矯正牙齒合同協(xié)議書范本

矯正牙齒合同協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有矯正牙齒的需求，甲方具備提供矯正牙齒服務的專業(yè)資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處進行矯正牙齒事宜達成如下協(xié)議：一、服務內(nèi)容及標的物描述1.矯正方案甲方將根據(jù)乙方的口腔狀況、牙齒問題及需求，為乙方制定個性化的牙齒矯正方案。該方案將詳細說明矯正的目標、步驟、預計療程、使用的矯正器械及材料等內(nèi)容。矯正方案需經(jīng)乙方書面確認后實施。2.矯正器械及材料甲方為乙方提供的矯正器械及材料應符合國家相關質(zhì)量標準，確保安全、有效。矯正器械包括但不限于矯治器、弓絲、托槽等，材料包括但不限于粘結劑、橡皮圈等。甲方應向乙方提供所使用器械及材料的品牌、型號、產(chǎn)地等詳細信息。3.矯正服務甲方將為乙方提供包括但不限于口腔檢查、診斷、制定矯正方案、安裝矯正器械、定期復診調(diào)整、口腔衛(wèi)生指導等一系列矯正牙齒的服務。服務過程中，甲方應安排專業(yè)的口腔醫(yī)生及醫(yī)護人員為乙方提供服務，確保服務質(zhì)量。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協(xié)議約定收取矯正牙齒服務費用。根據(jù)乙方的口腔狀況和矯正進展，有權合理調(diào)整矯正方案，但應提前告知乙方并取得乙方書面同意。2.義務按照國家相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的矯正牙齒服務。向乙方詳細說明矯正牙齒的過程、風險、注意事項等內(nèi)容，并解答乙方的疑問。按照約定的矯正方案和療程，為乙方提供定期復診服務，及時調(diào)整矯正器械，確保矯正效果。妥善保管乙方的口腔檢查資料、病歷等信息，保護乙方的隱私。對乙方使用的矯正器械及材料質(zhì)量負責，如因器械及材料質(zhì)量問題給乙方造成損害的，應承擔相應的賠償責任。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解矯正牙齒的相關信息，包括矯正方案、服務內(nèi)容、收費標準、風險等。有權要求甲方按照約定的矯正方案和療程提供服務。在矯正過程中，如對服務質(zhì)量、矯正效果等有疑問，有權向甲方提出并要求解決。2.義務如實向甲方告知自己的口腔狀況、健康狀況、過敏史等信息，配合甲方進行口腔檢查和診斷。按照甲方制定的矯正方案和要求，按時佩戴矯正器械，保持口腔清潔，積極配合矯正治療。按照本協(xié)議約定及時支付矯正牙齒服務費用。在矯正期間，如因自身原因需要變更聯(lián)系方式或地址的，應及時通知甲方。遵循甲方的口腔衛(wèi)生指導，定期進行口腔清潔和護理，避免因口腔衛(wèi)生問題影響矯正效果或引發(fā)其他口腔疾病。三、服務費用及支付方式（一）服務費用乙方應向甲方支付的矯正牙齒服務費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括矯正方案制定費、矯正器械及材料費、治療費、復診費等所有與矯正牙齒相關的費用，但不包括可能產(chǎn)生的額外費用，如因乙方自身原因需要增加的特殊檢查、治療項目費用等。（二）支付方式乙方應在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付服務費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在矯正方案確定并經(jīng)乙方書面確認后______日內(nèi)，支付剩余服務費用，即人民幣______元（大寫______元整）。甲方應在收到乙方每筆款項后______日內(nèi)向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、矯正療程及預期效果（一）矯正療程根據(jù)乙方的口腔狀況和矯正方案，預計矯正療程為______個月。矯正療程可能會因乙方的配合情況、牙齒移動速度等因素而有所延長或縮短，甲方將根據(jù)實際情況及時告知乙方。（二）預期效果通過矯正治療，預期乙方的牙齒排列將得到明顯改善，咬合關系恢復正常，面部外觀更加協(xié)調(diào)美觀。但矯正效果受到多種因素影響，包括乙方的個體差異、矯正期間的配合程度等，甲方無法保證乙方最終達到完全理想的效果。五、保密條款1.雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起______年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.如甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供服務，或提供的服務不符合國家相關法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，甲方應承擔相應的違約責任，包括但不限于退還乙方已支付的費用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若甲方擅自變更矯正方案未取得乙方書面同意，導致矯正效果受到影響或給乙方造成其他損害的，甲方應負責采取補救措施，并承擔相應的賠償責任。3.如甲方未妥善保管乙方的口腔檢查資料、病歷等信息，導致乙方隱私泄露的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停矯正服務，直至乙方支付全部費用及違約金后恢復服務。因乙方逾期支付費用導致矯正療程延長或矯正效果受到影響的，乙方自行承擔責任。2.如乙方未如實向甲方告知自身相關信息，影響矯正方案的制定或?qū)嵤?，導致矯正效果不佳或出現(xiàn)其他問題的，乙方應承擔相應的責任，甲方有權根據(jù)實際情況調(diào)整矯正方案及費用，乙方應按照調(diào)整后的方案支付費用。3.若乙方未按照甲方的要求佩戴矯正器械、保持口腔清潔或配合矯正治療，導致矯正療程延長、矯正效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應承擔相應的責任，甲方有權根據(jù)實際情況調(diào)整矯正方案及費用，乙方應按照調(diào)整后的方案支付費用。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方矯正牙齒服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)