工傷醫(yī)療救助協(xié)議書模板

工傷醫(yī)療救助協(xié)議書模板?甲方（救助方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（受助方）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方遭受工傷，需要進(jìn)行醫(yī)療救助，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就工傷醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助事由及救助范圍（一）救助事由乙方在[工作單位名稱]工作期間，于[工傷發(fā)生日期]，在[工傷發(fā)生地點(diǎn)]因[具體工傷原因]導(dǎo)致工傷。經(jīng)[工傷認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱]認(rèn)定為工傷，工傷認(rèn)定決定書編號(hào)為[工傷認(rèn)定決定書編號(hào)]。（二）救助范圍1.醫(yī)療費(fèi)用：包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等因治療工傷所需的合理醫(yī)療費(fèi)用。2.輔助器具費(fèi)用：根據(jù)乙方工傷情況，確需配置的假肢、矯形器、輪椅、助聽器等輔助器具費(fèi)用。3.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方因工傷住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)用。4.交通、食宿費(fèi)用：乙方前往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用，具體標(biāo)準(zhǔn)按照國家及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、救助方式及支付方式（一）救助方式甲方根據(jù)乙方工傷情況及實(shí)際需求，為乙方提供以下救助方式：1.墊付醫(yī)療費(fèi)用：甲方根據(jù)乙方提供的有效醫(yī)療票據(jù)及費(fèi)用清單，在本協(xié)議約定的額度內(nèi)為乙方墊付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.提供醫(yī)療資源協(xié)助：甲方利用自身資源，為乙方聯(lián)系優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家等，協(xié)助乙方獲得更好的醫(yī)療救治。3.協(xié)助辦理工傷理賠手續(xù)：甲方為乙方提供專業(yè)的指導(dǎo)和協(xié)助，幫助乙方辦理工傷理賠相關(guān)手續(xù)，爭取最大程度的理賠權(quán)益。（二）支付方式1.墊付費(fèi)用支付：甲方在收到乙方提供的符合要求的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及費(fèi)用清單后，經(jīng)審核無誤，在[x]個(gè)工作日內(nèi)將墊付的醫(yī)療費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶。2.其他費(fèi)用支付：對(duì)于住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)用等其他應(yīng)由甲方承擔(dān)的費(fèi)用，甲方在乙方提供相關(guān)證明材料并經(jīng)審核通過后，按照實(shí)際發(fā)生金額或協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)，在[x]個(gè)工作日內(nèi)支付至乙方指定的銀行賬戶。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、完整、有效的工傷醫(yī)療相關(guān)資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書、醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明等。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用支出進(jìn)行審核，對(duì)于不合理的費(fèi)用支出，有權(quán)拒絕墊付或要求乙方自行承擔(dān)。在協(xié)助乙方辦理工傷理賠手續(xù)過程中，有權(quán)要求乙方配合提供相關(guān)資料及信息。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的救助方式和支付方式，及時(shí)、足額地為乙方提供救助。對(duì)乙方提供的個(gè)人信息及醫(yī)療資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。積極協(xié)助乙方聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家等，為乙方提供必要的醫(yī)療資源協(xié)助。按照國家及當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)規(guī)定，為乙方辦理工傷理賠手續(xù)，爭取最大程度的理賠權(quán)益。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供救助。有權(quán)了解工傷醫(yī)療救助的進(jìn)展情況及費(fèi)用支出情況。在工傷醫(yī)療過程中，有權(quán)選擇符合規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供工傷發(fā)生的經(jīng)過、醫(yī)療情況等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，積極配合治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。及時(shí)向甲方提供真實(shí)、完整、有效的工傷醫(yī)療相關(guān)資料，包括但不限于工傷認(rèn)定決定書、醫(yī)療票據(jù)、費(fèi)用清單、病歷、診斷證明等。在獲得工傷理賠款后，按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的費(fèi)用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的救助方式和支付方式及時(shí)、足額地為乙方提供救助，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。2.若甲方泄露乙方的個(gè)人信息及醫(yī)療資料，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方隱瞞或虛報(bào)工傷情況、提供虛假醫(yī)療資料等，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已墊付的全部費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照已墊付費(fèi)用的[x%]向甲方支付違約金。若乙方的行為給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方未按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求配合治療，導(dǎo)致工傷治療效果不佳或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[x%]向甲方支付違約金。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫(yī)療終結(jié)且所有費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________