創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

ICS35.080

L77

T/ZJHIA

T/ZJHIAXX-2023

創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

Functionalspecificationoftraumacenterinformationsystem

2023-XX-XX發(fā)布2023-XX-XX實(shí)施

浙江省衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)發(fā)布

T/ZJHIAXX-2023

創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了對(duì)創(chuàng)傷患者院前急救和院內(nèi)急診流程、創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)功能要求、以及創(chuàng)傷中心

醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

本文件適用于創(chuàng)傷中心的建設(shè)與管理，以及創(chuàng)傷中心信息系統(tǒng)的規(guī)劃、設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、測(cè)試、運(yùn)維

等活動(dòng)。

2規(guī)范性引用文件

本文件沒(méi)有規(guī)范性引用文件。

3術(shù)語(yǔ)和定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

3.1

嚴(yán)重創(chuàng)傷severetrauma

患者簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AIS）≥3，或者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16，且有一處危及生命的創(chuàng)傷。

3.2

ABCDE評(píng)估ABCDEassessment

創(chuàng)傷患者初級(jí)評(píng)估，包括氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、失能

（Disability）、暴露（Exposure）等評(píng)估項(xiàng)目。

3.3

AMPLE法則AMPLErule

創(chuàng)傷患者病史詢(xún)問(wèn)方法，包括過(guò)敏史（Allergies）、當(dāng)前使用藥物（Medicationscurrently

used）、既往病史及懷孕（Pastillness/Pregnancy）、上一餐進(jìn)食（Lastmeal）、受傷相關(guān)事件及

環(huán)境（Events/Environmentsrelatedtotheinjury）。

3.4

CRASHPLAN檢查CRASHPLANcheck

創(chuàng)傷患者詳細(xì)體格檢查方法，包括心臟（Cardiac）、呼吸（Respiratory）、腹部（Abdomen）、

脊柱（Spine）、頭顱（Head）、骨盆（Pelvis）、四肢（Limbs）、動(dòng)脈（Arteries）、神經(jīng)

（Nerves）；或者采取從頭到腳不遺漏軀體部位的全面體格檢查評(píng)估。

3.5

SOAP病歷規(guī)范SOAPmedicalrecordspecification

包括主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、診斷評(píng)價(jià)（Assess）、治療方案

（Plan）等內(nèi)容的病歷規(guī)范。

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3.6

TASH評(píng)分trauma-associatedseverehemorrhagescore

創(chuàng)傷相關(guān)的嚴(yán)重出血評(píng)分。

3.7

VIPCO救治程序VIPCOrescueprocess

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治程序。V（Ventilation）指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，I（Infusion）指

輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容以防治休克，P（Pulsation）指監(jiān)護(hù)心臟搏動(dòng)、維持心泵功能以及進(jìn)行心肺復(fù)蘇，C

（Control）指控制出血，O（Operation）指手術(shù)治療。

4符號(hào)和縮略語(yǔ)

下列縮略語(yǔ)適用于本文件。

AIS：簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（AbbreviatedInjuryScale）

CT：計(jì)算機(jī)斷層掃描（ComputedTomography）

FAST：創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（FocusedAssessmentSonographyinTrauma）

GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)（GlasgowComaScale）

ICU：重癥監(jiān)護(hù)室（IntensiveCareUnit）

ISS：創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（InjurySeverityScore）

MDT：多學(xué)科診療（Multi-DisciplinaryTeam）

TI：創(chuàng)傷指數(shù)（TraumaIndex）

TTAS：臺(tái)灣急診檢傷急迫度分級(jí)量表（TaiwanTriageandAcuityScale）

5創(chuàng)傷患者救治流程

創(chuàng)傷患者救治流程，包括院前急救流程和院內(nèi)急診流程。

5.1創(chuàng)傷患者院前急救流程

創(chuàng)傷患者院前急救流程如圖1所示。

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圖1創(chuàng)傷患者院前急救流程圖

5.2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程

創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程如圖2所示。

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圖2創(chuàng)傷患者院內(nèi)急診流程圖

6信息系統(tǒng)功能要求

6.1創(chuàng)傷評(píng)估

創(chuàng)傷救治相關(guān)的評(píng)估包括：

——ABCDE評(píng)估；

——AIS定級(jí)；

——CRASHPLAN檢查；

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——FAST評(píng)估；

——GCS指數(shù)；

——ISS評(píng)分；

——TASH評(píng)分；

——TI指數(shù)；

——TTAS分級(jí)。

6.2院前急救功能要求

院前急救系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——院前急救醫(yī)療呼叫定位；

——院前急救事件院內(nèi)預(yù)警；

——患者信息傳輸；

——患者院前建檔；

——患者院前急救電子病歷；

——嚴(yán)重創(chuàng)傷院前評(píng)分；

——院前-院內(nèi)信息交接。

6.3院內(nèi)急診功能要求

院內(nèi)急診功能要求，包括急診預(yù)檢分診、急診電子病歷、急診搶救、急診留觀、急診護(hù)理、統(tǒng)計(jì)

