老年外科患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持

老年外科患者圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持我國社會老年化進程之二

(2021-2050年)

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增加620萬∕年(人口可能負增長)

2050年老年人達4億,占總?cè)丝诘?0%

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80歲以上達9448萬,占老年人之21、8%。

2023年,老年人口與0-14少兒人口相等,為2、7億。

自《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》

我國社會老年化進程之三2051年達峰值4、37億,為少兒人口得2倍。老年人口穩(wěn)定在3-4億,即31%左右。80歲以上占老年人之25-30%。

老年人如此多,老年病人會更多,健康問題巨大。老年人和老年病人營養(yǎng)問題將日益突出。北京醫(yī)院普外科2006-2008年≥65歲患者占36%

自《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》老年患者更具營養(yǎng)不良危險消化道腫瘤外科手術(shù)普通內(nèi)科器官移植COPD整形外科老年患者DelmiMetal、1990、Lancet335:1013-1016;BozzettiFetal、2001、Lancet358:1487-1492;LawsonRMetal、2003、ClinNutr22:39-46;SullivanDHetal、2002、JGenInternMed17:923-932;ReillyJJetal、1988、JPEN12:371-376;McCormicketal、2003、IrMedJ96:140-142;

SolerJJetal、2004、ArchBronchopneumol40:250-258、PrevalenceofMalnutritionin

HospitalizedPatientsInapublishedBritishstudy:46%ofgeneralmedicinepatients45%ofpatientswithrespiratoryproblems27%ofsurgicalpatients43%ofelderlypatientsPercentageofmalnourishedpatientsattimeofadmission中國老年外科住院病人41、6%老年病人營養(yǎng)不良尚無權(quán)威統(tǒng)計資料McWhirteretal、BrMedJ1994于康,陳偉、外科老年住院患者得營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)學報,1999,21:212-215、、關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持得證據(jù)與共識營養(yǎng)不足影響外科患者得臨床結(jié)局;適當?shù)脿I養(yǎng)支持患者可能受益不當?shù)媚c外營養(yǎng)不能使外科患者受益,反有可能增加并發(fā)癥,如感染率↑;醫(yī)療費用↑;住院時間↑不就是所有患者都能從營養(yǎng)支持中獲益。即便規(guī)范著亦然！老年患者營養(yǎng)支持得效果不及普通患者

營養(yǎng)風險篩查和評估工具主觀全面評定(SubjectiveGlobeAssessment,SGA)

(注:實為篩查性。1987年發(fā)表)微型營養(yǎng)評定(MiniNutritionalAssessment,MNA)

(注:適用于老年/社區(qū)。1999年發(fā)表)營養(yǎng)不良通用篩查工具(MalnutritionUniversalScreeningTools,MUST)(注:適用于社區(qū)。2000年發(fā)表)NRS2002循證營養(yǎng)評定工具

NRS20022002年歐洲腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)學會發(fā)表一種新得營養(yǎng)評定工具。有四個方面得內(nèi)容:人體測量(BMI)、疾病結(jié)局與營養(yǎng)支持得關(guān)系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化。其采用評分得方法來對營養(yǎng)風險加以量度,能前瞻性得動態(tài)判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)得變化。參考年齡因素(70歲以上為1分,70歲以下為0分)住院病人營養(yǎng)不良風險評定得首選工具。

KondrupJ,etal、Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336CSPEN關(guān)于圍手術(shù)期營養(yǎng)支持得推薦意見推薦NRS2002為圍手術(shù)首選期營養(yǎng)篩查工具評分≥3分,有營養(yǎng)風險,制定營養(yǎng)支持計劃評分≤3分,給予糖電解質(zhì)輸液適用于老年外科患者中華醫(yī)學會編著。臨床診療指南腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊。人民衛(wèi)生出版社。2006。老年創(chuàng)傷后患者得特點在老年患者得營養(yǎng)不良發(fā)生率高;多合并糖尿病或糖耐量異常、高脂血癥等代謝異常;創(chuàng)傷后需要營養(yǎng)支持得比例高;老年人器官功能多處于邊緣狀態(tài),代償能力低,應(yīng)激狀態(tài)下,對代謝紊亂更為敏感;營養(yǎng)物質(zhì)過多會升高血糖和血脂,增加感染并發(fā)癥,加重老年患者得病情。大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點老年外科病人PN適應(yīng)癥

(源自CSPEN指南)圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險,由于各種原因?qū)е逻B續(xù)5天～10天無法經(jīng)口攝食達到營養(yǎng)需要量得患者。中、重度營養(yǎng)不良得老年病人,術(shù)前給予7～10天得營養(yǎng)支持。術(shù)后TPN支持:術(shù)前接受TPN支持者;有顯著營養(yǎng)不良得大手術(shù)病人,術(shù)前未給予營養(yǎng)支持者;任何手術(shù)或發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥估計1周或1周以上不能正常進食者。不能耐受或因發(fā)生吸入行肺炎等并發(fā)癥無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)者。圍手術(shù)期有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險需要腸外營養(yǎng)支持得患者,可添加特殊營養(yǎng)素:谷氨酰胺和ω-3脂肪酸。老年外科患者PN得優(yōu)選低氮低熱卡Thechangesofserumglucose5daverageglucose:study6、8±0、3mmol/L*,control8、3±0、4mmol/L

我們得研究

(RCT、老年患者、中等以下創(chuàng)傷,接受6dPN

,低熱卡(15cal/kg/d)與常規(guī)PN比較)*P<0、05Thechangesoflipidmetabolism血脂水平*P<0、05Study(n=12)Control(n=11)PostoperativeHospitalizedstay(d)15、6±4、816、7±6、2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±4052

18256±8172

Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±101

2477±213*Dispensationtime(s)165±60583±104*衛(wèi)生經(jīng)濟學結(jié)果*P<0、05術(shù)后并發(fā)癥Study(n=12)Control(n=11)靜脈炎轉(zhuǎn)中心靜脈例數(shù)0*0*69感染并發(fā)癥肺炎切口感染1011*P<0、05文獻綜述:低熱量PN術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥

Battistella等得研究:低熱量PN和傳統(tǒng)PN得創(chuàng)傷后患者感染發(fā)生分別為13/22;Mecowen等得研究結(jié)果就是6/10;蔣朱明等得研究:圍手術(shù)期100例患者得觀察結(jié)果就是1/4;我們在老年術(shù)后患者得結(jié)果為1/2;Mate分析結(jié)果:約減少20％得感染率。BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal、Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition、JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal、Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiousplications:arandomizedclinicaltrial、CritCareMed,2000,28:3606-3611、谷胺酰胺在老年外科得應(yīng)用谷氨酰胺(Gln)Gln得主要作用:維護腸粘膜屏障功能:小腸粘膜細胞得主要和首選能量來源(約70%)改善機體免疫功能:促進免疫細胞復(fù)制肝細胞谷胱甘肽↑,保護肝細胞,防止氧化損傷外科大手術(shù)后得病理特點:□創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài),導致血漿游離谷氨酰胺濃度顯著下降(為腸、免疫細胞和腎臟提供底