影像學(xué)課件 骨第二節(jié)學(xué)習(xí)資料

骨骼肌肉系統(tǒng)吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科劉桂鋒第六節(jié)骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科劉桂鋒一、骨折骨折總論

定義：骨的連續(xù)性中斷，包括骨小梁和（或）骨皮質(zhì)的斷裂。（一）創(chuàng)傷性骨折

有明確的外傷史。

【臨床表現(xiàn)】

1、局部腫脹、疼痛、變形、患肢縮短、功能障礙

2、畸形、反?；顒雍凸遣烈?。

3、全身表現(xiàn)如大出血引起休克，內(nèi)出血的血腫吸收時體溫輕微增高等。

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：

骨折類型：平片診斷主要根據(jù)骨折線和骨折斷端移位或斷端成角。骨折線為銳利而透明的骨裂隙。

按骨折程度分：完全性——骨折線貫穿骨骼全徑不完全性——骨折線不貫穿骨骼全徑兒童青枝骨折：骨皮質(zhì)發(fā)生褶皺、凹陷或隆起而不見骨折線，似嫩枝折曲后的表現(xiàn)，屬于不完全骨折。

按骨折線形態(tài)：

橫行、斜行、螺旋形、T形、Y字形等

按骨折碎片分：撕脫骨折、嵌入骨折、粉碎性骨折

骨折斷端移位橫向移位斷端嵌入重疊移位分離移位成角旋轉(zhuǎn)移位（2）程度：完全性不完全性（3）形狀：線形橫行斜形螺旋（3）形狀：橫行斜形螺旋青枝骨折（4）骨折片撕脫嵌入粉碎【影像學(xué)表現(xiàn)】CT：

是平片的重要補(bǔ)充，可發(fā)現(xiàn)平片不能發(fā)現(xiàn)的隱匿骨折。對于結(jié)構(gòu)復(fù)雜的有骨性重疊部位的骨折，CT比平片能更精確顯示骨折移位情況。MRI：

較CT更敏感的發(fā)現(xiàn)隱匿骨折和骨挫傷，能更清楚的顯示軟組織及脊髓損傷。

骨折在T1WI上表現(xiàn)為線樣低信號影，與骨髓的高信號形成鮮明對比；T2WI上為高信號，代表水或肉芽組織。

【影像學(xué)檢查方法的選擇】：

應(yīng)視骨折的類型、部位、新舊和累及范圍情況選用影像學(xué)檢查方法。1、一般外傷性骨折憑X線平片即可診斷。2、疑骨折累及關(guān)節(jié)面軟骨以及兒童的骺離骨折應(yīng)選MRI。3、脊椎骨折首選X線平片，還需CT檢查以了解游離碎骨片對椎管的壓迫情況。4、頜面、顱底骨折，常需要借助CT（包括三維重建）和MRI檢查。（二）骨折的合并癥和后遺癥1、延遲愈合或不愈合：常見于股骨頸、脛骨下1/3、舟骨、距骨和肱骨干骨折等。2、外傷后骨質(zhì)疏松3、畸形愈合4、骨缺血性壞死：是股骨頸、距骨、腕舟骨和月骨骨折的常見并發(fā)癥。5、創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病6、骨化性肌炎7、骨、關(guān)節(jié)感染8、神經(jīng)、血管損傷(三）骨骺損傷

