羊水栓塞搶救預(yù)案及流程

羊水栓塞搶救預(yù)案及流程?一、前言羊水栓塞是分娩過程中極其嚴重的并發(fā)癥，起病急驟、病情兇險，多發(fā)生于分娩過程中，尤其是胎兒娩出前后的短時間內(nèi)。其發(fā)病率雖低，但死亡率高，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。為了提高對羊水栓塞的早期識別和搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦死亡率及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，特制定本搶救預(yù)案及流程。

二、羊水栓塞的定義與病因（一）定義羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。

（二）病因1.胎膜破裂：羊水可通過破裂的胎膜進入母體血液循環(huán)，是羊水栓塞最常見的誘因。2.宮縮過強：急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致宮縮過強，使宮腔內(nèi)壓力過高，羊水易被擠入破裂的微血管而進入母體血液循環(huán)。3.產(chǎn)道損傷：分娩過程中，尤其是在宮頸、宮體或陰道發(fā)生裂傷時，羊水可通過損傷的血管進入母體。4.前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等胎盤異常：胎盤附著處有豐富的血竇，當(dāng)胎盤發(fā)生異常時，羊水可通過這些血竇進入母體循環(huán)。

三、羊水栓塞的臨床表現(xiàn)羊水栓塞通常起病急驟，多在分娩過程中突然出現(xiàn)以下表現(xiàn)：1.心肺功能衰竭和休克產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺，迅速發(fā)展為呼吸循環(huán)衰竭。血壓急劇下降，出現(xiàn)休克癥狀，休克程度與出血量常不成正比，病情嚴重者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。2.DIC引起的出血患者有大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿等出血表現(xiàn)，且難以用宮縮乏力等原因解釋。嚴重者可因廣泛出血導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。3.急性腎衰竭由于休克和DIC，腎臟缺血、缺氧，導(dǎo)致腎功能受損，出現(xiàn)少尿或無尿，血肌酐、尿素氮升高等急性腎衰竭表現(xiàn)。

四、羊水栓塞的診斷羊水栓塞的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查綜合判斷。1.臨床表現(xiàn)：如分娩過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克、出血等典型癥狀，應(yīng)高度懷疑羊水栓塞。2.實驗室檢查抽取下腔靜脈血鏡檢，如發(fā)現(xiàn)羊水成分，可作為診斷羊水栓塞的重要依據(jù)。凝血功能檢查：血小板計數(shù)進行性下降、纖維蛋白原含量降低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多等DIC的實驗室表現(xiàn)。血氣分析：提示低氧血癥、二氧化碳潴留等呼吸功能障礙表現(xiàn)。3.輔助檢查胸部X線檢查：可見雙肺彌漫性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大。心電圖：提示右心房、右心室擴大，ST段下降，T波倒置等心肌缺血及急性肺心病表現(xiàn)。

五、羊水栓塞搶救預(yù)案（一）搶救團隊1.人員組成由婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護士等組成搶救小組。婦產(chǎn)科醫(yī)生負責(zé)病情評估、產(chǎn)科處理及與家屬溝通等工作。麻醉科醫(yī)生負責(zé)氣道管理、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定及必要時的氣管插管等操作。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供專業(yè)的重癥監(jiān)護和支持治療。護士負責(zé)執(zhí)行各項搶救醫(yī)囑，密切觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量等。2.職責(zé)分工明確搶救組長：一般由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科主任擔(dān)任，全面負責(zé)指揮搶救工作，協(xié)調(diào)各科室人員之間的工作，制定搶救方案并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。主刀醫(yī)生：負責(zé)進行緊急的產(chǎn)科手術(shù)，如剖宮產(chǎn)、子宮切除等，以盡快結(jié)束分娩，去除病因。麻醉醫(yī)生：保證氣道通暢，維持有效的呼吸和循環(huán)功能，根據(jù)病情給予合適的麻醉藥物和呼吸支持措施。護士：嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時地給藥、輸血、輸液等，密切觀察患者的生命體征、病情變化及各種管道情況，做好詳細的護理記錄。

