某醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則

某醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則?一、總則1.目的為加強醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，特制定本考核細則。2.適用范圍本細則適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室。3.考核原則遵循客觀、公正、公平、公開的原則，全面、準確地評價科室醫(yī)療質(zhì)量工作。二、考核內(nèi)容與標準（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（30分）1.首診負責制度（5分）嚴格執(zhí)行首診負責制，對患者認真檢查、及時診斷、妥善治療，不推諉、不拒收患者。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行一次扣1分。對急、危、重患者應立即搶救，及時報告上級醫(yī)師，因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分。2.三級醫(yī)師查房制度（5分）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周至少2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，隨時觀察病情變化并及時處理。未達要求每次扣1分。查房記錄內(nèi)容完整、準確，包括查房醫(yī)師姓名、職稱、查房時間、對病情分析、診療意見等。記錄不完整每次扣1分。3.疑難病例討論制度（5分）對診斷不明、治療效果不佳、病情復雜或涉及多學科的疑難病例，應及時組織討論。每月至少進行2次疑難病例討論，未達要求每次扣1分。討論記錄詳細，包括病例資料、討論時間、參加人員、討論意見及結論等。記錄不全每次扣1分。4.會診制度（5分）按規(guī)定及時申請會診，普通會診應在24小時內(nèi)完成，急會診應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。未按時完成每次扣1分。會診醫(yī)師認真書寫會診意見，提出明確的診斷和治療建議。會診意見不規(guī)范每次扣1分。5.危重患者搶救制度（5分）建立健全危重患者搶救流程，搶救設備完好備用，搶救藥品齊全、無過期。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。搶救記錄及時、準確、完整，包括病情變化、搶救時間、用藥情況、參加搶救人員等。記錄不完整每次扣1分。對危重患者搶救成功率有明確要求，低于規(guī)定標準酌情扣分。（二）醫(yī)療文書質(zhì)量（25分）1.病歷書寫（15分）病歷書寫應及時、準確、完整、規(guī)范，字跡清晰，表述準確，格式符合要求。甲級病歷率不低于[X]%，每低1個百分點扣1分。住院病歷應在患者入院后24小時內(nèi)完成（急?；颊邞纯掏瓿桑窗磿r完成每份扣1分。病歷中各項記錄應按規(guī)定時間及時完成，如病程記錄、醫(yī)囑單、護理記錄等。發(fā)現(xiàn)一處未按時完成扣0.5分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量符合要求，診斷明確，治療合理，輔助檢查結果與病情相符，醫(yī)囑開具規(guī)范。存在問題酌情扣分，嚴重問題每份病歷扣25分。2.護理文書（5分）護理文書書寫及時、準確、完整，與醫(yī)療記錄相符。護理記錄存在錯別字、漏項、涂改等情況，每處扣0.1分。一級護理患者護理記錄每2小時記錄一次，特級護理患者護理記錄隨時記錄。未按規(guī)定記錄每次扣0.5分。3.檢查檢驗報告（5分）檢查檢驗報告及時、準確、規(guī)范，報告單書寫完整，有報告醫(yī)師簽名、審核醫(yī)師簽名等。報告結果不及時每份扣0.5分，報告內(nèi)容不規(guī)范每份扣0.2分。（三）醫(yī)療安全管理（20分）1.醫(yī)療事故與糾紛（10分）嚴格防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療過失行為。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重醫(yī)療糾紛，視情節(jié)輕重扣510分，并按醫(yī)院相關規(guī)定處理。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應及時報告，積極配合調(diào)查處理，未及時報告或不配合處理的扣25分。2.醫(yī)療差錯（5分）減少醫(yī)療差錯發(fā)生，對出現(xiàn)的醫(yī)療差錯及時分析原因，采取改進措施。發(fā)生一般醫(yī)療差錯，每次扣1分；發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯，每次扣3分。3.醫(yī)院感染控制（5分）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，科室醫(yī)院感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。超出控制標準酌情扣分，最高扣5分。醫(yī)護人員嚴格遵守無菌操作原則，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作每次扣1分?？剖覒龊冕t(yī)療廢物分類收集、轉運和處理工作，不符合要求每次扣1分。（四）診療規(guī)范執(zhí)行情況（15分）1.臨床診療指南（5分）嚴格遵循臨床診療指南、技術操作規(guī)范進行診療工作。發(fā)現(xiàn)未按指南或規(guī)范操作的行為，每次扣1分。2.合理用藥（5分）嚴格執(zhí)行藥品使用管理制度，合理用藥，控制藥品比例。藥品比例超出規(guī)定范圍，每超1個百分點扣0.5分。無濫用藥、大處方等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。認真落實抗菌藥物分級管理制度，抗菌藥物使用符合規(guī)定，違規(guī)使用每次扣1分。3.合理檢查（5分）嚴格掌握檢查適應癥，避免不必要的重復檢查。發(fā)現(xiàn)不合理檢查行為，每次扣1分。（五）科室管理（10分）1.人員管理（3分）科室人員配備合理，各級醫(yī)師、護士資質(zhì)符合要求。發(fā)現(xiàn)一人資質(zhì)不符扣1分。加強科室人員業(yè)務培訓，定期組織學習，有培訓計劃和記錄。無培訓計劃或記錄扣1分。2.設備管理（3分）科室設備完好率達到[X]%以上，定期維護保養(yǎng)，有記錄。設備完好率未達標酌情扣分，最高扣2分。設備出現(xiàn)故障及時報修，保障醫(yī)療工作正常進行。因設備故障影響醫(yī)療工作每次扣1分。3.環(huán)境衛(wèi)生管理（2分）科室環(huán)境整潔、舒適，物品擺放整齊。環(huán)境衛(wèi)生不符合要求每次扣0.5分。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，定期進行消毒，有消毒記錄。無消毒記錄或不符合消毒要求每次扣0.5分。4.醫(yī)療統(tǒng)計工作（2分）按時準確上報各類醫(yī)療統(tǒng)計報表，數(shù)據(jù)真實可靠。未按時上報或數(shù)據(jù)有誤每次扣0.5分。三、考核方法與頻率1.考核方法采取定期檢查與不定期抽查相結合的方式。定期檢查每月進行一次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織人員對各科室進行全面檢查；不定期抽查根據(jù)實際情況隨時進行。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書、醫(yī)療設備、工作現(xiàn)場、人員資質(zhì)等，并與科室人員進行溝通交流，了解科室醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況。2.考核頻率每月考核一次，全年共考核12次。四、考核結果應用1.考核結果與科室績效掛鉤，根據(jù)考核得分確定科室績效獎金發(fā)放系數(shù)。得分在[X]分及以上的科室，績效獎金發(fā)放系數(shù)為[X]；得分在[XX]分之間的科室，績效獎金發(fā)放系數(shù)為[X]；得分在[X]分以下的科室，績效獎金發(fā)放系數(shù)為[X]，并對科室負責人進行誡勉談話。2.對于考核成績優(yōu)秀的科室和個人，在醫(yī)院評先評優(yōu)、職稱晉升等方面給予優(yōu)先考慮；對于考核不合格的科室，取消當年評先評優(yōu)資格，并責令限期整改。整改后仍不合格的科室，對科室負責人進行調(diào)整。3.將考核結果反饋給科室，針對存在的問題提出整改意見和建議，科室應制定整改措施，認真落實整改，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。五、