中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南2021

中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021）副標(biāo)題加速康復(fù)外科（ERAS）定義ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)涉及圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解患者圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整診療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以患者為中心的診療理念。研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施有助于提高外科患者圍術(shù)期的安全性及滿意度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分1術(shù)前宣教術(shù)前應(yīng)針對(duì)不同患者，采用卡片、手冊(cè)、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)及圍術(shù)期處理等診療事項(xiàng)，以緩解患者焦慮、恐懼情緒，使患者及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項(xiàng)目實(shí)施，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分2術(shù)前戒煙、戒酒吸煙可使組織氧合降低，增加傷口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與術(shù)后住院時(shí)間和死亡率顯著相關(guān)。有研究顯示，術(shù)前戒煙超過4周可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低傷口感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率[4]。戒酒可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4周[5]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分3術(shù)前訪視與評(píng)估術(shù)前應(yīng)全面篩查患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診予以針對(duì)性處理；審慎評(píng)估手術(shù)指征、麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及患者耐受性等，針對(duì)伴隨疾病及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案，初步確定患者是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的條件。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分術(shù)前麻醉訪視包括病史采集，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、氣道及脊柱解剖學(xué)的基本評(píng)估，以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）評(píng)價(jià)圍術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]，也可采用代謝當(dāng)量評(píng)級(jí)（MET）預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件發(fā)生率。老年患者還應(yīng)進(jìn)行術(shù)前衰弱評(píng)估、精神神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估。對(duì)于合并肝臟疾病以及黃疸患者，應(yīng)特別關(guān)注凝血功能、有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分4術(shù)前預(yù)康復(fù)術(shù)前預(yù)康復(fù)指擬行擇期手術(shù)的患者，通過術(shù)前一系列干預(yù)措施改善機(jī)體生理及心理狀態(tài)，以提高對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)能力。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分其主要內(nèi)容包括：（1）術(shù)前貧血的糾正：貧血可致住院時(shí)間延長(zhǎng)，顯著增加急性腎損傷發(fā)生率、病死率及再入院率[7]。建議常規(guī)進(jìn)行貧血相關(guān)檢查、評(píng)估及干預(yù)。（2）預(yù)防性鎮(zhèn)痛：術(shù)前根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)以及減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量。術(shù)前用藥包括非甾體抗炎藥（NSAIDs）和選擇性COX-2抑制劑等[8]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分（3）術(shù)前衰弱評(píng)估：衰弱是因生理儲(chǔ)備下降所致的抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，術(shù)前衰弱評(píng)估及有效干預(yù)可降低術(shù)后死亡率[9]，建議以臨床衰弱量表（CFS）進(jìn)行衰弱評(píng)估及術(shù)前干預(yù)。（4）術(shù)前鍛煉：圍術(shù)期體力活動(dòng)減少是導(dǎo)致術(shù)后不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。建議進(jìn)行術(shù)前活動(dòng)耐量評(píng)估，制定鍛煉計(jì)劃，提高功能儲(chǔ)備。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分（5）術(shù)前認(rèn)知功能評(píng)估：圍術(shù)期患者特別是老年患者的認(rèn)知功能受損可增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[11]，譫妄、癡呆和抑郁是認(rèn)知功能評(píng)估的關(guān)鍵因素，建議術(shù)前應(yīng)用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，并可作為術(shù)后評(píng)估的基線參考值。必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生干預(yù)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分（6）術(shù)前炎癥控制：近期研究顯示，術(shù)前應(yīng)用類固醇類藥物可緩解術(shù)后疼痛，減輕炎癥反應(yīng)和早期疲勞[12]。在保障安全的前提下，可行激素預(yù)防性抗炎治療。（7）術(shù)前心理干預(yù)：惡性腫瘤或慢性病患者術(shù)前常存在焦慮或抑郁，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評(píng)估患者心理狀況，進(jìn)行有效干預(yù)[13]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分5術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者（NRS2002評(píng)分≥3分）制訂營(yíng)養(yǎng)診療計(jì)劃，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)與監(jiān)測(cè)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分當(dāng)存在下述任一情況時(shí)應(yīng)予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：（1）6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞10%；（2）NRS2002評(píng)分≥5分；（3）BMI＜18.5kg/m2且一般狀態(tài)差；（4）血清白蛋白濃度＜30g/L。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分首選經(jīng)消化道途徑如口服及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。