ICU中重癥急性腦病的管理

ICU中重癥急性腦病的管理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)概述01一、定義與特征?急性腦病是一種綜合征，病理性腦部過(guò)程快速發(fā)展（通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天，少于4周），臨床表現(xiàn)為譫妄或昏迷，認(rèn)知狀態(tài)較基線水平改變。依病因不同，還可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)功能紊亂等其他臨床特征。常與急性全身性疾?。ㄈ缒摱景Y、代謝紊亂/疾病、中毒或戒斷綜合征）相關(guān)，較少由感染性、炎癥性、代謝性或血管源性急性腦部疾病引發(fā)。二、診斷術(shù)語(yǔ)推薦?不建議用“急性腦病”描述床邊臨床特征。專家推薦：?“亞綜合征性譫妄”：描述符合譫妄但未完全滿足DSM-5譫妄標(biāo)準(zhǔn)的急性認(rèn)知變化；?“譫妄”：描述符合DSM-5標(biāo)準(zhǔn)定義的臨床狀態(tài)；?“昏迷”：描述通過(guò)診斷系統(tǒng)（如格拉斯哥昏迷評(píng)分[GCS]或無(wú)反應(yīng)性全面概述[FOUR]評(píng)分）定義的嚴(yán)重反應(yīng)性抑制狀態(tài)。三、風(fēng)險(xiǎn)與影響?急性腦病短期生命風(fēng)險(xiǎn)高可能導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)遺留持續(xù)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥改變幸存者生活質(zhì)量四、建議范圍?針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療的重癥急性腦?。⊿AE）患者的診斷、管理和預(yù)后提出建議，不包括頭部創(chuàng)傷、急性腦血管病變（如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血）以及成功復(fù)蘇的心臟驟停引起的腦病，這些病理狀況已有單獨(dú)建議。診斷方法02一、SAE患者入住ICU的初期嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)昏迷患者入住標(biāo)準(zhǔn)?除快速可逆原因外，表現(xiàn)出昏迷特征的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/強(qiáng)烈共識(shí)）。?呼吸及器官功能異?；颊呷胱?biāo)準(zhǔn)?除快速可逆原因外，出現(xiàn)呼吸控制異常、上呼吸道保護(hù)問(wèn)題，或并發(fā)器官衰竭的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/強(qiáng)烈共識(shí)）。?一、SAE患者入住ICU的初期嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)昏迷患者入住標(biāo)準(zhǔn)?除快速可逆原因外，表現(xiàn)出昏迷特征的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/強(qiáng)烈共識(shí)）。?呼吸及器官功能異?；颊呷胱?biāo)準(zhǔn)?除快速可逆原因外，出現(xiàn)呼吸控制異常、上呼吸道保護(hù)問(wèn)題，或并發(fā)器官衰竭的SAE患者，可能需要住院至ICU（GRADE2+/強(qiáng)烈共識(shí)）。自主神經(jīng)功能紊亂患者入住標(biāo)準(zhǔn)?專家建議對(duì)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂的SAE患者進(jìn)行ICU收治（專家意見(jiàn)/強(qiáng)烈共識(shí)）。?一、SAE患者入住ICU的初期嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)其他需考慮入住的情況?出現(xiàn)癲癇發(fā)作/癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)討論是否入住ICU。?存在非神經(jīng)系統(tǒng)器官衰竭時(shí)，需探討入住ICU的必要性。?對(duì)于過(guò)度活躍性譫妄患者，如因酒精戒斷綜合征引發(fā)震顫性譫妄，因常需密切監(jiān)測(cè)、靜脈用藥及可能的物理約束，在ICU外難以安全實(shí)施，需特別關(guān)注并考慮入住ICU?？偨Y(jié)：SAE患者入住ICU標(biāo)準(zhǔn)主要基于低水平證據(jù)研究和專家建議，昏迷是無(wú)可爭(zhēng)議的入住標(biāo)準(zhǔn)，而譫妄本身不足以作為入住依據(jù)，需綜合考慮呼吸、器官功能、自主神經(jīng)功能等多方面因素。