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文檔簡介

羊水栓塞搶救預(yù)案及流程?一、前言羊水栓塞是分娩過程中極其嚴重的并發(fā)癥,起病急驟、病情兇險,多發(fā)生于分娩過程中,尤其是胎兒娩出前后的短時間內(nèi)。其發(fā)病率雖低,但死亡率高,是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。為了提高對羊水栓塞的早期識別和搶救成功率,降低孕產(chǎn)婦死亡率及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生,特制定本搶救預(yù)案及流程。

二、羊水栓塞的定義與病因(一)定義羊水栓塞是指在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎衰竭等一系列嚴重癥狀的綜合征。

(二)病因1.胎膜破裂:羊水可通過破裂的胎膜進入母體血液循環(huán),是羊水栓塞最常見的誘因。2.宮縮過強:急產(chǎn)、縮宮素使用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致宮縮過強,使宮腔內(nèi)壓力過高,羊水易被擠入破裂的微血管而進入母體血液循環(huán)。3.產(chǎn)道損傷:分娩過程中,尤其是在宮頸、宮體或陰道發(fā)生裂傷時,羊水可通過損傷的血管進入母體。4.前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂等胎盤異常:胎盤附著處有豐富的血竇,當(dāng)胎盤發(fā)生異常時,羊水可通過這些血竇進入母體循環(huán)。

三、羊水栓塞的臨床表現(xiàn)羊水栓塞通常起病急驟,多在分娩過程中突然出現(xiàn)以下表現(xiàn):1.心肺功能衰竭和休克產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等先兆癥狀,繼而出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺,迅速發(fā)展為呼吸循環(huán)衰竭。血壓急劇下降,出現(xiàn)休克癥狀,休克程度與出血量常不成正比,病情嚴重者可在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。2.DIC引起的出血患者有大量陰道流血、切口滲血、全身皮膚黏膜出血、血尿等出血表現(xiàn),且難以用宮縮乏力等原因解釋。嚴重者可因廣泛出血導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。3.急性腎衰竭由于休克和DIC,腎臟缺血、缺氧,導(dǎo)致腎功能受損,出現(xiàn)少尿或無尿,血肌酐、尿素氮升高等急性腎衰竭表現(xiàn)。

四、羊水栓塞的診斷羊水栓塞的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查綜合判斷。1.臨床表現(xiàn):如分娩過程中突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克、出血等典型癥狀,應(yīng)高度懷疑羊水栓塞。2.實驗室檢查抽取下腔靜脈血鏡檢,如發(fā)現(xiàn)羊水成分,可作為診斷羊水栓塞的重要依據(jù)。凝血功能檢查:血小板計數(shù)進行性下降、纖維蛋白原含量降低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白降解產(chǎn)物增多等DIC的實驗室表現(xiàn)。血氣分析:提示低氧血癥、二氧化碳潴留等呼吸功能障礙表現(xiàn)。3.輔助檢查胸部X線檢查:可見雙肺彌漫性點片狀浸潤影,沿肺門周圍分布,伴右心擴大。心電圖:提示右心房、右心室擴大,ST段下降,T波倒置等心肌缺血及急性肺心病表現(xiàn)。

五、羊水栓塞搶救預(yù)案(一)搶救團隊1.人員組成由婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護士等組成搶救小組。婦產(chǎn)科醫(yī)生負責(zé)病情評估、產(chǎn)科處理及與家屬溝通等工作。麻醉科醫(yī)生負責(zé)氣道管理、維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定及必要時的氣管插管等操作。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供專業(yè)的重癥監(jiān)護和支持治療。護士負責(zé)執(zhí)行各項搶救醫(yī)囑,密切觀察病情變化,準(zhǔn)確記錄出入量等。2.職責(zé)分工明確搶救組長:一般由經(jīng)驗豐富的婦產(chǎn)科主任擔(dān)任,全面負責(zé)指揮搶救工作,協(xié)調(diào)各科室人員之間的工作,制定搶救方案并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。主刀醫(yī)生:負責(zé)進行緊急的產(chǎn)科手術(shù),如剖宮產(chǎn)、子宮切除等,以盡快結(jié)束分娩,去除病因。麻醉醫(yī)生:保證氣道通暢,維持有效的呼吸和循環(huán)功能,根據(jù)病情給予合適的麻醉藥物和呼吸支持措施。護士:嚴格執(zhí)行醫(yī)囑,準(zhǔn)確及時地給藥、輸血、輸液等,密切觀察患者的生命體征、病情變化及各種管道情況,做好詳細的護理記錄。

(二)搶救物品及藥品準(zhǔn)備1.搶救物品多功能監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、呼吸機等設(shè)備,確保性能良好,隨時可用。氣管插管及氣管切開包、喉鏡、吸痰器等氣道管理設(shè)備。中心靜脈導(dǎo)管穿刺包、動脈穿刺針等用于建立血管通路的物品。各種搶救車,配備齊全的搶救器械,如止血鉗、手術(shù)剪等。2.搶救藥品抗過敏藥物:地塞米松、氫化可的松等,用于緩解過敏反應(yīng)。血管活性藥物:多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等,用于維持血壓和改善微循環(huán)??鼓翱估w溶藥物:肝素、氨甲環(huán)酸等,用于治療DIC。強心藥物:西地蘭等,增強心肌收縮力。糾正酸中毒藥物:碳酸氫鈉等。利尿劑:呋塞米等,用于減輕肺水腫和促進尿液排出。