當(dāng)經(jīng)消化道不能滿足需要或無法經(jīng)消化道提供營(yíng)養(yǎng)時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間一般為7~10d，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)問題的患者可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分6預(yù)防性抗血栓治療惡性腫瘤、化療、復(fù)雜手術(shù)（手術(shù)時(shí)間≥3h）和長(zhǎng)時(shí)間臥床患者是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群。血栓彈力圖、D-二聚體、下肢血管超聲檢查、靜脈血管造影等方法，有助于評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)和診斷。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分在治療方面建議：（1）除外活動(dòng)性出血、高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證后，所有因惡性腫瘤行復(fù)雜手術(shù)的患者均應(yīng)予普通肝素或低分子肝素預(yù)防性抗血栓治療；（2）預(yù)防措施建議從術(shù)前開始；（3）機(jī)械性預(yù)防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預(yù)防的輔助措施，但不能作為唯一措施；ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分（4）藥物和機(jī)械性預(yù)防的聯(lián)合應(yīng)用有助于高?；颊叩难A(yù)防；（5）對(duì)接受復(fù)雜手術(shù)的腫瘤患者建議行7～10d的藥物性預(yù)防；對(duì)于合并VTE高風(fēng)險(xiǎn)因素如運(yùn)動(dòng)受限、肥胖、VTE病史行開腹或腹腔鏡下腹盆腔復(fù)雜手術(shù)的腫瘤患者，術(shù)后建議應(yīng)用低分子肝素持續(xù)4周。對(duì)低?；颊呖梢暰唧w情況酌定[15]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分7術(shù)前禁食禁飲縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少術(shù)前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術(shù)后的住院時(shí)間。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分除合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常、糖尿病、急診手術(shù)等患者外，目前提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2h，之前可口服清流質(zhì)飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含酒精類飲品；禁食時(shí)間延后至術(shù)前6h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)）。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術(shù)前10h飲用12.5％碳水化合物飲品800mL，術(shù)前2h飲用≤400mL[16]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分8術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于患者是應(yīng)激因素，特別是老年患者，可致脫水及電解質(zhì)失衡。術(shù)前不予機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并未增加吻合口瘺及感染的發(fā)生率[17]。因此不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)前部分9術(shù)前麻醉用藥術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，會(huì)延遲術(shù)后蘇醒。如果必須，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以降低硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時(shí)患者的焦慮。老年患者術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮?類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分1預(yù)防性應(yīng)用抗生素與皮膚準(zhǔn)備預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則：（1）預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)可能的污染細(xì)菌種類；（2）應(yīng)在切皮前30~60min輸注完畢；（3）盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥；ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分（4）如果手術(shù)時(shí)間＞3h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成年患者術(shù)中出血量超過1500mL時(shí)，可在術(shù)中重復(fù)使用1次[18]。推薦葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液作為皮膚消毒的首選。在清潔-污染及以上手術(shù)中，使用切口保護(hù)器可能有助于減少手術(shù)部位感染（SSI），但其使用不應(yīng)優(yōu)先于其他預(yù)防SSI的干預(yù)措施[19]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分2麻醉方法、麻醉藥物選擇與抗應(yīng)激管理選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛等可滿足手術(shù)無痛的需求并抑制創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。麻醉藥物的選擇應(yīng)以手術(shù)結(jié)束后患者能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應(yīng)和快速氣管拔管為原則。因此，短效鎮(zhèn)靜藥、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理，深度肌松可在低氣腹壓［8~10mmHg（1mmHg=0.133kPa）］下滿足外科腔鏡操作的空間需求，同時(shí)降低內(nèi)臟缺血風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)心肺功能的影響，術(shù)畢采用舒更葡糖鈉可快速拮抗羅庫溴胺的殘余肌松效應(yīng)，并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯以及切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛不僅是有效的抗應(yīng)激措施，還有助于降低阿片類藥物用量，減緩阿片類藥物對(duì)麻醉蘇醒以及術(shù)后腸功能的不良影響。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分推薦常用的局麻藥物為0.5%~1.0%利多卡因復(fù)合0.25%~0.50%羅哌卡因，在此基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)中腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值（40~60）調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度或連續(xù)靜脈輸注速率，連續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.2~0.4μg/(kg·min)或者靶控輸注瑞芬太尼6~8μg/L。對(duì)于手術(shù)時(shí)間≥3h的患者，連續(xù)靜脈輸注舒芬太尼可導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲并影響腸功能恢復(fù)。