分析、數(shù)據(jù)上報(bào)等功能要求，以及急診醫(yī)生工作站、急診護(hù)士工作站的功能要求。

6.3.1急診預(yù)檢分診功能要求

急診預(yù)檢分診子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——預(yù)檢分診登記功能；

——預(yù)檢分診信息管理功能；

——完善預(yù)檢分級(jí)信息功能；

——讀取市民卡、醫(yī)?？ㄕ{(diào)取病人基本信息功能；

——卡號(hào)關(guān)聯(lián)功能；

——院前、院內(nèi)交接信息完善功能；

——遵循4級(jí)5類(lèi)的分級(jí)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)；

——來(lái)院方式、掛號(hào)科室選擇功能；

——五大中心等特殊標(biāo)志的添加功能；

——群體事件批量添加功能；

——二次分診登記功能；

——按患者基本信息條件篩查功能。

宜支持：

——TTAS急診檢傷與急迫度分級(jí)；

——就診原因查找判定功能；

——讀取二維碼等調(diào)取病人基本信息功能；

——通過(guò)硬件設(shè)備自動(dòng)采集獲取病人的生命特征功能；

——首頁(yè)信息查看功能；

——發(fā)熱引導(dǎo)功能；

——表格文檔導(dǎo)出打印功能。

6.3.2急診電子病歷功能要求

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急診電子病歷子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——直接調(diào)用患者基本信息、檢驗(yàn)、檢查和醫(yī)學(xué)靜態(tài)知識(shí)等數(shù)據(jù)；

——在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中可生成結(jié)構(gòu)化模板；

——病歷內(nèi)容歷次修改痕跡保留和痕跡對(duì)比功能；

——?dú)v史病歷信息的多角度、多維度分析處理；

——對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)控管理；

——自定義標(biāo)準(zhǔn)模板、個(gè)人模板、科室模板、全院模板等；

——急診電子病歷信息共享；

——可自動(dòng)提醒審核簽名，審核后形成完整病歷。

宜支持：

——根據(jù)患者病情的實(shí)時(shí)分析，提供臨床決策支持和合理性提醒；

——臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)。

6.3.3急診搶救功能要求

急診搶救子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄，包括進(jìn)入急診室時(shí)間、出急診室時(shí)間等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；

——入搶登記的填寫(xiě)功能；

——搶救說(shuō)明記錄填寫(xiě)功能；

——入搶評(píng)估、首次護(hù)理記錄的填寫(xiě)功能；

——護(hù)理記錄填寫(xiě)功能；

——生命體征記錄填寫(xiě)功能，包括患者意識(shí)、呼吸、脈搏等；

——搶救措施的記錄功能，例如：深靜脈置管、胸腔閉式引流等；

——患者出搶記錄填寫(xiě)功能；

——急診床位以床卡模式或列表模式展示功能。

宜支持：

——?jiǎng)?chuàng)傷患者輸血情況記錄功能，包括申請(qǐng)輸血時(shí)間、開(kāi)始輸血時(shí)間及核對(duì)者姓名等；

——患者呼吸機(jī)使用情況記錄功能；

——TI評(píng)分，根據(jù)患者受傷部位、損傷類(lèi)型、呼吸狀態(tài)等給出患者創(chuàng)傷等級(jí)。

6.3.4急診留觀功能要求

急診留觀子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀患者進(jìn)行篩選、排序功能；

——單個(gè)模塊的模板導(dǎo)入功能；

——留觀病歷整體模板的導(dǎo)入功能；

——留觀病歷整體模板功能；

——檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的導(dǎo)入功能；

——醫(yī)囑的導(dǎo)入功能；

——標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估檢查時(shí)間軸動(dòng)態(tài)顯示功能；

——ABCDE多次評(píng)估，記錄評(píng)估時(shí)間，標(biāo)注差異項(xiàng)；

——初次評(píng)估表的填寫(xiě)、打印功能；

——再次評(píng)估表的填寫(xiě)功能；

——會(huì)診申請(qǐng)單的填寫(xiě)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀病案首頁(yè)的填寫(xiě)、查看功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀病歷的填寫(xiě)功能；