二、膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）患者病因評(píng)估腦部成像檢查急性期病因不明顯時(shí)?專家建議在急性期進(jìn)行頭部非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），用于排除顱內(nèi)出血或腦梗死。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查發(fā)現(xiàn)異常概率約10%，中毒或代謝性因素存在時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常概率更低，CT上病變多為缺血性或出血性。?患者存在昏迷或腦干受累體征時(shí)?專家建議同時(shí)進(jìn)行頭部CT和Willis環(huán)血管造影CT檢查，目的是排除基底動(dòng)脈閉塞?；讋?dòng)脈閉塞約占非創(chuàng)傷性昏迷病因的10%，因此進(jìn)行CT血管造影檢查具有合理性，且延遲增強(qiáng)CT掃描可能無(wú)法提供額外診斷信息。二、膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）患者病因評(píng)估腦部成像檢查SAE持續(xù)存在且病因不明或病情無(wú)改善時(shí)?當(dāng)膿毒癥相關(guān)性腦病持續(xù)存在，無(wú)明確臨床、生物學(xué)或影像學(xué)病因線索，或雖明確病因但病情未改善，專家建議進(jìn)行頭顱磁共振成像（MRI）檢查。磁共振成像（MRI）有助于檢測(cè)急性腦病中的缺血情況，但總體益處尚未證實(shí)，SAE中病變多為小的缺血性病變和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）高信號(hào)。二、膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）患者病因評(píng)估腦部成像檢查進(jìn)行MRI檢查時(shí)的要求?進(jìn)行磁共振成像（MRI）檢查時(shí)，專家建議常規(guī)納入彌散加權(quán)序列，用于檢測(cè)由感染性、代謝性及中毒性因素導(dǎo)致的異常情況。彌散加權(quán)序列可提高M(jìn)RI在檢測(cè)中毒性、感染性、自身免疫性和代謝性疾病，以及可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（PRES）方面的敏感性。免疫功能低下患者是顱內(nèi)并發(fā)癥高危人群，對(duì)于這類(lèi)患者，可將腦部MRI作為一線影像學(xué)檢查手段，以排除特定并發(fā)癥

。三、膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）患者腦電圖（EEG）檢查緊急進(jìn)行EEG檢查的時(shí)機(jī)?對(duì)于患有膿毒癥相關(guān)性腦病的患者，或許應(yīng)緊急進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)腦電圖檢查，以排除非驚厥性癲癇發(fā)作或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（GRADE2+/強(qiáng)烈共識(shí)）。若條件允許，應(yīng)緊急開(kāi)展至少使用8個(gè)電極、時(shí)長(zhǎng)20分鐘的視頻腦電圖檢查，用于檢測(cè)非驚厥性癲癇發(fā)作

。三、膿毒癥相關(guān)性腦病（SAE）患者腦電圖（EEG）檢查EEG需檢查的異常情況?評(píng)估對(duì)刺激的反應(yīng)性：專家建議系統(tǒng)評(píng)估腦電圖對(duì)刺激的反應(yīng)性（即刺激后大腦腦電圖活動(dòng)的變化，排除偽跡），該反應(yīng)性的存在有助于排除癲癇活動(dòng)。?檢測(cè)特定病因相關(guān)異常：腦電圖可能呈現(xiàn)非特異性異常（如背景活動(dòng)減慢、額葉間歇性節(jié)律性放電）或有助于診斷病因的異常：?周期性放電：較為常見(jiàn)，但不具病因特異性，其時(shí)間定位可能提示皰疹性腦炎（約30%患者出現(xiàn)相關(guān)表現(xiàn)）。?廣泛性周期性放電（三相形態(tài)）：支持代謝性或中毒性腦病診斷。?節(jié)律性δ活動(dòng)伴極細(xì)δ波：提示抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）腦炎。