為干、骺愈合之前骨骺部發(fā)生的創(chuàng)傷，也稱骨骺分離?？梢允菃为?dú)骺軟骨損傷，也可為骺軟骨和干骺端、骨骺骨骨化中心同時折斷。

X線表現(xiàn)——骨骺移位、骺板增寬及臨時鈣化帶變模糊或消失等。

CT表現(xiàn)---多平面重組，更清晰地顯示骺板的骨折。

MRI---可直接顯示軟骨、軟組織和骨成分，顯示損傷全貌更精確。

青枝骨折

骺離骨折

(四）疲勞性骨折長期、反復(fù)的外力作用于正常骨的某一部位，可逐漸發(fā)生慢性骨折，到臨床診斷時常已有骨痂形成。是應(yīng)力骨折的一種。

好發(fā)于跖骨和脛腓骨，也可見于肋骨、股骨干和股骨頸等處。長途行軍、競賽運(yùn)動員與舞蹈演員常發(fā)生疲勞骨折。

影像表現(xiàn)：發(fā)病1-2周內(nèi)X線檢查可無發(fā)現(xiàn)；3-4周后骨折線周圍已有梭形骨痂包圍。（五）病理性骨折

由于先已存在骨的病變使其強(qiáng)度下降，即使輕微的外力也可引起的骨折。病因：局限性骨病變---腫瘤、腫瘤樣病變、炎性病變；全身性骨病變---骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化和骨發(fā)育障礙（如成骨不全）等。影像學(xué)表現(xiàn):X線上除有骨折的征象外，還顯示原有病變的特點(diǎn)；CT發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞比X線敏感；MRI顯示骨髓的病理改變及骨質(zhì)破壞最敏感。軟骨母細(xì)胞瘤并病理性骨折四肢骨折1、柯萊斯骨折（Colles

Fraction）最常見是指橈骨的遠(yuǎn)端距離遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2.5cm以內(nèi)的骨折，且伴有遠(yuǎn)側(cè)斷端向背側(cè)移位和向掌側(cè)成角，使手呈銀叉狀畸形。2、肱骨外科頸骨折骨折部位在肱骨解剖頸下2-3cm，多見于成人。3、肱骨髁上骨折最常見于3-10歲的兒童。分兩型：伸直型和屈曲型。4、蒙泰賈骨折（MonteggiaFracture）：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。5、加萊阿奇骨折（GaleazziFracture）：為橈骨下段骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。6、股骨頸骨折：多見于老人。骨質(zhì)疏松是重要原因。

Colles骨折脊柱骨折

多由間接外力所致。外力突然使脊柱過度彎曲，由于力與支重的關(guān)系而形成椎體壓縮骨折。

分為次要損傷和重要損傷：

次要損傷：單純的橫突、棘突、關(guān)節(jié)突及椎弓岬部骨折，這類骨折極少引起神經(jīng)損傷及脊柱畸形；

重要損傷：壓縮或楔形骨折、爆裂骨折、安全帶型損傷及骨折-脫位?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】1、壓縮或楔形骨折：以胸腰椎最常見，表現(xiàn)為椎體前側(cè)上部終板塌陷、皮質(zhì)斷裂，而后柱正常，致使椎體成楔形。2、爆裂骨折：常可壓迫脊髓。上和（或）下終板粉碎骨折，并有骨碎片突入椎管，椎弓間距加大。3、安全帶骨折：多見于車禍，表現(xiàn)為骨折線橫行經(jīng)過棘突、椎板、椎弓與椎體，后部張開；或僅有棘上、棘間與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤后部破裂；或骨折與韌帶斷裂同時存在。4、骨折-脫位：椎體脫位、關(guān)節(jié)突絞索，常伴骨折。脊椎骨折壓縮骨折暴裂骨折胸12爆裂骨折寰樞椎損傷常見損傷包括寰樞關(guān)節(jié)脫位、寰椎骨折和齒狀突骨折等。寰樞關(guān)節(jié)脫位影像學(xué)表現(xiàn)：1、寰樞關(guān)節(jié)間隙增寬，環(huán)椎前弓后緣與齒狀突前弓后緣之間的間距增寬，為脫位的主要依據(jù)。2、椎管前后緣連線相錯。3、齒狀突與環(huán)椎側(cè)塊的關(guān)系失常。其他骨折（一）盆腔骨折（二）顱骨骨折（三）胸部創(chuàng)傷二、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括關(guān)節(jié)脫位、韌帶與肌腱撕裂和波及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都有關(guān)節(jié)軟組織損傷，而后者亦可單獨(dú)出現(xiàn)。1、關(guān)節(jié)脫位：完全脫位表現(xiàn)為關(guān)節(jié)組成諸骨的關(guān)節(jié)面對應(yīng)關(guān)系完全脫離或分離。