——病程記錄的填寫(xiě)功能；

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——知情同意書(shū)的簽訂、打印功能；

——長(zhǎng)期醫(yī)囑的查看打印功能；

——臨時(shí)醫(yī)囑的查看打印功能；

——檢驗(yàn)信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——出觀記錄的填寫(xiě)功能；

——按照創(chuàng)傷等標(biāo)簽對(duì)床卡進(jìn)行篩查功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——患者護(hù)理記錄的填寫(xiě)功能；

——生命體征的導(dǎo)入填寫(xiě)功能；

——護(hù)理評(píng)估單的填寫(xiě)功能。

——出觀評(píng)估單的填寫(xiě)功能。

宜支持：

——留觀病歷的填寫(xiě)遵循SOAP流程規(guī)范；

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀患者預(yù)檢信息時(shí)間軸查看功能；

——主訴判定功能；

——AIS評(píng)分評(píng)估功能；

——門(mén)診病歷導(dǎo)入功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷復(fù)蘇時(shí)間軸流程查看功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀患者病情惡化提示功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷留觀患者GCS變化功能；

——詳細(xì)病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過(guò)敏史、當(dāng)前服用藥物等；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者全覽圖，包含生命體征、評(píng)分、出入量、檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等；

——?jiǎng)?chuàng)傷流程圖的查看功能。

6.3.5急診護(hù)理功能要求

急診護(hù)理子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——體溫單的編輯打印功能；

——護(hù)理記錄的填寫(xiě)功能；

——患者護(hù)理記錄對(duì)患者翻身等基礎(chǔ)護(hù)理措施的登記功能；

——病人反應(yīng)及評(píng)價(jià)導(dǎo)入模板；

——醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告等患者資料的導(dǎo)入功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者出入量隨時(shí)間變化趨勢(shì)；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者生命體征隨時(shí)間變化趨勢(shì)；

——護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷專(zhuān)科護(hù)理的填寫(xiě)功能；

——復(fù)溫措施及疼痛管理的填寫(xiě)功能；

——固定器使用填寫(xiě)功能。

宜支持：

——?jiǎng)?chuàng)傷AIS/ISS/GCS/ABCDE/TASH評(píng)分功能；

——VIPCO節(jié)點(diǎn)與時(shí)間填寫(xiě)功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查選項(xiàng)。

6.3.6統(tǒng)計(jì)分析功能要求

統(tǒng)計(jì)分析子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

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——預(yù)檢人數(shù)統(tǒng)計(jì)功能；

——預(yù)檢分級(jí)統(tǒng)計(jì)功能；

——預(yù)檢分區(qū)統(tǒng)計(jì)功能；

——病人去向統(tǒng)計(jì)功能；

——來(lái)院方式統(tǒng)計(jì)功能；

——急診預(yù)檢分時(shí)間段統(tǒng)計(jì)功能；

——患者就診原因統(tǒng)計(jì)功能；

——每月急診搶救數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能；

——滯留時(shí)間統(tǒng)計(jì)功能；

——綜合時(shí)間統(tǒng)計(jì)功能；

——搶救措施統(tǒng)計(jì)功能；

——護(hù)士分診人數(shù)統(tǒng)計(jì)功能。

——時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院新增、累計(jì)創(chuàng)傷患者人數(shù)統(tǒng)計(jì)功能。

宜支持：

——滯留時(shí)間超過(guò)72小時(shí)統(tǒng)計(jì)功能；

——時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者診斷統(tǒng)計(jì)功能；

——時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)歸情況統(tǒng)計(jì)功能；

——時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院創(chuàng)傷患者趨勢(shì)展示功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷關(guān)鍵質(zhì)控趨勢(shì)圖展示功能；

——時(shí)間段內(nèi)創(chuàng)傷患者來(lái)院方式的統(tǒng)計(jì)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)展示功能。

6.3.7數(shù)據(jù)上報(bào)功能要求

數(shù)據(jù)上報(bào)子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——?jiǎng)?chuàng)傷中心數(shù)據(jù)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷中心質(zhì)控報(bào)表功能；

——按照時(shí)間、就診卡號(hào)等對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行篩選查找功能。

宜支持：

——?jiǎng)?chuàng)傷患者人口學(xué)資料的填寫(xiě)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者創(chuàng)傷基本情況的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者院前急救信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者急救室記錄信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者ICU救治記錄信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者手術(shù)記錄信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者離院記錄信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——?jiǎng)?chuàng)傷患者出院診斷與評(píng)分信息的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——對(duì)創(chuàng)傷患者離院隨訪記錄的填寫(xiě)上報(bào)功能；

