孕婦妊娠糖尿病的藥物干預(yù)及胎兒監(jiān)測(cè)

孕婦妊娠糖尿病的藥物干預(yù)及胎兒監(jiān)測(cè)妊娠期糖尿病需要精準(zhǔn)管理與持續(xù)監(jiān)測(cè)，本報(bào)告將詳細(xì)探討藥物干預(yù)策略和胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)，幫助醫(yī)療專業(yè)人員優(yōu)化孕產(chǎn)婦和胎兒的健康管理方案。作者：什么是妊娠期糖尿?。℅DM）？定義與診斷妊娠期糖尿病是指妊娠期首次出現(xiàn)或確認(rèn)的任何程度的糖耐量異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)基于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L。流行病學(xué)發(fā)病率約為孕婦總數(shù)的7-18%，近年有上升趨勢(shì)。高齡孕婦、超重、家族史陽性者風(fēng)險(xiǎn)較高。GDM的影響對(duì)母親的影響高血壓疾病風(fēng)險(xiǎn)增加剖宮產(chǎn)率升高產(chǎn)后2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加對(duì)胎兒的影響巨大兒新生兒低血糖先天畸形風(fēng)險(xiǎn)增加成年期代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)升高GDM的治療目標(biāo)血糖控制目標(biāo)空腹血糖≤5.3mmol/L餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L母親健康控制體重增長預(yù)防并發(fā)癥胎兒健康預(yù)防巨大兒減少遠(yuǎn)期不良影響GDM治療的基本原則藥物干預(yù)必要時(shí)使用嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖和胎兒狀況適度運(yùn)動(dòng)改善胰島素敏感性飲食控制基礎(chǔ)治療措施生活方式干預(yù)飲食控制每天攝入適量碳水化合物，約175-200克。分散進(jìn)餐時(shí)間，保持三餐加三次點(diǎn)心的模式。適度運(yùn)動(dòng)每周至少150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。適合的運(yùn)動(dòng)包括散步、游泳和產(chǎn)前瑜伽。血糖監(jiān)測(cè)每天至少測(cè)4次：空腹和三餐后1小時(shí)。記錄血糖變化趨勢(shì)，指導(dǎo)治療調(diào)整。藥物干預(yù)的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)1-2周嘗試通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)改善血糖水平。血糖不達(dá)標(biāo)空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后1小時(shí)血糖≥7.8mmol/L。胎兒生長異常B超提示胎兒腹圍過大或過小。啟動(dòng)藥物治療首選胰島素，特殊情況下考慮口服降糖藥。胰島素治療概述首選藥物胰島素是GDM藥物治療的金標(biāo)準(zhǔn)，有充分的安全性和有效性數(shù)據(jù)支持。安全性高胰島素分子量大，不通過胎盤屏障，對(duì)胎兒無直接影響?？烧{(diào)劑量可根據(jù)孕婦血糖波動(dòng)和胎兒生長情況靈活調(diào)整劑量。常用胰島素類型胰島素類型起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效（普通）胰島素30-60分鐘2-4小時(shí)5-8小時(shí)速效胰島素類似物10-15分鐘1-2小時(shí)3-5小時(shí)中效胰島素1-3小時(shí)4-10小時(shí)10-16小時(shí)長效胰島素類似物1-2小時(shí)無明顯峰值20-24小時(shí)短效胰島素作用特點(diǎn)起效30-60分鐘，峰值2-4小時(shí)，持續(xù)5-8小時(shí)使用時(shí)機(jī)餐前30分鐘注射，控制餐后高血糖劑量調(diào)整根據(jù)餐后血糖調(diào)整，初始劑量2-4單位中效胰島素作用特點(diǎn)起效1-3小時(shí)，峰值4-10小時(shí)，持續(xù)10-16小時(shí)使用時(shí)機(jī)早晚各一次，提供基礎(chǔ)血糖控制注意事項(xiàng)注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其在峰值時(shí)間劑量參考初始0.1-0.2單位/kg/天，分早晚兩次長效胰島素24小時(shí)持續(xù)作用時(shí)間提供全天穩(wěn)定的基礎(chǔ)胰島素0次明顯峰值次數(shù)平穩(wěn)釋放，低血糖風(fēng)險(xiǎn)小1次日注射頻率通常每日一次，固定時(shí)間胰島素治療方案基礎(chǔ)方案單用中效或長效胰島素，控制空腹血糖餐時(shí)方案單用速效或短效胰島素，控制餐后血糖基礎(chǔ)-餐時(shí)方案基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素，全面控制血糖預(yù)混胰島素方案適合血糖波動(dòng)不大的患者，簡(jiǎn)化注射胰島素使用注意事項(xiàng)注射技巧選擇合適部位：腹部、大腿外側(cè)皮下注射，針頭90度刺入注射部位輪換，防止脂肪增生低血糖預(yù)防隨身攜帶糖果或葡萄糖片定時(shí)用餐，不漏餐運(yùn)動(dòng)前適當(dāng)加餐低血糖處理口服15-20克糖15分鐘后再次測(cè)血糖血糖仍低則重復(fù)以上步驟口服降糖藥物口服降糖藥在GDM治療中是二線選擇。二甲雙胍和格列本脲是研究較多的兩種藥物。特殊情況下可考慮使用，但需權(quán)衡利弊。