某醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則

某醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則?一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全水平，特制定本考核細(xì)則。2.適用范圍本細(xì)則適用于醫(yī)院各臨床、醫(yī)技科室。3.考核原則遵循客觀、公正、公平、公開的原則，全面、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)科室醫(yī)療質(zhì)量工作。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況（30分）1.首診負(fù)責(zé)制度（5分）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)患者認(rèn)真檢查、及時(shí)診斷、妥善治療，不推諉、不拒收患者。發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行一次扣1分。對(duì)急、危、重患者應(yīng)立即搶救，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。未按規(guī)定執(zhí)行扣2分。2.三級(jí)醫(yī)師查房制度（5分）主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周至少2次，主治醫(yī)師查房每日至少1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理。未達(dá)要求每次扣1分。查房記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確，包括查房醫(yī)師姓名、職稱、查房時(shí)間、對(duì)病情分析、診療意見等。記錄不完整每次扣1分。3.疑難病例討論制度（5分）對(duì)診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，應(yīng)及時(shí)組織討論。每月至少進(jìn)行2次疑難病例討論，未達(dá)要求每次扣1分。討論記錄詳細(xì)，包括病例資料、討論時(shí)間、參加人員、討論意見及結(jié)論等。記錄不全每次扣1分。4.會(huì)診制度（5分）按規(guī)定及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場。未按時(shí)完成每次扣1分。會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真書寫會(huì)診意見，提出明確的診斷和治療建議。會(huì)診意見不規(guī)范每次扣1分。5.危重患者搶救制度（5分）建立健全危重患者搶救流程，搶救設(shè)備完好備用，搶救藥品齊全、無過期。發(fā)現(xiàn)一處不符合要求扣1分。搶救記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括病情變化、搶救時(shí)間、用藥情況、參加搶救人員等。記錄不完整每次扣1分。對(duì)危重患者搶救成功率有明確要求，低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分。（二）醫(yī)療文書質(zhì)量（25分）1.病歷書寫（15分）病歷書寫應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，格式符合要求。甲級(jí)病歷率不低于[X]%，每低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成（急?；颊邞?yīng)即刻完成），未按時(shí)完成每份扣1分。病歷中各項(xiàng)記錄應(yīng)按規(guī)定時(shí)間及時(shí)完成，如病程記錄、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等。發(fā)現(xiàn)一處未按時(shí)完成扣0.5分。病歷內(nèi)涵質(zhì)量符合要求，診斷明確，治療合理，輔助檢查結(jié)果與病情相符，醫(yī)囑開具規(guī)范。存在問題酌情扣分，嚴(yán)重問題每份病歷扣25分。2.護(hù)理文書（5分）護(hù)理文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療記錄相符。護(hù)理記錄存在錯(cuò)別字、漏項(xiàng)、涂改等情況，每處扣0.1分。一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理記錄每2小時(shí)記錄一次，特級(jí)護(hù)理患者護(hù)理記錄隨時(shí)記錄。未按規(guī)定記錄每次扣0.5分。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告（5分）檢查檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，報(bào)告單書寫完整，有報(bào)告醫(yī)師簽名、審核醫(yī)師簽名等。報(bào)告結(jié)果不及時(shí)每份扣0.5分，報(bào)告內(nèi)容不規(guī)范每份扣0.2分。（三）醫(yī)療安全管理（20分）1.醫(yī)療事故與糾紛（10分）嚴(yán)格防范醫(yī)療事故，杜絕重大醫(yī)療過失行為。發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療糾紛，視情節(jié)輕重扣510分，并按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，科室應(yīng)及時(shí)報(bào)告，積極配合調(diào)查處理，未及時(shí)報(bào)告或不配合處理的扣25分。2.醫(yī)療差錯(cuò)（5分）減少醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)及時(shí)分析原因，采取改進(jìn)措施。發(fā)生一般醫(yī)療差錯(cuò)，每次扣1分；發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，每次扣3分。3.醫(yī)院感染控制（5分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，科室醫(yī)院感染率控制在規(guī)定范圍內(nèi)。超出控制標(biāo)準(zhǔn)酌情扣分，最高扣5分。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作每次扣1分。科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理工作，不符合要求每次扣1分。（四）診療規(guī)范執(zhí)行情況（15分）1.臨床診療指南（5分）嚴(yán)格遵循臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行診療工作。發(fā)現(xiàn)未按指南或規(guī)范操作的行為，每次扣1分。2.合理用藥（5分）嚴(yán)格執(zhí)行藥品使用管理制度，合理用藥，控制藥品比例。藥品比例超出規(guī)定范圍，每超1個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。無濫用藥、大處方等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)一例扣1分。認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，抗菌藥物使用符合規(guī)定，違規(guī)使用每次扣1分。3.合理檢查（5分）嚴(yán)格掌握檢查適應(yīng)癥，避免不必要的重復(fù)檢查。發(fā)現(xiàn)不合理檢查行為，每次扣1分。（五）科室管理（10分）1.人員管理（3分）科室人員配備合理，各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士資質(zhì)符合要求。發(fā)現(xiàn)一人資質(zhì)不符扣1分。加強(qiáng)科室人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)計(jì)劃和記錄。無培訓(xùn)計(jì)劃或記錄扣1分。2.設(shè)備管理（3分）科室設(shè)備完好率達(dá)到[X]%以上，定期維護(hù)保養(yǎng)，有記錄。設(shè)備完好率未達(dá)標(biāo)酌情扣分，最高扣2分。設(shè)備出現(xiàn)故障及時(shí)報(bào)修，保障醫(yī)療工作正常進(jìn)行。因設(shè)備故障影響醫(yī)療工作每次扣1分。3.環(huán)境衛(wèi)生管理（2分）科室環(huán)境整潔、舒適，物品擺放整齊。環(huán)境衛(wèi)生不符合要求每次扣0.5分。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，定期進(jìn)行消毒，有消毒記錄。無消毒記錄或不符合消毒要求每次扣0.5分。4.醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作（2分）按時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。未按時(shí)上報(bào)或數(shù)據(jù)有誤每次扣0.5分。三、考核方法與頻率1.考核方法采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式。定期檢查每月進(jìn)行一次，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門組織人員對(duì)各科室進(jìn)行全面檢查；不定期抽查根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書、醫(yī)療設(shè)備、工作現(xiàn)場、人員資質(zhì)等，并與科室人員進(jìn)行溝通交流，了解科室醫(yī)療質(zhì)量工作開展情況。2.考核頻率每月考核一次，全年共考核12次。四、考核結(jié)果應(yīng)用1.考核結(jié)果與科室績效掛鉤，根據(jù)考核得分確定科室績效獎(jiǎng)金發(fā)放系數(shù)。得分在[X]分及以上的科室，績效獎(jiǎng)金發(fā)放系數(shù)為[X]；得分在[XX]分之間的科室，績效獎(jiǎng)金發(fā)放系數(shù)為[X]；得分在[X]分以下的科室，績效獎(jiǎng)金發(fā)放系數(shù)為[X]，并對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。2.對(duì)于考核成績優(yōu)秀的科室和個(gè)人，在醫(yī)院評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等方面給予優(yōu)先考慮；對(duì)于考核不合格的科室，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格，并責(zé)令限期整改。整改后仍不合格的科室，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)整。3.將考核結(jié)果反饋給科室，針對(duì)存在的問題提出整改意見和建議，科室應(yīng)制定整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。五、