男科醫(yī)院退款協(xié)議書范本

男科醫(yī)院退款協(xié)議書范本?甲方（患者姓名/家屬姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方：[男科醫(yī)院名稱]統(tǒng)一社會信用代碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方在乙方處接受了男科相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)因[具體退款原因]，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就退款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及費(fèi)用說明（一）服務(wù)項(xiàng)目及內(nèi)容甲方在乙方處接受的男科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括但不限于[詳細(xì)列舉各項(xiàng)服務(wù)，如男科檢查（前列腺液檢查、精液分析等）、治療手段（藥物治療、物理治療等）]。乙方按照其醫(yī)療服務(wù)流程及專業(yè)判斷，為甲方提供了相應(yīng)的診斷和治療服務(wù)。（二）費(fèi)用明細(xì)甲方因上述醫(yī)療服務(wù)共向乙方支付費(fèi)用總計人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查費(fèi)用：[各項(xiàng)檢查費(fèi)用金額及明細(xì)，如前列腺液檢查費(fèi)[X]元、精液分析費(fèi)[X]元等]，共計[X]元。2.治療費(fèi)用：藥物治療費(fèi)：使用的藥物[列舉藥物名稱]，費(fèi)用為[X]元。物理治療費(fèi)：采用的[物理治療手段名稱]，每次費(fèi)用[X]元，共進(jìn)行[X]次，費(fèi)用總計[X]元。其他治療費(fèi)：[如有其他治療項(xiàng)目，詳細(xì)說明及費(fèi)用]，共計[X]元。3.其他費(fèi)用：[如掛號費(fèi)、診療費(fèi)等費(fèi)用明細(xì)及金額]，共計[X]元。二、退款原因及退款金額（一）退款原因甲方表示因[詳細(xì)說明退款原因，如治療效果未達(dá)預(yù)期、自身經(jīng)濟(jì)狀況變化等]，認(rèn)為繼續(xù)接受乙方的醫(yī)療服務(wù)已無必要，故要求乙方退還已支付的部分費(fèi)用。（二）退款金額計算經(jīng)雙方共同核算，乙方同意退還甲方人民幣[X]元。該退款金額系基于以下因素確定：1.甲方已接受的部分服務(wù)，按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)扣除。其中，已完成的檢查項(xiàng)目費(fèi)用不予退還，但對于尚未開始或未完成的檢查項(xiàng)目費(fèi)用[具體金額]予以扣除；已實(shí)際發(fā)生的治療費(fèi)用，按照實(shí)際發(fā)生金額計算，對于已支付但尚未進(jìn)行的后續(xù)治療費(fèi)用[具體金額]予以扣除。2.考慮到乙方為甲方提供服務(wù)過程中所產(chǎn)生的成本，包括但不限于醫(yī)療耗材、醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)等，經(jīng)雙方協(xié)商，扣除一定比例的成本費(fèi)用[X]元。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定退還相應(yīng)款項(xiàng)。有權(quán)對退款過程及相關(guān)事宜進(jìn)行咨詢和監(jiān)督。2.義務(wù)向乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個人信息及相關(guān)病歷資料，以便乙方核實(shí)退款事宜。配合乙方完成退款手續(xù)的辦理，如簽署相關(guān)文件、提供銀行賬戶信息等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供必要的證明材料以核實(shí)退款原因及金額。在甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)暫停退款流程并要求甲方履行義務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的退款金額及方式，及時、足額地向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)。對甲方的個人信息及病歷資料予以保密，不得泄露給任何第三方。向甲方提供詳細(xì)的退款明細(xì)及相關(guān)憑證。四、退款方式及時間（一）退款方式乙方將通過以下方式向甲方退還款項(xiàng)：1.銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)在本協(xié)議生效后的[X]個工作日內(nèi)，將退款金額人民幣[X]元轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方姓名]賬號：[銀行賬號]2.其他方式（如有）：[詳細(xì)說明其他可能的退款方式，如支票支付等，并注明相關(guān)要求]（二）退款時間如無特殊情況，乙方應(yīng)嚴(yán)格按照上述退款方式及時間要求進(jìn)行退款操作。如因乙方原因?qū)е峦丝钛舆t，每逾期一日，乙方應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。但因不可抗力或銀行系統(tǒng)故障等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е峦丝钛舆t的除外。在出現(xiàn)上述不可抗力等情況時，乙方應(yīng)及時通知甲方，并在不可抗力等情況消除后的合理時間內(nèi)完成退款。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方做出錯誤退款決定的，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已退還的款項(xiàng)、乙方因退款遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失（如銀行手續(xù)費(fèi)等）以及乙方為處理該事宜而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.甲方未按照本協(xié)議約定配合乙方辦理退款手續(xù)，導(dǎo)致退款延遲或無法完成的，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。乙方有權(quán)暫停退款流程，并要求甲方在合理期限內(nèi)履行義務(wù)。如甲方在乙方指定的合理期限內(nèi)仍未履行義務(wù)，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已退還的款項(xiàng)，同時甲方應(yīng)按照未退款金額的[X%]向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方未按照本協(xié)議約定的退款金額、方式及時間向甲方退還相應(yīng)款項(xiàng)的，每逾期一日，應(yīng)按照未退款金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即退還全部已支付款項(xiàng)及按照未退款金額的[X%]支付違約金，同時乙方應(yīng)承擔(dān)甲方為維護(hù)自身權(quán)益而支出的合理費(fèi)用（如律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。2.乙方在退款過程中，如因自身過錯導(dǎo)致甲方個人信息或病歷資料泄露，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于甲方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失以及精神損害賠償（如適用）。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間，除涉及爭議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議其他無爭議的條款。七、其他條款（一）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）協(xié)議變更與補(bǔ)充本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關(guān)協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（三）協(xié)議終止本協(xié)議在以下情況下終止：1.雙方按照本協(xié)議約定完成退款事宜。2.經(jīng)雙方協(xié)商一致，提前解除本協(xié)議。3.因一方嚴(yán)重違約，另一方依據(jù)本協(xié)議約定行使解除權(quán)而解除本協(xié)議。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：___