（二）搶救物品及藥品準(zhǔn)備1.搶救物品多功能監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、呼吸機等設(shè)備，確保性能良好，隨時可用。氣管插管及氣管切開包、喉鏡、吸痰器等氣道管理設(shè)備。中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、動脈穿刺針等用于建立血管通路的物品。各種搶救車，配備齊全的搶救器械，如止血鉗、手術(shù)剪等。2.搶救藥品抗過敏藥物：地塞米松、氫化可的松等，用于緩解過敏反應(yīng)。血管活性藥物：多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等，用于維持血壓和改善微循環(huán)?？鼓翱估w溶藥物：肝素、氨甲環(huán)酸等，用于治療DIC。強心藥物：西地蘭等，增強心肌收縮力。糾正酸中毒藥物：碳酸氫鈉等。利尿劑：呋塞米等，用于減輕肺水腫和促進尿液排出。

（三）搶救流程1.發(fā)現(xiàn)與初步處理在分娩過程中，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等羊水栓塞的可疑癥狀，立即停止催產(chǎn)素使用（如有），呼叫搶救團隊。迅速將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位，面罩吸氧，保持呼吸道通暢，同時監(jiān)測生命體征，包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。2.抗過敏治療立即靜脈推注地塞米松2040mg或氫化可的松500mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注，以抗過敏，緩解支氣管痙攣。3.糾正呼吸循環(huán)衰竭對于呼吸困難、發(fā)紺嚴重者，立即行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸，維持有效的通氣和氧合。快速建立兩條以上靜脈通路，給予晶體液擴容，如林格氏液、生理鹽水等，同時靜脈輸注血管活性藥物，如多巴胺、腎上腺素等，維持血壓穩(wěn)定。一般先將多巴胺20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，使收縮壓維持在90mmHg左右。4.抗休克治療補充血容量：根據(jù)失血量及血流動力學(xué)情況，及時輸入新鮮血液、血漿、血小板等，糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。維持酸堿平衡：根據(jù)血氣分析結(jié)果，適當(dāng)補充碳酸氫鈉，糾正代謝性酸中毒。5.DIC的處理一旦診斷為羊水栓塞合并DIC，立即使用肝素抗凝治療。一般首劑1mg/kg靜脈推注，然后以1015U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果調(diào)整劑量。同時補充凝血因子，如輸入新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等。纖維蛋白原14g靜脈滴注，使血漿纖維蛋白原含量維持在1.5g/L以上。應(yīng)用抗纖溶藥物：在肝素化的基礎(chǔ)上，可使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，以抑制纖溶亢進，減少出血。一般氨甲環(huán)酸0.51g靜脈滴注。6.產(chǎn)科處理若在第一產(chǎn)程，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，以去除病因，防止羊水繼續(xù)進入母體循環(huán)。若在第二產(chǎn)程，可行陰道助產(chǎn)，盡快娩出胎兒。產(chǎn)后出血難以控制時，在積極處理DIC的同時，可考慮行子宮切除術(shù)，以減少胎盤剝離面出血。7.腎功能監(jiān)測與保護留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)。若出現(xiàn)少尿或無尿，可給予呋塞米2040mg靜脈注射，必要時進行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），以保護腎功能。

（四）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度，每510分鐘記錄一次，直至病情穩(wěn)定。觀察患者的意識狀態(tài)，如有無煩躁、嗜睡、昏迷等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.凝血功能監(jiān)測定時復(fù)查血小板計數(shù)、纖維蛋白原含量、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等凝血指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素及其他治療措施。3.腎功能監(jiān)測每小時記錄尿量，監(jiān)測血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)，評估腎臟功能狀態(tài)。4.呼吸道管理觀察氣管插管或氣管切開處情況，保持氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。5.其他監(jiān)測觀察傷口及陰道出血情況，評估出血是否得到有效控制。監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓等血流動力學(xué)指標(biāo)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。

（五）多學(xué)科協(xié)作1.與麻醉科協(xié)作麻醉科醫(yī)生負責(zé)氣道管理，在搶救過程中及時進行氣管插管或氣管切開，確?；颊吆粑〞?。協(xié)助維持呼吸循環(huán)功能，根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉藥物及呼吸支持參數(shù)，如機械通氣的潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。2.與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定后，可將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行進一步的監(jiān)護和治療。共同制定后續(xù)的治療方案，如調(diào)整血管活性藥物劑量、優(yōu)化液體管理、預(yù)防感染等，以提高患者的生存率和康復(fù)質(zhì)量。3.與檢驗科協(xié)作檢驗科及時準(zhǔn)確地完成各項凝血功能、血常規(guī)、血氣分析等檢查，為搶救提供重要的實驗室依據(jù)。確保各種血液制品的及時供應(yīng)，滿足搶救過程中輸血、補充凝血因子等需求。4.與輸血科協(xié)作輸血科負責(zé)提供新鮮血液、血漿、血小板等血液制品，保證輸血安全和及時。與臨床科室溝通，根據(jù)患者的病情變化和輸血需求，合理安排血液制品的種類和數(shù)量。