(三)搶救流程1.發(fā)現(xiàn)與初步處理在分娩過程中,一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等羊水栓塞的可疑癥狀,立即停止催產(chǎn)素使用(如有),呼叫搶救團隊。迅速將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位,面罩吸氧,保持呼吸道通暢,同時監(jiān)測生命體征,包括心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等。2.抗過敏治療立即靜脈推注地塞米松2040mg或氫化可的松500mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,以抗過敏,緩解支氣管痙攣。3.糾正呼吸循環(huán)衰竭對于呼吸困難、發(fā)紺嚴重者,立即行氣管插管,連接呼吸機輔助呼吸,維持有效的通氣和氧合。快速建立兩條以上靜脈通路,給予晶體液擴容,如林格氏液、生理鹽水等,同時靜脈輸注血管活性藥物,如多巴胺、腎上腺素等,維持血壓穩(wěn)定。一般先將多巴胺20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注,根據(jù)血壓調(diào)整滴速,使收縮壓維持在90mmHg左右。4.抗休克治療補充血容量:根據(jù)失血量及血流動力學(xué)情況,及時輸入新鮮血液、血漿、血小板等,糾正休克引起的組織低灌注和缺氧。維持酸堿平衡:根據(jù)血氣分析結(jié)果,適當(dāng)補充碳酸氫鈉,糾正代謝性酸中毒。5.DIC的處理一旦診斷為羊水栓塞合并DIC,立即使用肝素抗凝治療。一般首劑1mg/kg靜脈推注,然后以1015U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注,根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果調(diào)整劑量。同時補充凝血因子,如輸入新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等。纖維蛋白原14g靜脈滴注,使血漿纖維蛋白原含量維持在1.5g/L以上。應(yīng)用抗纖溶藥物:在肝素化的基礎(chǔ)上,可使用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物,以抑制纖溶亢進,減少出血。一般氨甲環(huán)酸0.51g靜脈滴注。6.產(chǎn)科處理若在第一產(chǎn)程,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,以去除病因,防止羊水繼續(xù)進入母體循環(huán)。若在第二產(chǎn)程,可行陰道助產(chǎn),盡快娩出胎兒。產(chǎn)后出血難以控制時,在積極處理DIC的同時,可考慮行子宮切除術(shù),以減少胎盤剝離面出血。7.腎功能監(jiān)測與保護留置導(dǎo)尿管,準(zhǔn)確記錄每小時尿量,觀察尿液顏色、性質(zhì)。若出現(xiàn)少尿或無尿,可給予呋塞米2040mg靜脈注射,必要時進行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT),以保護腎功能。

(四)病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度,每510分鐘記錄一次,直至病情穩(wěn)定。觀察患者的意識狀態(tài),如有無煩躁、嗜睡、昏迷等,及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.凝血功能監(jiān)測定時復(fù)查血小板計數(shù)、纖維蛋白原含量、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等凝血指標(biāo),根據(jù)結(jié)果調(diào)整肝素及其他治療措施。3.腎功能監(jiān)測每小時記錄尿量,監(jiān)測血肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo),評估腎臟功能狀態(tài)。4.呼吸道管理觀察氣管插管或氣管切開處情況,保持氣道通暢,及時清除呼吸道分泌物,防止肺部感染。5.其他監(jiān)測觀察傷口及陰道出血情況,評估出血是否得到有效控制。監(jiān)測中心靜脈壓、動脈血壓等血流動力學(xué)指標(biāo),指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用。

(五)多學(xué)科協(xié)作1.與麻醉科協(xié)作麻醉科醫(yī)生負責(zé)氣道管理,在搶救過程中及時進行氣管插管或氣管切開,確?;颊吆粑〞?。協(xié)助維持呼吸循環(huán)功能,根據(jù)患者情況調(diào)整麻醉藥物及呼吸支持參數(shù),如機械通氣的潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。2.與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生在患者病情穩(wěn)定后,可將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房進行進一步的監(jiān)護和治療。共同制定后續(xù)的治療方案,如調(diào)整血管活性藥物劑量、優(yōu)化液體管理、預(yù)防感染等,以提高患者的生存率和康復(fù)質(zhì)量。3.與檢驗科協(xié)作檢驗科及時準(zhǔn)確地完成各項凝血功能、血常規(guī)、血氣分析等檢查,為搶救提供重要的實驗室依據(jù)。確保各種血液制品的及時供應(yīng),滿足搶救過程中輸血、補充凝血因子等需求。4.與輸血科協(xié)作輸血科負責(zé)提供新鮮血液、血漿、血小板等血液制品,保證輸血安全和及時。與臨床科室溝通,根據(jù)患者的病情變化和輸血需求,合理安排血液制品的種類和數(shù)量。