右美托咪定具有抗應(yīng)激、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對(duì)于創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)以及合并缺血再灌注損傷的腹部手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)靜脈輸注右美托咪定[20]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分3術(shù)中低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略有利于術(shù)后腸功能的快速恢復(fù)，包括：（1）在切皮前30min給予NSAIDs預(yù)防炎性痛[21]；（2）麻醉或手術(shù)開始前實(shí)施椎管內(nèi)阻滯或外周神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，以控制切口痛；（3）腹部手術(shù)合并內(nèi)臟痛的強(qiáng)度超過切口痛，切皮前預(yù)防性給予κ受體激動(dòng)劑有助于增強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分4炎癥管理圍術(shù)期多種原因可致過重的炎癥反應(yīng)，包括創(chuàng)傷、術(shù)中缺血再灌注損傷、麻醉管理不當(dāng)相關(guān)的臟器缺血缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定導(dǎo)致全身氧供需失衡以及外科感染相關(guān)的炎癥反應(yīng)等因素。研究表明，圍術(shù)期過重的炎癥反應(yīng)嚴(yán)重影響患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸和長(zhǎng)期生存[22]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分圍術(shù)期炎癥管理措施包括：（1）有效的抗應(yīng)激措施，包括全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛，并可復(fù)合右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念，如采用腔鏡手術(shù)、盡量縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量等。（3）優(yōu)化循環(huán)、容量、全身及器官氧供需平衡并實(shí)施低氣腹壓，避免臟器缺血缺氧。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分（4）對(duì)術(shù)中外科必須操作引起的缺血再灌注損傷過程，應(yīng)預(yù)防性給予相應(yīng)的炎癥管控措施。（5）對(duì)大型或特大型手術(shù)，預(yù)防性給予抗炎措施，如糖尿皮質(zhì)激素或胰蛋白酶抑制劑（烏司他?。┑人幬?，必要時(shí)可持續(xù)至術(shù)后。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分5氣道管理與肺保護(hù)策略推薦在全麻氣管插管前，經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍（20~40mg）或氫化可的松（100mg），以預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥和潛在的過敏反應(yīng)。推薦實(shí)施氣管內(nèi)插管，預(yù)防因二氧化碳?xì)飧埂⑻厥怏w位導(dǎo)致的反流誤吸和通氣效能降低。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分肺保護(hù)策略包括：（1）肺保護(hù)性通氣策略：包括低潮氣量（6~8mL/kg），中度呼氣末正壓［5~8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）］，F(xiàn)iO2＜60%，吸呼比1.0:（2.0~2.5），其中慢性阻塞性肺部疾病患者可以調(diào)整吸呼比為1:（3~4）。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束和氣管拔管前實(shí)施1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持PaCO2

35~45mmHg。腔鏡手術(shù)二氧化碳?xì)飧挂约疤厥怏w位，可能影響PETCO2評(píng)估PaCO2的準(zhǔn)確性，在氣腹后應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥；ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分（2）肺間質(zhì)層保護(hù)：包括肺保護(hù)性通氣策略、目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物以及抗炎管理等；（3）心肺協(xié)同性管理：老年及合并心肺腦基礎(chǔ)疾病的患者，圍術(shù)期建議心率波動(dòng)幅度維持基線心率的±20%，血壓波動(dòng)幅度維持基線血壓的±10%[23]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分6腦保護(hù)策略關(guān)鍵要素包括：（1）麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)：BIS值40~60指導(dǎo)麻醉鎮(zhèn)靜深度維持，避免麻醉過深或過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對(duì)于老年患者，BIS值應(yīng)維持在較高水平一側(cè)（50~60）；ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分（2）腦氧供需平衡維護(hù)：術(shù)中將老年患者的血壓波動(dòng)幅度維持基線血壓±10%（術(shù)前1d平靜狀態(tài)下血壓）、PaCO2

維持35~45mmHg、血紅蛋白濃度＞80g/L；如果具備條件，建議實(shí)施近紅外光譜局部無創(chuàng)腦氧飽和度連續(xù)監(jiān)測(cè)防止腦氧供需失衡；（3）有效的抗應(yīng)激及抗炎管理[24]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分7術(shù)中輸液及循環(huán)管理提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物指導(dǎo)圍術(shù)期液體治療，維持等血容量（體液零平衡）。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于基線血壓的80%，老年患者及危重患者不低于基線血壓的90%[25]。對(duì)于腎功能未見異常的患者，術(shù)中可給予膠體溶液，如130/0.4羥乙基淀粉溶液等。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分危重及復(fù)雜手術(shù)患者建議實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)實(shí)施功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)；心功能較差或者靜脈內(nèi)氣栓高危患者建議實(shí)施經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)。在缺乏目標(biāo)導(dǎo)向液體監(jiān)測(cè)的條件時(shí)，腹腔鏡手術(shù)建議維持液體用量為1~2mL/(kg·h),開腹手術(shù)為3~5mL/(kg·h)，并結(jié)合尿量、術(shù)中出血量和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分8術(shù)中體溫管理腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可降低外科感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和異體血輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時(shí)間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)患者體溫直至術(shù)后，可借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持患者核心體溫不低于36℃[26]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分9手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量根據(jù)患者、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是患者最主要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以降低創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分10圍術(shù)期血糖控制非心臟手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激性高糖血癥發(fā)生率為20%~40%，心臟手術(shù)后應(yīng)激性高糖血癥發(fā)生率高達(dá)80%，與圍術(shù)期病死率、急性腎功能衰竭、急性腦卒中、術(shù)后傷口感染及住院時(shí)間延長(zhǎng)等具有相關(guān)性。