半脫位為關(guān)節(jié)間隙失去正常均勻的弧度，而分離移位。寬窄不均。2、關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷：X線、CT均不能直接顯示韌帶或韌帶撕裂。MRI上韌帶、肌腱在所有序列上均勻低信號；不完全撕裂表現(xiàn)為低信號陰影中出現(xiàn)散在高信號，其外形可以增粗，邊緣不規(guī)則；完全中斷可見斷端，但實(shí)際上多數(shù)完全斷裂端是犬牙交錯狀的，因此很多完全撕裂也不能見到明確的斷端。

【影像學(xué)方法的選擇】1、兒童先天性髖關(guān)節(jié)脫位以超聲檢查為首選。2、一般肢體關(guān)節(jié)脫位宜選用X線平片。3、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，特別是關(guān)節(jié)囊撕裂、半月板損傷和關(guān)節(jié)軟骨骨折等情況，應(yīng)首選MRI。4、寰樞關(guān)節(jié)脫位首選CT（包括三維重建）。（一）肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外傷性關(guān)節(jié)脫位非常常見。

1、肩關(guān)節(jié)脫位：分為前脫位和后脫位。易發(fā)生前下方脫位。平片上顯示肱骨頭向下內(nèi)方移位，根據(jù)移位程度的不同可出現(xiàn)肱骨頭盂下脫位，喙突下脫位和鎖骨下脫位。常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。2、肩袖撕裂

肩關(guān)節(jié)囊及其表面的韌帶和肌腱與關(guān)節(jié)囊融合在一起，形成一個桶形結(jié)構(gòu)稱為肩袖，對肩關(guān)節(jié)的活動及穩(wěn)定起重要作用。（1）MRI直接征象：一期T1WI或質(zhì)子密度加權(quán)像上局限性、線狀或彌漫性高信號，外形正常，T2WI無改變；二期T2WI局限或彌漫性高信號；三期在T2WI上肌腱全層出現(xiàn)高信號影。（2）MRI間接征象：T1WI上肩峰下三角肌脂肪界面消失；肩峰下三角肌滑囊內(nèi)有T2WI高信號；岡上肌和其他肩袖肌萎縮。（二）腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

腕骨骨折以舟骨最多見，脫位以月骨最多見（三）髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

髖關(guān)節(jié)多見于青壯年，分為前脫位、后脫位和中心脫位。1、后脫位股骨頭脫離髖臼向后上移位，沈通式線不連續(xù)，可伴有髖臼和股骨頭骨折。2、前脫位股骨頭突破關(guān)節(jié)囊向前下方移位，沈通式線不連續(xù)，可合并髖臼前緣骨折。3、中心脫位繼發(fā)于髖臼骨折，股骨頭通過髖臼底骨折突入盆腔內(nèi)。（四）膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

常見的損傷是急性創(chuàng)傷性滑膜炎、半月板撕裂和前后交叉韌帶撕裂等。1、半月板撕裂

MRI是診斷半月板損傷敏感度和特異度最高的影像學(xué)方法。正常半月板在MRI任何序列上均勻低信號，病變表現(xiàn)為相對高信號。根據(jù)半月板內(nèi)異常信號的形態(tài)可將其分為3級1級：點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀高信號，不延伸至半月板的上下關(guān)節(jié)面；2級:水平走形的線狀高信號，常延伸至半月板與關(guān)節(jié)囊的交界處，但不到半月板的關(guān)節(jié)面；3級：延伸至半月板關(guān)節(jié)面的線樣或形態(tài)復(fù)雜的高信號影，常提示半月板撕裂。2、前、后交叉韌帶損傷

多見于青壯年，常伴有側(cè)副韌帶和半月板的損傷。

MRI是顯示交叉韌帶撕裂的最佳影像學(xué)方法。正常表現(xiàn)為直條形或扇形的低信號或稍低信號。交叉韌帶損傷表現(xiàn)為冠狀面和矢狀面見不到正常的交叉韌帶或者出現(xiàn)交叉韌帶信號中斷或增粗，邊緣不規(guī)則或呈波浪狀，其內(nèi)T2WI呈高信號。髕韌帶斷裂第七節(jié)骨壞死和骨軟骨病