三、膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）患者腦電圖（EEG）檢查相關(guān)理由?SAE患者可能出現(xiàn)癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)（可無(wú)臨床癥狀），此類(lèi)情況對(duì)抗癲癇藥物常耐藥，且預(yù)后不良（感染性或自身免疫性病因病例中約30%預(yù)后不良；可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征病例中70-80%預(yù)后不良）。在SAE患者中，非驚厥性癲癇發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷難度大，散發(fā)性癲癇樣放電（如棘波或棘慢波）在無(wú)節(jié)律性重復(fù)及頻率、位置變化時(shí)，不能表明發(fā)生癲癇發(fā)作

。四、嚴(yán)重急性腦病患者病因診斷緊急實(shí)驗(yàn)室檢查必做檢查：血糖測(cè)量?專家明確建議，針對(duì)膿毒癥相關(guān)性腦病患者，需常規(guī)測(cè)量毛細(xì)血管血糖，并通過(guò)血樣進(jìn)行驗(yàn)證，首要目的是排除低血糖狀況。在嚴(yán)重急性腦病的診斷過(guò)程中，無(wú)論初步懷疑是何種病因，通過(guò)毛細(xì)血管測(cè)定血糖水平都是排除低血糖的關(guān)鍵手段，極具診斷價(jià)值。四、嚴(yán)重急性腦病患者病因診斷緊急實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查依據(jù)與建議?檢查項(xiàng)目確定原則：依據(jù)病史要素和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有順序地開(kāi)展膿毒癥相關(guān)性腦病背景下所需的實(shí)驗(yàn)室檢查。具體檢查項(xiàng)目的選擇，緊密關(guān)聯(lián)病因發(fā)生的頻率以及延遲治療可能引發(fā)的嚴(yán)重后果。例如，若患者存在特定地區(qū)流行病暴露史，就需針對(duì)性地進(jìn)行相關(guān)病原體檢測(cè)。?血氨水平檢測(cè)：當(dāng)嚴(yán)重急性腦病病因不明顯時(shí)，測(cè)量血氨水平是重要的檢查步驟。血氨升高在臨床治療上具有重要意義，它可能提示肝臟功能異常、尿素循環(huán)障礙等病因，醫(yī)生可根據(jù)血氨升高情況，及時(shí)調(diào)整治療方案，采取降血氨等針對(duì)性治療措施。?五、膿毒癥相關(guān)性腦病患者腰椎穿刺腰椎穿刺適用情況?專家建議，在膿毒癥相關(guān)性腦病患者無(wú)禁忌證時(shí)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺：?存在免疫功能低下?tīng)顟B(tài)；?伴有發(fā)熱癥狀；?出現(xiàn)腦膜綜合征；?影像學(xué)或腦電圖檢查提示存在腦炎可能。五、膿毒癥相關(guān)性腦病患者腰椎穿刺檢查流程?對(duì)于需進(jìn)行腰椎穿刺的患者，先開(kāi)展系統(tǒng)性的一線檢查。若一線檢查結(jié)果為陰性，或出現(xiàn)提示病因方向的特定因素，則進(jìn)一步進(jìn)行二線檢查（具體參考表5）。?一線檢查項(xiàng)目及目的?一線檢測(cè)主要針對(duì)需要特定治療的常見(jiàn)感染病因：?所有患者均需檢測(cè)化膿性細(xì)菌、單純皰疹病毒（HSV）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）和結(jié)核分枝桿菌；?其他病因檢測(cè)依據(jù)患者的相關(guān)因素而定。五、膿毒癥相關(guān)性腦病患者腰椎穿刺五、膿毒癥相關(guān)性腦病患者腰椎穿刺注意事項(xiàng)?診斷陽(yáng)性率與必要性：在重癥急性腦病（SAE）患者中，腰椎穿刺診斷陽(yáng)性率約在10%-30%。對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染跡象的患者，因經(jīng)典臨床體征對(duì)排除感染性腦膜炎或腦炎的陰性預(yù)測(cè)值低、感染性腦炎治療延遲影響預(yù)后，且腰椎穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<0.5%，所以應(yīng)廣泛進(jìn)行該項(xiàng)檢查。?五、膿毒癥相關(guān)性腦病患者腰椎穿刺注意事項(xiàng)?多重腦脊液聚合酶鏈反應(yīng)（CSFPCR）：結(jié)果解讀需謹(jǐn)慎。HSV-1和VZV感染假陰性率分別高達(dá)24.5%和9.6%；在HSV腦炎患者中，4%的腰椎穿刺結(jié)果為假陰性且均在癥狀發(fā)作后不到4天采集的樣本中出現(xiàn)。為排除HSV腦炎，重復(fù)或擴(kuò)展檢查建議在癥狀發(fā)作后至少4天采集的第二份腦脊液樣本上進(jìn)行。六、SAE患者腰椎穿刺前腦部影像學(xué)檢查專家建議?