瘢痕子宮再妊娠并發(fā)癥預(yù)測模型的研究進(jìn)展2025

瘢痕子宮再妊娠并發(fā)癥預(yù)測模型的研究進(jìn)展2025瘢痕子宮再妊娠是指既往有子宮手術(shù)史的婦女再后和子宮肌瘤剔除術(shù)后。我國近10年剖宮產(chǎn)率依然居于較高水平，部分地區(qū)甚至超過了60%[1]。隨著生育政策的變化，前次剖宮產(chǎn)且高齡的前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等[2,3]。隨著產(chǎn)科學(xué)的不斷發(fā)展和大型子宮瘢痕妊娠(cesareanscar痕處著床的異位妊娠，可導(dǎo)致大出血、胎盤植入和子宮破裂等并發(fā)癥 [4,5,6,7]。隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP的發(fā)生率亦增加[8]。孕囊周圍血流豐富等[9,10]。不同的研究可能得出不這與采用的治療方法有關(guān)，但大多數(shù)研究均是預(yù)測術(shù)中大出血的重要指標(biāo)。Ban等[11]通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，瘢痕處肌層厚度(OR=0.51,95%CI:0.36～0.73)與孕囊或包塊平均直徑(OR=1.10,95%C1:1.07～1.14)是CSP術(shù)中國李高振等[12]探討了影響剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP術(shù)中大出血發(fā)生的高危因及病灶直徑較大是CSP患者發(fā)生大出血的主要危險因素。臨床醫(yī)生應(yīng)對提高風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性。使用方程P=exp(w2)+[1+exp(w2)],w2=-0.804-0.040X1+0.018X2+2.470X3X2:停經(jīng)時間，X3:超聲分型，X4:病灶最大徑線),當(dāng)患者風(fēng)險概率>44.1%時，治療方案應(yīng)首先考慮子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合化療(甲氨蝶呤或氯化鉀)或腹腔鏡下雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、病灶清除術(shù)。這些發(fā)現(xiàn)為臨床決策提供了重要依據(jù)，幫助醫(yī)生精準(zhǔn)評估CSP患者的術(shù)中風(fēng)險并選擇通過多個變量分析的模型能夠量化各因素對臨模型在多中心、大樣本驗證上仍存在不足，未驗偏差，預(yù)測結(jié)果的可靠性將受影響。因此，未CSP的診療原則是早診斷、早終止、早清除，盡可能地降低對患者的損傷，保留生育功能。然而，在某些特殊情況下，等[13]報道了10例早孕期(5+4～9+2周)診斷為CSP的患者繼續(xù)妊娠至接近足月的臨床結(jié)局。10例患者最終均切除子宮，病理證實為胎盤植入，且與CSP有共同的病理學(xué)特征。CSP總體預(yù)后不佳，臨床工作者應(yīng)加深對C前置胎盤發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的上升和輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用而上升[16]。瘢痕子宮再次妊娠的孕婦發(fā)生前置胎盤的幾率比正常孕婦高5倍，其中38.2%并發(fā)胎盤植入，產(chǎn)后出血率高達(dá)90%[17]。此外，這類患者還更長住院時間等不良結(jié)局，成為威脅母嬰生命的重大風(fēng)險因素[18]。(一)前置胎盤的模型預(yù)測在胎盤前置患者中，胎盤植入、胎盤浸潤和胎盤同。Luo等[19]建立的評分系統(tǒng)，用于預(yù)測胎盤前置患者的胎盤植入統(tǒng)選擇了7個參數(shù)來進(jìn)行PAS評分，其中5個被納入了預(yù)測模型。各參數(shù)的貢獻(xiàn)百分比為胎盤裂隙(19%)、子宮-膀胱交界處血管分布(17.5%)、子宮肌層厚度和低回聲胎盤后區(qū)(25.6%)、膀胱線(22.6%)及以往剖宮產(chǎn)次數(shù)(15.3%)。對于胎盤植入、胎盤浸潤和胎盤穿透的評分閾值分別為2.25～6.2、6.2～8.95和≥8.95;評分系統(tǒng)的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和假陽性率分別為96.68%、95.44%和3.32%;該評分系統(tǒng)還能夠預(yù)測胎盤前置患者的PAS嚴(yán)重程度。