慢病隨訪和檔案填寫要求

慢病隨訪和檔案規(guī)范填寫要求慢病隨訪次數(shù)要求高血壓和糖尿病患者轉(zhuǎn)診是以季度為循環(huán)進(jìn)行管理的，若第一季度控制不滿意，則需增加隨訪和轉(zhuǎn)診。如果第二季度仍然控制不滿意，還要繼續(xù)增加隨訪和轉(zhuǎn)診，依此類推。如每個(gè)季度均為控制不滿意，則全年最多開展12次隨訪。每個(gè)季度1次面對(duì)面隨訪，增加的隨訪可電話隨訪。檔案規(guī)范填寫要求1.健康評(píng)價(jià)：健康評(píng)價(jià)順序與高血壓或糖尿病有關(guān)系的項(xiàng)目在前，首先是血壓或血糖是否控制滿意或血壓或血糖偏高（首次），其次是肥胖、超重、腹型肥胖，再者是血脂和肝腎功能，最后是其他項(xiàng)目。健康評(píng)價(jià)不論哪一項(xiàng)異常都不需要注明具體的數(shù)值和說(shuō)明。①健康評(píng)價(jià)不能直接評(píng)價(jià)為高血壓或糖尿病;②非已確診的高血壓和糖尿病患者，體檢發(fā)現(xiàn)血壓≥140mmHg或≥90mmHg，空腹血糖≥6.1mmol/L，隨機(jī)血糖≥11.1，健康評(píng)價(jià)為“血壓偏高”“血糖偏高”。③已確診的高血壓和糖尿病患者如果血壓或血糖超標(biāo)：評(píng)價(jià)為“血壓或血糖控制不滿意”，可不注明具體數(shù)值。血壓或血糖控制滿意，無(wú)其他異常，健康評(píng)價(jià)：體檢無(wú)異常。血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：65歲以上老年人小于150/90mmHg；65歲以下小于140/90mmHg。血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖小于7.0mmol/L,隨機(jī)血糖小于10.0mmol/L。④BMI超標(biāo)：24≤BMI<28，評(píng)價(jià)為“超重”；BMI≥28，評(píng)價(jià)為“肥胖”；BMI<18.5，評(píng)價(jià)為“體重偏低”。⑤腰圍超標(biāo)，男性≥90cm，女性≥85cm時(shí)，評(píng)價(jià)為腹型肥胖或中心型肥胖。⑥輔助檢查異常：直接填寫哪項(xiàng)異常，如甘油三酯升高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高?？刹蛔⒚骶唧w數(shù)值。2.健康指導(dǎo)①已經(jīng)在管的高血壓和糖尿病患者，不論健康評(píng)價(jià)是否異常，必須勾選“納入慢病患者健康管理”。②輔助檢查異常，必須建議復(fù)查。③出現(xiàn)高血壓或糖尿病危象，建議轉(zhuǎn)診或緊急轉(zhuǎn)診。3.危險(xiǎn)因素控制①體育鍛煉：不鍛煉者或鍛煉頻次不達(dá)標(biāo)者（每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間未達(dá)150分鐘）危險(xiǎn)因素控制應(yīng)選擇“鍛煉”，如果每天或每周3天以上，每次50分鐘或每周5次以上，每次30分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，危險(xiǎn)因素控制就不用選“鍛煉”。因身體原因無(wú)法進(jìn)行體育鍛煉者除外。②飲食習(xí)慣：生活方式飲食習(xí)慣欄除“葷素均衡”外，危險(xiǎn)因素控制均應(yīng)選擇“飲食”。若生活方式飲食習(xí)慣欄已勾選了“葷素均衡”者，則危險(xiǎn)因素控制不要再勾選“飲食”。③吸煙情況：只要是吸煙，不論多少支，危險(xiǎn)因素控制一定選擇“戒煙”。④飲酒情況：“經(jīng)常和每天”飲酒者，不論喝什么酒，每天喝多少，危險(xiǎn)因素控制都應(yīng)選擇“健康飲酒”;⑤肥胖、超重必須選減體重，腹型肥胖應(yīng)注明減腰圍（目標(biāo)值是指減掉以后剩下的體重或腰圍）。4.其他注意事項(xiàng)①已納入慢病管理的高血壓或糖患尿病患者，個(gè)人基本信息表既往史和健康體檢表現(xiàn)存主要健康問(wèn)題-其他系統(tǒng)疾病必須填高血壓或糖尿病。②危險(xiǎn)因素