六、羊水栓塞搶救流程(一)發(fā)現(xiàn)羊水栓塞可疑癥狀1.分娩過程中,護士或醫(yī)生發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、寒戰(zhàn)、煩躁不安、休克等癥狀。2.立即呼叫搶救團隊,同時停止催產(chǎn)素使用(如有)。

(二)初步處理1.將產(chǎn)婦置于左側(cè)臥位。2.面罩吸氧,保持呼吸道通暢。3.監(jiān)測生命體征(心率、血壓、呼吸、血氧飽和度)。

(三)抗過敏治療靜脈推注地塞米松2040mg或氫化可的松500mg加入5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。

(四)糾正呼吸循環(huán)衰竭1.呼吸困難、發(fā)紺嚴重者,立即行氣管插管,連接呼吸機輔助呼吸。2.快速建立兩條以上靜脈通路,晶體液擴容,同時靜脈輸注血管活性藥物(如多巴胺、腎上腺素等)維持血壓。

(五)抗休克治療1.補充血容量,輸入新鮮血液、血漿、血小板等。2.根據(jù)血氣分析結(jié)果,補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

(六)DIC處理1.診斷為羊水栓塞合并DIC,立即使用肝素抗凝治療,首劑1mg/kg靜脈推注,然后以1015U/(kg·h)持續(xù)靜脈滴注,根據(jù)凝血功能調(diào)整劑量。2.補充凝血因子,如新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原等。3.應(yīng)用抗纖溶藥物,如氨甲環(huán)酸0.51g靜脈滴注。

(七)產(chǎn)科處理1.第一產(chǎn)程立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2.第二產(chǎn)程可行陰道助產(chǎn)盡快娩出胎兒。3.產(chǎn)后出血難以控制時,考慮行子宮切除術(shù)。

(八)腎功能監(jiān)測與保護1.留置導(dǎo)尿管,記錄每小時尿量,觀察尿液顏色、性質(zhì)。2.少尿或無尿時,給予呋塞米2040mg靜脈注射,必要時進行血液透析或CRRT。

(九)病情監(jiān)測與評估1.持續(xù)監(jiān)測生命體征、凝血功能、腎功能等。2.觀察呼吸道、傷口及陰道出血情況等。

(十)多學(xué)科協(xié)作1.與麻醉科協(xié)作進行氣道管理和呼吸循環(huán)支持。2.與重癥醫(yī)學(xué)科協(xié)作進行后續(xù)監(jiān)護和治療方案制定。3.與檢驗科協(xié)作完成各項檢查并確保血液制品供應(yīng)。4.與輸血科協(xié)作提供合適的血液制品。

七、產(chǎn)后隨訪與康復(fù)指導(dǎo)1.隨訪時間產(chǎn)后定期進行隨訪,一般在產(chǎn)后1周、1個月、3個月、6個月及1年進行隨訪。2.隨訪內(nèi)容了解產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況,包括全身狀況、生殖系統(tǒng)恢復(fù)情況等。詢問有無產(chǎn)后并發(fā)癥,如產(chǎn)后出血、感染、血栓形成等。評估產(chǎn)婦的心理狀態(tài),了解其對此次分娩經(jīng)歷的感受,給予心理支持和疏導(dǎo)。3.康復(fù)指導(dǎo)身體康復(fù)指導(dǎo):告知產(chǎn)婦注意休息,避免勞累,適當(dāng)進行產(chǎn)后康復(fù)鍛煉,如盆底肌鍛煉、產(chǎn)后瑜伽等,促進身體恢復(fù)。飲食指導(dǎo):指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食,增加營養(yǎng)攝入,保證蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等的均衡攝取,促進乳汁分泌和身體康復(fù)。避孕指導(dǎo):根據(jù)產(chǎn)婦的身體恢復(fù)情況和生育意愿,指導(dǎo)其選擇合適的避孕方法,如避孕套、宮內(nèi)節(jié)育器、口服避孕藥等,避免短期內(nèi)再次妊娠。心理調(diào)適指導(dǎo):關(guān)注產(chǎn)婦的心理變化,對于出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)婦,給予心理支持和安慰,必要時建議其尋求專業(yè)心理咨詢幫助。

八、培訓(xùn)與演練1.培訓(xùn)計劃定期組織醫(yī)護人員進行羊水栓塞相關(guān)知識培訓(xùn),包括羊水栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、搶救措施等。邀請專家進行專題講座,分享羊水栓塞的臨床經(jīng)驗和最新研究進展。開展案例分析討論,通過實際案例加深醫(yī)護人員對羊水栓塞的認識和理解。2.演練安排每半年組織一次羊水栓塞搶救演練,模擬羊水栓塞的發(fā)生場景,檢驗和提高搶救團隊的應(yīng)急反應(yīng)能力和協(xié)作水平。演練結(jié)束后,對演練過程進行總結(jié)分析,針對存在的問題及時進行改進

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