專家建議，當(dāng)SAE患者存在局灶性神經(jīng)功能缺損、腦疝體征和/或癲癇發(fā)作情況時(shí)，為降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在腰椎穿刺前進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查。六、SAE患者腰椎穿刺前腦部影像學(xué)檢查相關(guān)研究數(shù)據(jù)?目前缺乏干預(yù)性研究證明腰椎穿刺前進(jìn)行影像學(xué)檢查可降低SAE患者并發(fā)癥。?一項(xiàng)64例患者的回顧性研究顯示，正常臨床檢查評(píng)估排除CT掃描必要性的陰性預(yù)測(cè)值為0.85（0.73-0.97）。?成年確診急性細(xì)菌性腦膜炎患者隊(duì)列研究中，1533例患者里47例（3%）在腰椎穿刺后8小時(shí)內(nèi)病情惡化（意識(shí)改變或心肺功能衰竭），僅2例（0.1%）在1小時(shí)內(nèi)惡化

。?對(duì)202例急性細(xì)菌性腦膜炎患者的多中心回顧性研究表明，僅美國(guó)建議未遺漏重大顱內(nèi)異?；蛐枭窠?jīng)外科干預(yù)的發(fā)現(xiàn)。?針對(duì)815例瑞典患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示，遵循瑞典腰椎穿刺前神經(jīng)影像學(xué)檢查指征建議（與歐洲和美國(guó)相比），可降低死亡率并提高良好預(yù)后率，且精神狀態(tài)改變和免疫功能低下本身不應(yīng)作為腰椎穿刺前影像學(xué)檢查指征

。六、SAE患者腰椎穿刺前腦部影像學(xué)檢查指南建議?法國(guó)關(guān)于社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎的建議，將腰椎穿刺前影像學(xué)檢查指征限制為提示顱內(nèi)病變、腦疝和持續(xù)性驚厥發(fā)作的體征，在緊急診斷和患者安全間達(dá)成平衡。神經(jīng)監(jiān)測(cè)的指征和方法03一、SAE患者使用臨床評(píng)分監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療方案一般情況：對(duì)于SAE患者，必須使用適用于譫妄（ICU意識(shí)模糊評(píng)估法-CAM-ICU或重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表-ICDSC）或昏迷（格拉斯哥昏迷量表-GCS或FOUR評(píng)分）監(jiān)測(cè)的評(píng)分，以便調(diào)整診斷和治療方案。證據(jù)等級(jí)1+/強(qiáng)烈同意。酒精戒斷綜合征繼發(fā)的SAE患者：

對(duì)于繼發(fā)于酒精戒斷綜合征的SAE患者，可能應(yīng)使用特定的評(píng)分來(lái)監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療方案。

證據(jù)等級(jí)2+/強(qiáng)烈同意。一、SAE患者使用臨床評(píng)分監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療方案專家建議：對(duì)SAE患者的監(jiān)測(cè)不應(yīng)僅局限于使用臨床評(píng)分來(lái)調(diào)整診斷和治療方案。對(duì)于臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期昏迷的SAE患者，建議使用昏迷恢復(fù)量表-修訂版（CRS-R）來(lái)追蹤意識(shí)的任何變化。一、SAE患者使用臨床評(píng)分監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療方案理由：神經(jīng)功能評(píng)分是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中客觀評(píng)估和監(jiān)測(cè)危重癥患者神經(jīng)功能的不可或缺的工具。如GCS和FOUR評(píng)分提供了標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估意識(shí)水平受損的框架，F(xiàn)OUR評(píng)分更詳細(xì)且有優(yōu)勢(shì)。CAM-ICU和ICDSC用于監(jiān)測(cè)ICU譫妄，這些評(píng)分可及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能變化、指導(dǎo)治療和促進(jìn)多學(xué)科溝通。CRS-R被推薦用于持續(xù)性昏迷評(píng)估。在酒精戒斷綜合征管理中使用特定量表有臨床益處。