一、股骨頭缺血性壞死【臨床與病理】

好發(fā)年齡：30-60歲男性癥狀和體征：髖部疼痛、壓痛、活動受限、跛行及“4”字試驗陽性，晚期活動受限加重，肢體短縮、肌肉萎縮和屈曲、內(nèi)收畸形。病理：自壞死中心部位到正?；钚怨琴|(zhì)區(qū)域可分為四個帶:細(xì)胞壞死帶、缺血損傷帶、充血反應(yīng)修復(fù)帶及正常組織。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：早期，股骨頭內(nèi)出現(xiàn)斑片狀密度增高區(qū)，以股骨頭前上方多見，此時股骨頭輪廓形態(tài)正常。隨之發(fā)展，高密度病變周邊出現(xiàn)彎曲走形的更高密度硬化邊，有時兩者之間有低密度帶。病灶形態(tài)可以是橢圓形、三角形或楔形，這是本病特征性改變。繼續(xù)發(fā)展，可觀察到關(guān)節(jié)面下，與關(guān)節(jié)面平行的弧形低密度帶，即為新月征，診斷重要征象。如果繼續(xù)持重，股骨頭軟骨下骨塌陷，關(guān)節(jié)軟骨損傷退變，則X線上關(guān)節(jié)間隙變窄。繼而出現(xiàn)典型骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，是本病終末期表現(xiàn)。CT：早期表現(xiàn)為股骨頭內(nèi)簇狀、條帶狀和斑片狀高密度硬化影，邊緣較模糊。斑片狀高密度硬化區(qū)多呈扇形或地圖形，其內(nèi)正常骨小梁結(jié)構(gòu)模糊或消失，可呈磨玻璃樣改變，周圍多有高密度硬化條帶構(gòu)成的邊緣，頗具診斷特征。隨病情進(jìn)展，股骨頭前上部高密度硬化周圍和邊緣部出現(xiàn)條帶狀或類圓形低密度區(qū)，內(nèi)為軟組織密度，少數(shù)內(nèi)含氣體。股骨頭塌陷可發(fā)生于低密度區(qū)出現(xiàn)前后或同時。

MRI:大多表現(xiàn)為股骨頭前上部邊緣的異常條帶影，T1WI上為低信號，T2WI亦為低信號或內(nèi)高外低兩條并行信號帶，此即為雙線征，為較特意的診斷征象。早期病變除周邊低信號環(huán)外呈正常骨髓信號，晚期病變則呈低信號，提示骨髓脂肪被纖維增生組織或骨質(zhì)增生硬化代?！驹\斷及鑒別診斷】

股骨頭出現(xiàn)斑片狀高密度區(qū)伴周邊不規(guī)則走形硬化邊、新月征及股骨頭塌陷而髖關(guān)節(jié)間隙正常是其典型X線表現(xiàn)。MRI是早期最敏感和特意的方法。

鑒別診斷：退變性假囊腫暫時性骨質(zhì)疏松骨島二、剝脫性骨軟骨炎定義:是以關(guān)節(jié)面破裂，伴或不伴碎片分離為特征的一種疾病。臨床：青少年至中年均有發(fā)病，5-15歲及骨骺愈合以后是兩個發(fā)病高峰年齡。男性居多，單發(fā)病變多見。多數(shù)有受累關(guān)節(jié)疼痛，活動后加重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、彈響、絞鎖及關(guān)節(jié)腫脹。X線：常見發(fā)病部位為股骨內(nèi)外側(cè)髁、距骨上關(guān)節(jié)面、肱骨小頭、髕骨后方關(guān)節(jié)面等。特征性表現(xiàn)為自關(guān)節(jié)面剝脫的小骨塊，密度較高，邊緣銳利，周圍環(huán)繞透亮線，其下為容納骨片的骨床，有明顯的硬化環(huán)形成。MRI：顯示軟骨的斷裂和剝脫。剝脫的骨軟骨片T1WI呈強(qiáng)度不同的低信號。三、骨梗死定義：是發(fā)生在骨干、干骺端的骨缺血壞死。臨床：急性者患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛，活動障礙。慢性者患肢酸痛、軟弱無力，可伴有活動受限。骨梗死易累及四肢長骨的松質(zhì)部分，以股骨上部最多見，其次為肱骨上部、脛腓骨骨干及肱骨和橈骨下端。膝關(guān)節(jié)周圍為好發(fā)部位?？蓡伟l(fā)或數(shù)個病灶同時發(fā)生，左右對稱或不對稱，病變大小范圍不一。X線：骨骼改變主要為囊狀及分葉狀透光區(qū)、硬化斑塊影、條帶狀鈣化骨化影、絨毛狀骨紋和骨外膜增生。、MRI：典型地圖樣表現(xiàn)，T2WI病灶外緣呈高信號，T1WI對應(yīng)低信號邊緣。第八節(jié)骨關(guān)節(jié)化膿性感染第八節(jié)骨關(guān)節(jié)化膿性感染定義：化膿性骨髓炎是指涉及骨髓、骨和骨膜的化膿性炎癥，關(guān)節(jié)滑膜的化膿性炎癥即為化膿性關(guān)節(jié)炎，這些統(tǒng)稱為骨關(guān)節(jié)化膿性感染。致病菌：金黃色葡萄球菌最多見。感染途徑：血行播散鄰近軟組織感染開放性骨折等