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分圍術(shù)期血糖管理的核心要點(diǎn)包括：（1）術(shù)前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下；（2）術(shù)中實(shí)施有效抗應(yīng)激管理，監(jiān)測(cè)并調(diào)控血糖濃度不超過8.33mmol/L；（3）術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口飲食，嚴(yán)密血糖管理[27]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分11鼻胃管留置擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓，有助于降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉蘇醒前拔除。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分12腹腔引流腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后預(yù)防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度，因此，不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。而對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)差、張力高、感染、吻合不滿意等情況時(shí)，建議留置腹腔引流管[28]。對(duì)于胰十二指腸切除術(shù)，建議常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)術(shù)后引流情況，判斷拔除指征。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)中部分13導(dǎo)尿管的留置導(dǎo)尿管一般24h后應(yīng)予拔除。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的患者可留置導(dǎo)尿管2d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。圍術(shù)期液體治療液體治療是圍術(shù)期治療的重要組成部分，液體治療能夠影響手術(shù)患者的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過重所致的組織水腫。大型、特大型手術(shù)及危重患者提倡GDFT理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制訂并實(shí)施合理的液體治療方案[29]。圍術(shù)期液體治療治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等不良反應(yīng)。膠體液擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、影響凝血功能及腎損傷等不良反應(yīng)。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。圍術(shù)期液體治療對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3:1的比例輸注膠體液。近期文獻(xiàn)顯示，術(shù)中合理使用以醋酸鈉林格液替代生理鹽水為溶劑的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[30-31]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分1術(shù)后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標(biāo)是：(1)有效的動(dòng)態(tài)痛控制(VAS評(píng)分＜3分)；(2)較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率；(3)促進(jìn)患者術(shù)后早期腸功能恢復(fù)；(4)有助于術(shù)后早期下地活動(dòng)，防止術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)[32]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分在控制切口痛方面，對(duì)于開腹手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)患者年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊　⑿难芗膊〉龋?、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分實(shí)施PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并予預(yù)防。局麻藥切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）和NSAIDs，可作為腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激動(dòng)μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)κ受體為主的阿片類藥物腸麻痹及術(shù)后惡心嘔吐(PONV)等不良反應(yīng)較輕，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛，可以考慮使用。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分2PONV的防治女性、低齡（＜50歲）、暈動(dòng)病或PONV病史、非吸煙、手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)、減重手術(shù)、膽囊切除術(shù)）、吸入麻醉、麻醉時(shí)間（＞1h）以及術(shù)后給予阿片類藥物等是PONV的危險(xiǎn)因素。依據(jù)PONV防治共識(shí)推薦，對(duì)于存在PONV危險(xiǎn)因素的患者提倡使用2種及以上止吐藥聯(lián)合預(yù)防PONV。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可復(fù)合小劑量地塞米松（5~8mg）。二線用藥包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物等，也可依據(jù)患者情況采取非藥物措施降低PONV的風(fēng)險(xiǎn)，如針灸、補(bǔ)液等。當(dāng)PONV預(yù)防無效時(shí)，患者應(yīng)接受與預(yù)防不同藥理學(xué)種類的止吐治療。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分此外，共識(shí)還建議麻醉誘導(dǎo)和維持使用丙泊酚，避免使用揮發(fā)性麻醉藥，圍術(shù)期阿片類藥物用量最小化及保障日間手術(shù)患者足夠液體量等，從基線上降低PONV風(fēng)險(xiǎn)[33]。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分3術(shù)后飲食有研究顯示，擇期腹部手術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜屏障，防止菌群失調(diào)和移位，從而降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間[34]。因此，術(shù)后患者應(yīng)根據(jù)耐受性盡早恢復(fù)正常飲食，當(dāng)經(jīng)口攝入少于正常量的60%時(shí)，應(yīng)添加口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，出院后可繼續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分4術(shù)后貧血患者血液管理（PBM）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍繞糾正貧血、優(yōu)化止血以及盡量減少失血為目的的一系列管理措施。PBM可減少異體血輸注、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)有利于縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分ERAS的核心項(xiàng)目及措施：術(shù)后部分因此建議：（1）所有接受大型手術(shù)的患者（出血量＞500mL或手術(shù)時(shí)間＞3h）、術(shù)前貧血以及術(shù)中中重度出血患者術(shù)后進(jìn)行貧血篩查；（2）接受大型手術(shù)患者在術(shù)后1~3d復(fù)查血常規(guī)，篩查是否出現(xiàn)術(shù)后貧血；（3）術(shù)中大量失血的患者根據(jù)術(shù)