二、輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)使用臨床評(píng)分加強(qiáng)SAE患者監(jiān)測(cè)專家建議：對(duì)于SAE患者，專家建議輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在接受培訓(xùn)后使用臨床評(píng)分來(lái)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。理由：臨床評(píng)分是加強(qiáng)ICU內(nèi)神經(jīng)監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵工具，為輔助醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)功能評(píng)估和跟蹤手段。輔助醫(yī)療人員借助臨床評(píng)分，可在床邊高效評(píng)估患者神經(jīng)功能狀態(tài)。臨床評(píng)分提供結(jié)構(gòu)化框架，有助于輔助醫(yī)療人員與其他醫(yī)療專業(yè)人員溝通，促進(jìn)協(xié)作，保障對(duì)患者神經(jīng)功能變化的持續(xù)監(jiān)測(cè)

。三、SAE患者使用經(jīng)顱多普勒調(diào)整治療方案專家建議：與腦損傷患者一樣，考慮對(duì)SAE患者進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查以檢測(cè)顱內(nèi)高壓，并結(jié)合其他診斷工具，尤其是影像學(xué)檢查。三、SAE患者使用經(jīng)顱多普勒調(diào)整治療方案理由：經(jīng)顱多普勒（TCD）可評(píng)估顱內(nèi)主要血管腦血流速度（CBFV），在重癥監(jiān)護(hù)中可用于非侵入性估計(jì)顱內(nèi)壓（ICP）或檢測(cè)腦血管痙攣。持續(xù)監(jiān)測(cè)CBFV和血壓能計(jì)算平均流速指數(shù)（Mxa），對(duì)量化腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能有價(jià)值。急性腦病患者中，CBFV存在異常，這些異常與死亡率增加和不良神經(jīng)學(xué)預(yù)后相關(guān)。但TCD在指導(dǎo)患者治療方面作用不確定，缺乏觸發(fā)干預(yù)的病理閾值值，不同療法對(duì)TCD和腦功能的影響也未充分研究。四、SAE患者使用腦電圖調(diào)整治療方案專家建議：對(duì)于SAE患者，若臨床情況未迅速好轉(zhuǎn)，應(yīng)進(jìn)行腦電圖監(jiān)測(cè)以排查未控制或疊加的腦損傷因素。對(duì)于并發(fā)昏迷和/或由炎癥或感染原因?qū)е碌腟AE患者，最好進(jìn)行24至72小時(shí)的連續(xù)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)，而非標(biāo)準(zhǔn)腦電圖監(jiān)測(cè)，以排除非驚厥性癲癇發(fā)作或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。四、SAE患者使用腦電圖調(diào)整治療方案理由：ICU中意識(shí)狀態(tài)改變的患者，10%-60%會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作，約80%為非驚厥性發(fā)作，大多在入院前24小時(shí)內(nèi)被檢測(cè)到，但20%的昏迷患者在首24小時(shí)后才發(fā)作，非驚厥性癲癇發(fā)作會(huì)使死亡率升高兩倍。對(duì)于癲癇并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，長(zhǎng)時(shí)間視頻腦電圖監(jiān)測(cè)更可取。腦電圖監(jiān)測(cè)至少使用8個(gè)電極，應(yīng)與視頻記錄結(jié)合，重癥監(jiān)護(hù)工作人員需接受設(shè)備操作培訓(xùn)，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生和護(hù)士可接受培訓(xùn)識(shí)別常見(jiàn)腦電圖模式，必要時(shí)借助量化分析輔助查看記錄，同時(shí)建議神經(jīng)生理學(xué)家和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生每日交流。五、SAE患者使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)專家建議：對(duì)于SAE患者，不常規(guī)進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?？