——區(qū)域內(nèi)、時(shí)間段內(nèi)等條件下的醫(yī)院創(chuàng)傷患者的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能；

——醫(yī)院創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)與省創(chuàng)傷患者平均數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照功能。

6.3.8急診醫(yī)生工作站功能要求

急診醫(yī)生工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——患者進(jìn)行篩選、排序功能；

——患者預(yù)檢信息時(shí)間軸查看功能；

——醫(yī)生急診病歷的填寫(xiě)功能；

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——單個(gè)模塊的模板導(dǎo)入功能；

——主訴判定功能；

——急診病歷整體模板的導(dǎo)入功能；

——門(mén)診病歷導(dǎo)入功能；

——急診病歷模板功能；

——輔助檢查情況的導(dǎo)入功能；

——醫(yī)囑導(dǎo)入功能；

——病案首頁(yè)的填寫(xiě)功能；

——急診病歷的填寫(xiě)功能；

——病程記錄的填寫(xiě)功能；

——知情同意書(shū)的簽訂、打印功能；

——長(zhǎng)期醫(yī)囑的查看打印功能；

——臨時(shí)醫(yī)囑的查看打印功能；

——檢驗(yàn)信息的查看功能；

——檢查信息的查看功能；

——醫(yī)生端患者護(hù)理記錄的查看功能；

——出搶/觀記錄的填寫(xiě)功能；

——出搶/觀記錄的模板功能；

——兩級(jí)醫(yī)師簽字功能；

——死亡記錄的填寫(xiě)功能；

——死亡記錄入觀情況等模塊的模板導(dǎo)入功能；

——死亡討論記錄的填寫(xiě)、刪除功能；

——醫(yī)生端急診床卡查看功能。

宜支持：

——主訴判定功能；

——急診病歷的填寫(xiě)遵循SOAP流程規(guī)范；

——患者病情惡化提示功能；

——床卡模式、列表模式的切換功能；

——詳細(xì)病史調(diào)查（AMPLE）功能，包括過(guò)敏史、當(dāng)前服用藥物等；

——全面體格調(diào)查（CRASHPLAN）功能，包括頭、頜面、頸椎、頸、胸部、腹部等的全面檢查和處

理要點(diǎn)；

——時(shí)間軸流程查看功能；

——標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估檢查時(shí)間軸動(dòng)態(tài)顯示功能；

——流程圖的查看功能；

——患者全覽圖，包含生命體征、評(píng)分、出入量、檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑等；

——首頁(yè)信息查看功能；

——會(huì)診醫(yī)院登記功能；

——會(huì)診申請(qǐng)單的填寫(xiě)功能。

6.3.9急診護(hù)士工作站功能要求

急診護(hù)士工作站子系統(tǒng)，應(yīng)支持：

——急診患者信息匯總篩查功能；

——患者列表導(dǎo)出Excel文件功能；

——臨時(shí)醫(yī)囑的查看打印功能；

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——患者轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)、血透轉(zhuǎn)運(yùn)等轉(zhuǎn)運(yùn)交接單的填寫(xiě)；

——患者醫(yī)生病歷護(hù)士端查看功能；

——護(hù)理記錄的填寫(xiě)功能；

——患者護(hù)理記錄對(duì)患者翻身等基礎(chǔ)護(hù)理措施的登記功能；

——醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告等患者資料的導(dǎo)入功能；

——護(hù)理評(píng)估填寫(xiě)功能；

——出搶/觀護(hù)理的記錄功能。

宜支持：

——就診時(shí)間軸查看功能；

——體溫單的編輯打印功能；

——專(zhuān)科護(hù)理的填寫(xiě)功能；

——急診AIS等各項(xiàng)評(píng)分功能；

——VIPCO節(jié)點(diǎn)與時(shí)間填寫(xiě)功能；

——輔助檢查功能，包括頭、頜面、頸、胸部等的各種手段檢查的記錄。

7創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

創(chuàng)傷中心醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)包括如下項(xiàng)目：

1)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)醫(yī)院后至開(kāi)始進(jìn)行搶救的時(shí)間；

2)從就診到完成全身快速CT、胸片和骨盆片的檢查時(shí)間；

3)患者需緊急輸血時(shí)，從提出輸血申請(qǐng)到護(hù)士執(zhí)行輸血的