六、羊水栓塞搶救流程（一）發(fā)現(xiàn)羊水栓塞可疑癥狀1.分娩過程中，護士或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)、煩躁不安、休克等癥狀。2.立即呼叫搶救團隊，同時停止催產(chǎn)素使用（如有）。

（二）初步處理1.將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位。2.面罩吸氧，保持呼吸道通暢。3.監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度）。

（三）抗過敏治療靜脈推注地塞米松2040mg或氫化可的松500mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。

（四）糾正呼吸循環(huán)衰竭1.呼吸困難、發(fā)紺嚴重者，立即行氣管插管，連接呼吸機輔助呼吸。2.快速建立兩條以上靜脈通路，晶體液擴容，同時靜脈輸注血管活性藥物（如多巴胺、腎上腺素等）維持血壓。

（五）抗休克治療1.補充血容量，輸入新鮮血液、血漿、血小板等。2.根據(jù)血氣分析結(jié)果，補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

（六）DIC處理1.診斷為羊水栓塞合并DIC，立即使用肝素抗凝治療，首劑1mg/kg靜脈推注，然后以1015U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，根據(jù)凝血功能調(diào)整劑量。2.補充凝血因子，如新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等。3.應(yīng)用抗纖溶藥物，如氨甲環(huán)酸0.51g靜脈滴注。

（七）產(chǎn)科處理1.第一產(chǎn)程立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.第二產(chǎn)程可行陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒。3.產(chǎn)后出血難以控制時，考慮行子宮切除術(shù)。

（八）腎功能監(jiān)測與保護1.留置導(dǎo)尿管，記錄每小時尿量，觀察尿液顏色、性質(zhì)。2.少尿或無尿時，給予呋塞米2040mg靜脈注射，必要時進行血液透析或CRRT。

（九）病情監(jiān)測與評估1.持續(xù)監(jiān)測生命體征、凝血功能、腎功能等。2.觀察呼吸道、傷口及陰道出血情況等。

（十）多學(xué)科協(xié)作1.與麻醉科協(xié)作進行氣道管理和呼吸循環(huán)支持。2.與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作進行后續(xù)監(jiān)護和治療方案制定。3.與檢驗科協(xié)作完成各項檢查并確保血液制品供應(yīng)。4.與輸血科協(xié)作提供合適的血液制品。

七、產(chǎn)后隨訪與康復(fù)指導(dǎo)1.隨訪時間產(chǎn)后定期進行隨訪，一般在產(chǎn)后1周、1個月、3個月、6個月及1年進行隨訪。2.隨訪內(nèi)容了解產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況，包括全身狀況、生殖系統(tǒng)恢復(fù)情況等。詢問有無產(chǎn)后并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、感染、血栓形成等。評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，了解其對此次分娩經(jīng)歷的感受，給予心理支持和疏導(dǎo)。3.康復(fù)指導(dǎo)身體康復(fù)指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦注意休息，避免勞累，適當(dāng)進行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉，如盆底肌鍛煉、產(chǎn)后瑜伽等，促進身體恢復(fù)。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食，增加營養(yǎng)攝入，保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等的均衡攝取，促進乳汁分泌和身體康復(fù)。避孕指導(dǎo)：根據(jù)產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況和生育意愿，指導(dǎo)其選擇合適的避孕方法，如避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥等，避免短期內(nèi)再次妊娠。心理調(diào)適指導(dǎo)：關(guān)注產(chǎn)婦的心理變化，對于出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)婦，給予心理支持和安慰，必要時建議其尋求專業(yè)心理咨詢幫助。

八、培訓(xùn)與演練1.培訓(xùn)計劃定期組織醫(yī)護人員進行羊水栓塞相關(guān)知識培訓(xùn)，包括羊水栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、搶救措施等。邀請專家進行專題講座，分享羊水栓塞的臨床經(jīng)驗和最新研究進展。開展案例分析討論，通過實際案例加深醫(yī)護人員對羊水栓塞的認識和理解。2.演練安排每半年組織一次羊水栓塞搶救演練，模擬羊水栓塞的發(fā)生場景，檢驗和提高搶救團隊的應(yīng)急反應(yīng)能力和協(xié)作水平。演練結(jié)束后，對演練過程進行總結(jié)分析，針對存在的問題及時進行改進