一、急性化膿性骨髓炎臨床與病理：細(xì)菌栓子經(jīng)滋養(yǎng)動脈進(jìn)入骨髓,并在骨松質(zhì)形成局部化膿性炎癥，病灶沿髓腔蔓延，致骨內(nèi)壓升高，向外擴(kuò)展、突破干骺端的骨皮質(zhì)形成骨膜下膿腫,又可經(jīng)哈佛管再侵入骨髓腔。大塊死骨形成是特點(diǎn)之一。兒童的感染很少穿過骺板侵及關(guān)節(jié)；而成年人感染易侵入關(guān)節(jié)引起化膿性關(guān)節(jié)炎。此病可侵犯任何骨，但多見于長骨。臨床上發(fā)病急，可有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀，局部皮膚可紅腫熱痛。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：骨髓炎發(fā)病7－10天內(nèi)，可出現(xiàn)局限性骨質(zhì)疏松，主要為軟組織腫脹；其后，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜新生骨，并伴有骨破壞區(qū)周圍的骨質(zhì)增生。CT：易于發(fā)現(xiàn)骨內(nèi)小的侵蝕破壞和骨周圍軟組織腫脹，或膿腫形成。MRI：可顯示骨質(zhì)破壞前的早期感染即骨髓水腫和軟組織腫脹。炎癥病灶T1WI低或中等信號，T2WI不均勻高信號，死骨呈低信號。增強(qiáng)后信號增高，壞死液化區(qū)不增強(qiáng)，膿腫壁強(qiáng)化。左側(cè)肱骨上段骨質(zhì)密度減低左側(cè)肱骨上段急性骨髓炎【診斷與鑒別診斷】主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、死骨形成、骨膜增生骨和骨質(zhì)增生。雖以骨質(zhì)破壞為主，但骨質(zhì)增生和骨膜新生骨等修復(fù)反應(yīng)幾乎同時開始。修復(fù)反應(yīng)隨病程的延長而逐漸明顯。本病應(yīng)與惡性腫瘤如成骨肉瘤、尤文肉瘤鑒別，惡性腫瘤的骨破壞周圍不一定有骨質(zhì)增生，且骨質(zhì)增生不會隨病程的延長而日趨明顯。二、慢性化膿性骨髓炎【臨床與病理】因急性化膿性骨髓炎治療不及時或不徹底所致，也可以一開始就是慢性過程。病程遷延，可反復(fù)急性發(fā)作，有的流膿竇道長期不愈。慢性硬化性骨髓炎，常由低毒感染引起，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化。好發(fā)于長骨骨干。僅見局部軟組織腫脹、疼痛，夜間加重。癥狀反復(fù)發(fā)作作為特征。慢性骨膿腫為相對靜止的局限性感染性病灶。多見于兒童和青年，常發(fā)生在脛腓骨上端、股骨下端、肱骨下端的干骺區(qū)，病灶破壞區(qū)周圍常有骨質(zhì)增生硬化。臨床癥狀輕微，疼痛多呈陣發(fā)性，可夜間加重。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：慢性化膿性骨髓炎主要為廣泛的骨質(zhì)增生，膿腔和死骨存在。骨內(nèi)膜增生致髓腔變窄、閉塞消失；骨外膜增生致骨干增粗，輪廓不規(guī)整。