筛鶕?jù)具體情況，與神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)專家中心討論評(píng)估顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征，尤其是病情最嚴(yán)重且影像學(xué)檢查有顱內(nèi)高壓間接征象的患者。五、SAE患者使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)理由：SAE患者急性腦病的病理生理機(jī)制可能并非主要由顱內(nèi)高壓引起，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)效用取決于病因且可能有限。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下SAE患者的管理效果。在與腦水腫和顱內(nèi)壓升高更相關(guān)的內(nèi)科病癥中，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)干預(yù)措施的證據(jù)稀少，主要基于病例報(bào)告或小樣本隊(duì)列研究，但顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能為特定患者的顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)提供有價(jià)值的信息。六、SAE患者使用腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)專家建議：在SAE患者的初始治療中，不使用腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)。理由：目前缺乏相關(guān)證據(jù)，其在急性腦病特定情況下對(duì)患者預(yù)后的療效和影響不明確?，F(xiàn)有研究涉及異質(zhì)性患者群體，難以得出腦血氧飽和度監(jiān)測(cè)在此情況下效用的明確結(jié)論。七、SAE患者全身性繼發(fā)損傷監(jiān)測(cè)與預(yù)防全身性繼發(fā)損傷的影響：全身性繼發(fā)損傷是一組異質(zhì)性因素，會(huì)加重原發(fā)性腦損傷。?體溫因素研究?體溫與預(yù)后關(guān)系：在各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥流行病學(xué)研究中，體溫是研究最多的因素，發(fā)熱和低溫均與不良預(yù)后相關(guān)

。?不同病癥體溫影響差異：ICU入院后24小時(shí)內(nèi)的體溫峰值與住院死亡率的關(guān)系，在創(chuàng)傷性腦損傷/中風(fēng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者中不同。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中，體溫升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加無(wú)關(guān)，在意識(shí)未惡化時(shí)可能可耐受。七、SAE患者全身性繼發(fā)損傷監(jiān)測(cè)與預(yù)防干預(yù)性研究結(jié)果?針對(duì)低溫的干預(yù)性研究，對(duì)需要機(jī)械通氣的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者或急性肝衰竭患者無(wú)神經(jīng)保護(hù)作用。?在嚴(yán)重社區(qū)獲得性感染患者中，針對(duì)低溫的干預(yù)甚至與死亡率增加相關(guān)。?全身性繼發(fā)性腦損傷與驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的危重癥患者的預(yù)后無(wú)關(guān)。蘇醒和神經(jīng)后遺癥的預(yù)后評(píng)估04一、SAE患者臨床評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后譫妄表現(xiàn)患者?適用評(píng)分：ICU意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM-ICU）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）?作用：量化譫妄持續(xù)時(shí)間、確定表型，評(píng)估譫妄發(fā)作對(duì)生命體征和認(rèn)知功能的預(yù)后影響?證據(jù)等級(jí)：2+/強(qiáng)烈同意一、SAE患者臨床評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后昏迷表現(xiàn)患者?適用評(píng)分：FOUR評(píng)分（使用鎮(zhèn)靜劑患者用腦干反應(yīng)評(píng)估鎮(zhèn)靜量表（BRASS）評(píng)分）?