這將有助于識別真正的邱夏等[20]通過測量患者孕中期胎盤下緣到宮頸內(nèi)口的距離(internalosdistance,IOD)來預(yù)測前置胎盤。結(jié)果表明，既往妊娠次數(shù)≥3次、IOD<0mm以及有剖宮產(chǎn)史的孕婦，中孕期的前置胎盤更可能持續(xù)到針對前置胎盤的預(yù)后，Chen等[21]建立了一個前置胎盤患者嚴(yán)重產(chǎn)后齡)+1.531X2(分娩次數(shù))+0.223X3(流產(chǎn)時間)-3.557X4(陰道分娩：1為是，0為否)+1.753X5(分娩時間：<37周為0,≥37周為1)+1.574X6(胎盤侵入子宮肌壁的深度：0為正常，1為胎盤粘連，2為胎盤植入，3為胎盤穿透)。預(yù)測模型的判別邊界值(概率：P)為0.268。預(yù)測敏感性=0.765(負(fù)預(yù)測準(zhǔn)確率),特異性=0.900(正預(yù)測準(zhǔn)確率),總體準(zhǔn)確率=0.795,受試者工作特征曲線(receiveroperatingcharacteristiccurve,ROC)的曲線下面積=0.8419。該預(yù)測模型結(jié)合了臨床和分娩前的超聲成像信息胎盤侵入子宮肌壁的深度為前置胎盤嚴(yán)重產(chǎn)后出血的獨立風(fēng)險因素的結(jié)論。該預(yù)測評分系統(tǒng)通過量化臨床和超聲參數(shù)幫助醫(yī)生識別高風(fēng)險患者。這種系統(tǒng)簡化了復(fù)雜變量，便于臨床快速應(yīng)境。早期評估可幫助醫(yī)生提前準(zhǔn)備，減少并體數(shù)據(jù)，可能忽視個體差異，影響預(yù)測準(zhǔn)確性(二)關(guān)于胎盤植入的預(yù)測近年來PAS發(fā)病率不斷增高，常造成嚴(yán)重不良結(jié)局，產(chǎn)前預(yù)測對于PAS患者安全分娩意義重大。PAS的預(yù)測包括病史預(yù)測、影像學(xué)預(yù)測和血清學(xué)標(biāo)志物輔助預(yù)測[22]。任何有損傷子宮內(nèi)膜基底部的疾病和手術(shù)史，包產(chǎn)、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、 [23]。了解PAS的高危因素，加強產(chǎn)前監(jiān)測，有助于提高產(chǎn)前預(yù)測診國內(nèi)外相關(guān)指南普遍認(rèn)為，超聲檢查是預(yù)測PAS的首選方法。2016年，彩色多普勒超聲預(yù)測存在血管異常的準(zhǔn)確率最高，靈敏度為90.7%,特異度為87.7%;子宮-膀胱界面異常的特異度最佳(97.5%～99.8%),但靈敏度較低(49.6%);另外，胎盤腔隙和透明區(qū)缺失的特異度約為95%,但其靈敏度分別為77.4%和66.2%[24]。然而，部分超聲征象并非PAS特有，因此，進(jìn)一步研究胎盤病理、臨床表現(xiàn)與產(chǎn)前影像學(xué)之間的關(guān)系，對于提高超聲對胎盤絨毛侵襲程度的預(yù)測有著重要意義[25]。盡管產(chǎn)前的超聲評估體系。我國2023年胎盤植入指南也推薦產(chǎn)前應(yīng)用超聲評分體系可對PAS嚴(yán)重程度及手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行預(yù)估，從而提高臨床診斷和術(shù)前準(zhǔn)備提供有力支持[26]。2020年，Boroomand等[27]的概率在96%~100%之間；而沒有湖狀區(qū)的患者，PAS的概率在0～7%之間，因此該模型的準(zhǔn)確率為100%?；诋惓：罱Y(jié)構(gòu)(2級和3級)、膀胱壁中斷和子宮-膀胱血管性這三個因素的模型，能夠準(zhǔn)確診斷出100%的PAS病例。該模型不僅有效識別侵襲性胎盤植入，還能夠排除對高風(fēng)險女性(如有剖宮產(chǎn)史者)進(jìn)行其他影像學(xué)評估的需求，從而簡化了診斷流程。種軼文等[28]通過分析分娩前的超聲影像學(xué)特征，將多個因素納入評分血竇以及剖宮產(chǎn)史等，每項指標(biāo)按照0～2分進(jìn)行評分，最后計算總分。風(fēng)險。根據(jù)評分結(jié)果，得分≥5分可以預(yù)測粘胎盤植入，得分≥10分則提示可能為穿透型胎盤植入。