慢性硬化性骨髓炎主要為皮質(zhì)增厚，髓腔狹窄或閉塞，骨質(zhì)硬化。骨膜新生骨少，一般無死骨形成。慢性骨膿腫為局限性骨破壞，位于干骺端中央或略偏一側(cè)，隨病情進(jìn)展，周圍出現(xiàn)反應(yīng)性骨硬化，骨膜新生骨與死骨均少見。CT：易發(fā)現(xiàn)死骨和骨內(nèi)膿腫。MRI：很好顯示炎癥組織、膿腫、竇道或瘺管。慢性化膿性骨髓炎，可見有死骨形成。慢性化膿性骨髓炎，骨質(zhì)增生硬化，其內(nèi)有骨破壞。三、化膿性關(guān)節(jié)炎

為細(xì)菌感染滑膜而引起的關(guān)節(jié)化膿性炎癥。【臨床與病理】兒童和嬰兒多見；致病菌以金黃色葡萄球菌最常見，主要經(jīng)血行播散進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，以承重的大關(guān)節(jié)較常見，多為單發(fā)。致病菌進(jìn)入關(guān)節(jié)先引起滑膜充血、水腫、白細(xì)胞侵潤，溶解軟骨和軟骨下骨質(zhì)，愈合期時關(guān)節(jié)形成纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)腫脹，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動受限。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：早期，關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部骨質(zhì)疏松；隨后，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)破壞，以持重面為重，可出現(xiàn)大塊骨質(zhì)破壞和死骨。嚴(yán)重時可病理性關(guān)節(jié)脫位。晚期多骨性強(qiáng)直，周圍軟組織可鈣化。CT：對一些復(fù)雜關(guān)節(jié)，顯示骨質(zhì)破壞和膿腫侵犯的范圍常較X線平片敏感。MRI：顯示滑膜炎和關(guān)節(jié)滲出液較敏感，能明確炎癥侵犯周圍軟組織的范圍，還可顯示關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、軟骨等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞情況。四、化膿性脊椎炎【臨床與病理】

較少見，約占所有骨髓炎的2％－4％；多發(fā)生于成人。腰椎多見，且多發(fā)生于椎體?？煞譃榧怪撬柩缀妥甸g盤炎。發(fā)病急，可有惡寒、高熱，因背或腰部劇痛常被迫臥床，并有局限性棘突叩擊痛。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：病變始于椎體終板下骨松質(zhì)，逐漸向椎體中心發(fā)展的同時，可破壞椎間盤，致椎間隙逐漸變窄，相鄰椎體的邊緣也出現(xiàn)破壞。其特點(diǎn)是破壞的同時病變周圍修復(fù)，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)硬化，并可在椎旁或前緣形成特征性的粗大骨橋。可有椎旁軟組織膿腫形成，但常比結(jié)核形成的寒性膿腫小。CT：較平片更清楚顯示椎體終板的骨質(zhì)破壞及軟組織變化，尤其易于觀察椎體終板骨質(zhì)破壞灶周圍的骨質(zhì)硬化。增強(qiáng)可更清楚地顯示膿腫。MRI：可顯示脊椎炎的骨髓水腫，T1WI低信號，T2WI高信號，不均勻強(qiáng)化。第九節(jié)骨關(guān)節(jié)結(jié)核

骨關(guān)節(jié)結(jié)核95%以上繼發(fā)于肺結(jié)核，好發(fā)于兒童和青少年。以脊柱結(jié)核發(fā)生率最高；其次為關(guān)節(jié)結(jié)核；骨結(jié)核少見。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行到骨或關(guān)節(jié)，易停留在血管豐富的骨松質(zhì)和負(fù)重大、活動較多的關(guān)節(jié)（如髖、膝）滑膜內(nèi)而發(fā)病。在病理學(xué)上可分為干酪樣壞死型和增生型。前者較多見，其特點(diǎn)是干酪樣壞死和死骨形成；病變突破骨皮質(zhì)時，在相鄰軟組織內(nèi)形成膿腫，局部無紅、熱、痛，被稱為“冷膿腫”或“寒性膿腫”。增生型較少見，以形成結(jié)核性肉芽腫組織為主，無明顯的干酪樣壞死和死骨形成。一、脊椎結(jié)核【臨床與病理】