作用：評(píng)估昏迷深度和腦干反應(yīng)?對(duì)比：與死亡率和3個(gè)月功能預(yù)后相關(guān)性略優(yōu)于格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分，GCS評(píng)分也可接受，但目前無(wú)兩評(píng)分在危重病后期預(yù)后評(píng)估表現(xiàn)數(shù)據(jù)?證據(jù)等級(jí)：2+/強(qiáng)烈同意一、SAE患者臨床評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后持續(xù)性意識(shí)障礙患者?適用評(píng)分：昏迷恢復(fù)量表-修訂版（CRS-R）?作用：診斷和預(yù)測(cè)意識(shí)恢復(fù)情況，評(píng)估功能預(yù)后?關(guān)系：意識(shí)障礙越嚴(yán)重，功能預(yù)后越差?證據(jù)等級(jí)：2+/強(qiáng)烈同意一、SAE患者臨床評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能預(yù)后特定病因患者?肝性腦病相關(guān)患者：韋斯特海文評(píng)分（West-HavenScore），與死亡率相關(guān)?自身免疫性腦炎相關(guān)患者：自身免疫性腦炎臨床評(píng)估量表（CASE）評(píng)分，與功能預(yù)后相關(guān)?證據(jù)等級(jí)：2+/強(qiáng)烈同意二、SAE患者使用自動(dòng)瞳孔測(cè)量法評(píng)估預(yù)后總體建議?專家建議不要系統(tǒng)性地使用自動(dòng)瞳孔測(cè)量法來(lái)評(píng)估SAE患者預(yù)后。?依據(jù)?相關(guān)研究多為單中心研究，為使用自動(dòng)瞳孔測(cè)量法預(yù)測(cè)ICU中急性腦病的發(fā)生提供低級(jí)別證據(jù)，且未關(guān)注長(zhǎng)期預(yù)后。?單中心研究評(píng)估了該方法在預(yù)測(cè)膿毒癥入院患者、因難治性心源性休克接受靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合治療的患者、肝性腦病患者以及肝移植后患者死亡率方面的作用，但未形成可靠結(jié)論支持系統(tǒng)性使用。三、SAE患者影像學(xué)檢查評(píng)估預(yù)后無(wú)特定病因患者?檢查建議：不應(yīng)系統(tǒng)性地使用磁共振成像（MRI）評(píng)估預(yù)后?證據(jù)等級(jí)：2-/強(qiáng)烈同意三、SAE患者影像學(xué)檢查評(píng)估預(yù)后特定病因患者?感染性或自身免疫性腦炎、可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征（PRES）?檢查建議：可能應(yīng)使用腦部MRI評(píng)估預(yù)后?證據(jù)等級(jí)：2+/強(qiáng)烈同意三、SAE患者影像學(xué)檢查評(píng)估預(yù)后特定病因患者?具體關(guān)聯(lián)?膿毒癥相關(guān)性腦?。篗RI上中風(fēng)、腦白質(zhì)疏松等異常與生存或功能預(yù)后更差結(jié)果相關(guān)。?單純皰疹病毒腦炎：腦部MRI病變范圍（如累及三個(gè)腦葉的FLAIR高信號(hào)）、彌散受限（雙側(cè)彌散增強(qiáng)）、丘腦受累與功能預(yù)后不良相關(guān)，老年患者更明顯。?水痘-帶狀皰疹病毒腦炎：MRI診斷的血管炎與功能預(yù)后有關(guān)。?抗NMDAR腦炎：MRI結(jié)果正常是有希望的預(yù)后指標(biāo)，海馬體受累為不良指標(biāo)，其腦部影像學(xué)價(jià)值存在爭(zhēng)議。?急性播散性腦脊髓炎（ADEM）：缺乏數(shù)據(jù)表明MRI特定模式與不良預(yù)后相關(guān)。?PRES：蛛網(wǎng)膜下腔或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血與死亡率或持續(xù)性殘疾相關(guān)，彌散受限或釓增強(qiáng)的預(yù)后意義有爭(zhēng)議。三、SAE患者影像學(xué)檢查評(píng)估預(yù)后其他情況?關(guān)于腦部影像學(xué)與代謝性腦?。ǜ吣蛩匮Y性、肝性、低血糖性）預(yù)后的知識(shí)很少。PET成像尚未在任何SAE隊(duì)列研究中被評(píng)估為預(yù)后指標(biāo)。四、SAE患者電生理檢查評(píng)估預(yù)后腦電圖檢查?建議：專家建議對(duì)嚴(yán)重急性腦病患者常規(guī)進(jìn)行腦電圖檢查，用于評(píng)估生命預(yù)后和功能預(yù)后。?