而Gao等[29]基于母體特征和超聲檢查特征創(chuàng)建了一個綜合評分系統(tǒng)如下：異常腔隙數(shù)量≥3為2分，腔隙最大維度≥2cm為5分，胎盤下方血管豐富度豐富為1分、極豐富且無序為3分，膀胱壁中斷為9分，胎盤膨隆為9分，胎盤前置為8分，前置胎盤為1分，既往剖宮產(chǎn)≥1次為1分，產(chǎn)次≥4次為3分，既往流產(chǎn)≥2次為1分；該評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積為0.925,敏感度和特異度分別為83.3%和85.7%;值和陰性預(yù)測值分別為82.6%、81.8%、82.6%和81.8%。該研究建立近年來，磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)作為PAS診斷的輔助檢查方法，應(yīng)用逐漸增多。2022年，一項涵蓋18項研究(861名孕婦)的薈萃分析對比了超聲與MRI在PAS診斷中的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明，超聲與MRI在靈敏度(P=0.808)和特異度(P=0.413)上的差異特異度都顯著高于MRI單獨使用[31]。在臨床工作中，產(chǎn)科醫(yī)師需與影像科醫(yī)生多交流理方案[32]。Shazly等[33]建立了一個預(yù)測PAS患者保留子宮手術(shù)成功的模型，研究包含了來自9個國家、11個中心的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)以下因素與保留子宮呈負(fù)相關(guān)：既往剖宮產(chǎn)次數(shù)(aOR=0.02,95%CI:0.001～3.63,5次剖宮產(chǎn)),完全胎盤侵入(aOR=0.14,95%CI:0.05～0.43),剖宮產(chǎn)切口類型(aOR=0.04,95%CI:0.01～0.25,經(jīng)典切口),壓迫縫線(aOR=2.48,95%CI:1.00～6.16),胎盤植入類型(aOR=3.76,95%CI:1.13～12=5.09,95%CI:1.52～16.97),以及子宮切除(aOR=102.57,95%CI:3.97～2652.74)。該模型可以協(xié)助術(shù)前和術(shù)中決策，并促進(jìn)將子宮保留重要的依據(jù)。通過超聲評估子宮下段肌層厚然而，影像學(xué)檢查結(jié)果受設(shè)備和操作人員經(jīng)致。此外，MRI等檢查費用較高，且不在所有地區(qū)普及，限制了預(yù)測模動也較為明顯，因此亟需開展更大樣本量的的臨界值。同時，影響這些標(biāo)志物水平的多種因素，仍是面對區(qū)分PAS潛在的偏倚[34]。善的PAS評分系統(tǒng)，可能成為預(yù)測PAS的一個有前景的方向。子宮破裂是瘢痕子宮再妊娠患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率低于1%[35]。其肌瘤剔除術(shù)后妊娠間隔時間過短，以及瘢痕未愈合或愈合不良[36,37]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)、前置胎盤、子宮破裂的發(fā)生[38]。越來越多的研究致力于子宮破裂的預(yù)測，包括多變量預(yù)測模型[39]、超聲檢查評估妊娠晚期子宮下段肌層厚度及定性觀察子宮下段肌層連續(xù)性 [40,41]、圍孕期超聲測量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕至膀胱陰道褶皺距離(前次剖宮產(chǎn)子宮切口水平位置)[42]等。多變量預(yù)測模型對瘢痕子宮孕婦子宮破裂方面具有中等預(yù)測價值，其曲線下面積為0.812、敏感度為77%、特異度為70%[36]。而妊娠晚期定性觀察子宮下段肌層的連續(xù)性，比常規(guī)測量肌層厚度在預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠的子特異度高達(dá)99%,陽性預(yù)測值為92%,陰性預(yù)測值為94%,但敏感度稍低，為60%[43]。全自動容積超聲檢測前壁下段瘢痕子宮形態(tài)結(jié)構(gòu)改變對先兆子宮破裂的預(yù)測應(yīng)用價值較高，曲線下面積為0.946、靈敏度為95%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為99%、陽性預(yù)測值為99%、陰性預(yù)測值為100%[44]。Tanos和Toney[45]對剖宮產(chǎn)瘢痕子宮患者妊娠早期子宮破裂進(jìn)行預(yù)該研究使用了一個新的超聲標(biāo)志COS,在子宮的矢狀視圖中，通過子宮COS-1,其中孕囊植入剖宮產(chǎn)瘢痕內(nèi)，至少三分之二的孕囊直徑在子宮內(nèi)到三分之二的孕囊直徑高于子宮內(nèi)膜