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核中最常見者，以腰椎最多，胸腰段次之，頸椎較少見。兒童以胸椎最多，成人好發(fā)于腰椎。依骨質(zhì)最先破壞的部位，可分為椎體結(jié)核和附件結(jié)核，前者又分為中心型、邊緣型和韌帶下型。約90%的脊柱結(jié)核發(fā)生在椎體，單純附件結(jié)核少見。臨床上，發(fā)病隱襲，病程緩慢，癥狀較輕。全身癥狀可有低熱，食欲差和乏力。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線：中心型（椎體型）：多見于胸椎，椎體內(nèi)骨質(zhì)破壞；

邊緣型（椎間型）：腰椎結(jié)核多屬此型。椎體的前緣、上或下緣局部骨質(zhì)首先破壞，再向椎體和椎間盤侵蝕蔓延，椎間隙變窄為其特點(diǎn)之一；

韌帶下型（椎旁型）：主要見于胸椎，病變在前縱韌帶下擴(kuò)展，椎體前緣骨質(zhì)破壞，椎間盤完整；

④附件型：較少見，以脊柱附件骨質(zhì)破壞為主，累及關(guān)節(jié)突時?？缭疥P(guān)節(jié)。

以上各型均可產(chǎn)生椎旁冷膿腫，死骨較少見。CT：更清楚地顯示骨質(zhì)破壞

更易發(fā)現(xiàn)死骨及病理骨折碎片

更明確地顯示膿腫或骨碎片位置、大小、及其與周圍大血管、組織器官的關(guān)系，以及突入椎管內(nèi)的情況。MRI

被破壞的椎體和椎間盤T1WI呈較低信號，T2WI多呈混雜高信號，不均勻強(qiáng)化。膿腫和肉芽腫T1WI低信號，T2WI多為混雜高信號，不均勻、均勻或環(huán)形強(qiáng)化，膿腫壁薄且均勻強(qiáng)化是其特點(diǎn)。椎體破壞，成楔形，椎間隙消失。胸椎結(jié)核椎旁膿腫【診斷與鑒別診斷】

臨床癥狀不明顯，病程長。兩個以上椎體的溶骨性破壞，椎間隙變窄或消失，脊柱后突畸形，椎旁膿腫形成和軟組織鈣化是脊柱結(jié)核的特點(diǎn)。鑒別：化膿性脊椎炎脊柱轉(zhuǎn)移瘤椎體壓縮骨折

二、關(guān)節(jié)結(jié)核【臨床與病理】常見于少年和兒童，多累及一個持重的大關(guān)節(jié)，以髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)為常見。依據(jù)發(fā)病部位為骨型和滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核。以骨型關(guān)節(jié)結(jié)核多見。臨床上，發(fā)病緩慢，癥狀輕微?；顒悠诳捎腥戆Y狀，如盜汗、低熱、食欲減退，逐漸消瘦。關(guān)節(jié)腫痛，活動受限。【影像學(xué)表現(xiàn)】X線骨型關(guān)節(jié)結(jié)核---以髖、肘常見。在骨骺與干骺結(jié)核的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)間隙不對稱狹窄等。

滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核---多發(fā)病于膝和踝關(guān)節(jié)。早期為關(guān)節(jié)囊和軟組織腫脹；病變發(fā)展，在關(guān)節(jié)非承重面出現(xiàn)蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，且關(guān)節(jié)上下骨端多對稱受累；晚期，肉芽組織增生，病變修復(fù)，關(guān)節(jié)面及破壞邊緣變清晰并可出現(xiàn)硬化；嚴(yán)重病例，病變愈合后產(chǎn)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，且多為纖維性強(qiáng)直。