矯正牙齒合同協(xié)議書范本

矯正牙齒合同協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有矯正牙齒的需求，甲方具備提供矯正牙齒服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進(jìn)行矯正牙齒事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.矯正方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒問題及需求，為乙方制定個(gè)性化的牙齒矯正方案。該方案將詳細(xì)說明矯正的目標(biāo)、步驟、預(yù)計(jì)療程、使用的矯正器械及材料等內(nèi)容。矯正方案需經(jīng)乙方書面確認(rèn)后實(shí)施。2.矯正器械及材料甲方為乙方提供的矯正器械及材料應(yīng)符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保安全、有效。矯正器械包括但不限于矯治器、弓絲、托槽等，材料包括但不限于粘結(jié)劑、橡皮圈等。甲方應(yīng)向乙方提供所使用器械及材料的品牌、型號、產(chǎn)地等詳細(xì)信息。3.矯正服務(wù)甲方將為乙方提供包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、安裝矯正器械、定期復(fù)診調(diào)整、口腔衛(wèi)生指導(dǎo)等一系列矯正牙齒的服務(wù)。服務(wù)過程中，甲方應(yīng)安排專業(yè)的口腔醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員為乙方提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取矯正牙齒服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的口腔狀況和矯正進(jìn)展，有權(quán)合理調(diào)整矯正方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方書面同意。2.義務(wù)按照國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的矯正牙齒服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明矯正牙齒的過程、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并解答乙方的疑問。按照約定的矯正方案和療程，為乙方提供定期復(fù)診服務(wù)，及時(shí)調(diào)整矯正器械，確保矯正效果。妥善保管乙方的口腔檢查資料、病歷等信息，保護(hù)乙方的隱私。對乙方使用的矯正器械及材料質(zhì)量負(fù)責(zé)，如因器械及材料質(zhì)量問題給乙方造成損害的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解矯正牙齒的相關(guān)信息，包括矯正方案、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)等。有權(quán)要求甲方按照約定的矯正方案和療程提供服務(wù)。在矯正過程中，如對服務(wù)質(zhì)量、矯正效果等有疑問，有權(quán)向甲方提出并要求解決。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的口腔狀況、健康狀況、過敏史等信息，配合甲方進(jìn)行口腔檢查和診斷。按照甲方制定的矯正方案和要求，按時(shí)佩戴矯正器械，保持口腔清潔，積極配合矯正治療。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付矯正牙齒服務(wù)費(fèi)用。在矯正期間，如因自身原因需要變更聯(lián)系方式或地址的，應(yīng)及時(shí)通知甲方。遵循甲方的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，定期進(jìn)行口腔清潔和護(hù)理，避免因口腔衛(wèi)生問題影響矯正效果或引發(fā)其他口腔疾病。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的矯正牙齒服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。該費(fèi)用包括矯正方案制定費(fèi)、矯正器械及材料費(fèi)、治療費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等所有與矯正牙齒相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費(fèi)用，如因乙方自身原因需要增加的特殊檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)用等。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）；在矯正方案確定并經(jīng)乙方書面確認(rèn)后______日內(nèi)，支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后______日內(nèi)向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、矯正療程及預(yù)期效果（一）矯正療程根據(jù)乙方的口腔狀況和矯正方案，預(yù)計(jì)矯正療程為______個(gè)月。矯正療程可能會(huì)因乙方的配合情況、牙齒移動(dòng)速度等因素而有所延長或縮短，甲方將根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)告知乙方。（二）預(yù)期效果通過矯正治療，預(yù)期乙方的牙齒排列將得到明顯改善，咬合關(guān)系恢復(fù)正常，面部外觀更加協(xié)調(diào)美觀。但矯正效果受到多種因素影響，包括乙方的個(gè)體差異、矯正期間的配合程度等，甲方無法保證乙方最終達(dá)到完全理想的效果。五、保密條款1.雙方應(yīng)對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若甲方擅自變更矯正方案未取得乙方書面同意，導(dǎo)致矯正效果受到影響或給乙方造成其他損害的，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.如甲方未妥善保管乙方的口腔檢查資料、病歷等信息，導(dǎo)致乙方隱私泄露的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停矯正服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金后恢復(fù)服務(wù)。因乙方逾期支付費(fèi)用導(dǎo)致矯正療程延長或矯正效果受到影響的，乙方自行承擔(dān)責(zé)任。2.如乙方未如實(shí)向甲方告知自身相關(guān)信息，影響矯正方案的制定或?qū)嵤瑢?dǎo)致矯正效果不佳或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整矯正方案及費(fèi)用，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的方案支付費(fèi)用。3.若乙方未按照甲方的要求佩戴矯正器械、保持口腔清潔或配合矯正治療，導(dǎo)致矯正療程延長、矯正效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整矯正方案及費(fèi)用，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的方案支付費(fèi)用。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方矯正牙齒服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)