原理及作用：分析腦電圖基本參數(shù)（優(yōu)勢(shì)頻率、振幅、連續(xù)性和反應(yīng)性），描述陣發(fā)性放電，可提供關(guān)鍵診斷和預(yù)后信息。不同的腦電圖特征對(duì)應(yīng)不同病癥，如偏側(cè)周期性放電（LPDS）主要與腦損傷（中風(fēng)、單純皰疹病毒腦炎）相關(guān)；具有三相形態(tài)的周期性放電或慢波以及額葉間歇性節(jié)律性δ活動(dòng)（FIRDA）通常表明存在代謝或中毒性紊亂。四、SAE患者電生理檢查評(píng)估預(yù)后腦電圖檢查?與昏迷及預(yù)后關(guān)系：昏迷過(guò)程中腦電圖會(huì)發(fā)生變化，最初節(jié)律向更低頻率減慢、振幅增加，隨后振幅下降、反應(yīng)性消失，信號(hào)從不連續(xù)到最終呈平直線或腦電靜息。腦電圖缺乏反應(yīng)性與死亡率密切相關(guān)。四、SAE患者電生理檢查評(píng)估預(yù)后誘發(fā)電位檢查?與腦電圖關(guān)系：誘發(fā)電位（EPs）與腦電圖有很強(qiáng)的互補(bǔ)性。?不同類(lèi)型誘發(fā)電位及作用?軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEPs）：評(píng)估從受刺激的周?chē)窠?jīng)到初級(jí)感覺(jué)皮層（S1區(qū)）的軀體感覺(jué)系統(tǒng)功能，通過(guò)脊髓后柱和腦干（內(nèi)側(cè)丘系通路）。?早期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位BAEPs）：追蹤從內(nèi)耳通過(guò)腦干的聽(tīng)覺(jué)沖動(dòng)。?中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（MLAEPs）：評(píng)估中腦間腦聽(tīng)覺(jué)中繼和初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮層的突觸后活動(dòng)。?長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位ERPs）：檢查參與認(rèn)知過(guò)程的皮層區(qū)域

。四、SAE患者電生理檢查評(píng)估預(yù)后誘發(fā)電位檢查?與預(yù)后關(guān)系：誘發(fā)電位可檢測(cè)各種神經(jīng)元損傷機(jī)制引起的神經(jīng)通路損傷。傳導(dǎo)時(shí)間減慢可能源于脫髓鞘，振幅顯著降低或無(wú)反應(yīng)可能表明軸突損傷。中度且可逆的誘發(fā)電位改變表明可能恢復(fù)或僅有輕微后遺癥，而嚴(yán)重改變或皮層反應(yīng)喪失則與不良預(yù)后相關(guān)。五、SAE患者血液生物標(biāo)志物評(píng)估預(yù)后?總體建議?對(duì)于SAE患者，不應(yīng)測(cè)量血液生物標(biāo)志物（氨、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S100b蛋白、神經(jīng)絲輕鏈、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、N末端腦鈉肽前體、抗炎細(xì)胞因子、C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT））來(lái)評(píng)估長(zhǎng)期的生命預(yù)后或神經(jīng)功能預(yù)后。?證據(jù)等級(jí)：2-/強(qiáng)烈同意五、SAE患者血液生物標(biāo)志物評(píng)估預(yù)后?具體生物標(biāo)志物分析?血氨?在肝硬化和肝性腦病（HE）患者中，HE嚴(yán)重程度與血氨水平存在相關(guān)性，但難以確定區(qū)分閾值，部分研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，且高血氨對(duì)HE診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值不高。血氨陰性預(yù)測(cè)值有意義，血氨<30μmol/L可排除HE。僅當(dāng)腦病病因存疑時(shí)，血氨水平對(duì)肝硬化患者有意義。?雖有研究將高血氨與ICU死亡率聯(lián)系，但缺乏可靠閾值且存在研究結(jié)果不一致的情況，不應(yīng)用于預(yù)測(cè)死亡率。五、SAE患者血液生物標(biāo)志物評(píng)估預(yù)后?具體生物標(biāo)志物分析?其他腦損傷生物標(biāo)志物?包括S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、神經(jīng)絲輕鏈（NFL）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）和N末端腦鈉肽前體（NTproCNP）等。?相關(guān)研究存