飲食結(jié)果調(diào)整、蛋白補(bǔ)充等）。B.1.8感覺(jué)問(wèn)題應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如視力）；—— 視力是否損失（如視力下降但不影響生活）；編號(hào)評(píng)估項(xiàng)目報(bào)告要求—— 聽(tīng)力情況（聽(tīng)力是否下降，是否影響生活）；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)。B.1.9吞咽問(wèn)題—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如視力）；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)。B.1.10睡眠問(wèn)題應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值（如睡眠時(shí)長(zhǎng)，時(shí)間等）；—— 睡眠是否有問(wèn)題（如失眠但是未影響正常生活）；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)。B.1.11便秘應(yīng)至少包括：—— 是否便秘；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)。B.1.12壓瘡及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值；—— 是否存在壓瘡或是否為壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)人群；—— 是否可干預(yù)，如何干預(yù)。B.1.13尿失禁及風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)至少包括：—— 各評(píng)判工具名稱、原始測(cè)量值；—— 是否存在尿失禁或尿失禁風(fēng)險(xiǎn)；—— 是否是壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)人群；—— 是否可干預(yù)