二甲雙胍在GDM中的應(yīng)用作用機(jī)制降低肝臟葡萄糖輸出，增加外周組織葡萄糖攝取改善胰島素敏感性，不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用方案初始劑量500mg，每日1-2次根據(jù)血糖反應(yīng)逐漸增加至最大2000mg/天約15-30%患者需聯(lián)合胰島素使用安全性評(píng)估能通過胎盤，但長期隨訪未發(fā)現(xiàn)明顯不良后果主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，約30%患者出現(xiàn)格列本脲在GDM中的應(yīng)用作用機(jī)制促進(jìn)胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，快速降低血糖使用方案初始劑量2.5mg，每日1-2次，最大可至20mg/天安全風(fēng)險(xiǎn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，可通過胎盤臨床地位美國FDA妊娠B類藥物，非首選藥物藥物治療的個(gè)體化原則評(píng)估血糖特點(diǎn)空腹高血糖選擇中長效胰島素考慮孕周孕早期慎用口服降糖藥評(píng)估胎兒發(fā)育根據(jù)胎兒生長調(diào)整治療方案考慮生活方式依從性差者簡(jiǎn)化治療方案胎兒監(jiān)測(cè)的重要性評(píng)估GDM對(duì)胎兒的影響監(jiān)測(cè)胎兒生長是否異常，羊水量是否正常，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)是否良好。2指導(dǎo)治療方案調(diào)整根據(jù)胎兒大小和生長速度調(diào)整血糖控制目標(biāo)和藥物劑量。指導(dǎo)分娩時(shí)機(jī)和方式根據(jù)胎兒宮內(nèi)狀態(tài)和成熟度決定適宜的分娩時(shí)機(jī)及方式。評(píng)估遠(yuǎn)期預(yù)后某些監(jiān)測(cè)指標(biāo)可預(yù)測(cè)胎兒出生后的遠(yuǎn)期健康風(fēng)險(xiǎn)。胎兒監(jiān)測(cè)方法概述非侵入性監(jiān)測(cè)胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎心監(jiān)護(hù)B超檢查多普勒超聲安全性高，常規(guī)使用，不增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)侵入性監(jiān)測(cè)羊膜腔穿刺臍血流監(jiān)測(cè)有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，特定情況下使用胎動(dòng)計(jì)數(shù)固定時(shí)間計(jì)數(shù)法每天固定時(shí)間段計(jì)數(shù)胎動(dòng)，如每天晚飯后1小時(shí)。正常應(yīng)感受到至少4次胎動(dòng)。計(jì)數(shù)至10法記錄感受到10次胎動(dòng)所需時(shí)間。正常應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。異常情況處理胎動(dòng)明顯減少需立即就醫(yī)?？赡芴崾咎喝毖趸?qū)m內(nèi)窘迫。胎心監(jiān)護(hù)常規(guī)胎心監(jiān)護(hù)記錄20-30分鐘胎心率變化。觀察基線心率、變異性和加速減速情況。正?；€胎心率為110-160次/分。無應(yīng)激試驗(yàn)(NST)評(píng)估胎兒對(duì)自身活動(dòng)的心率反應(yīng)。正常反應(yīng)為胎動(dòng)后胎心率增加。GDM孕婦推薦每周1-2次NST。B超檢查孕周正常胎兒體重（克）GDM胎兒體重（克）B超檢查是評(píng)估胎兒生長的重要手段。GDM胎兒常表現(xiàn)為腹圍增大、體重增加，需要每2-4周進(jìn)行一次B超檢查評(píng)估。多普勒超聲臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)評(píng)估胎盤灌注情況，監(jiān)測(cè)阻力指數(shù)變化。胎兒中腦動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)評(píng)估胎兒腦部血流灌注，發(fā)現(xiàn)腦部血流再分配情況。結(jié)果解讀臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)升高或舒張末期血流消失提示胎盤功能不全。羊膜腔穿刺操作方法在B超引導(dǎo)下，經(jīng)腹壁穿刺進(jìn)入羊膜腔，抽取羊水樣本。適應(yīng)癥GDM孕婦合并高齡、異常血清篩查或異常超聲發(fā)現(xiàn)時(shí)可考慮。風(fēng)險(xiǎn)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)約0.1-0.3%，羊膜腔感染風(fēng)險(xiǎn)小于0.1%。臍血流監(jiān)測(cè)正常臍血流波形舒張期血流明顯，阻力指數(shù)正常。異常臍血流波形舒張末期血流減少或消失，提示胎盤功能不全。臨床意義異常臍血流提示胎兒慢性缺氧風(fēng)險(xiǎn)增加。需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)或考慮終止妊娠。胎兒生長異常的處理巨大兒的識(shí)別超聲估計(jì)胎兒體重超過孕周90百分位或超過4000克。腹圍/頭圍比值增大，提示不對(duì)稱性生長。巨大兒的管理加強(qiáng)血糖控制，增加胰島素劑量?？紤]適當(dāng)提前分娩，評(píng)估剖宮產(chǎn)必要性。生長受限的識(shí)別超聲估計(jì)胎兒體重低于孕周10百分位。連續(xù)超聲顯示生長速度減緩。生長受限的管理評(píng)估是否為糖尿病血管病變導(dǎo)致。加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，必要時(shí)提前終止妊娠。分娩時(shí)機(jī)的選擇38-39周前血糖控制良好，胎兒生長正常，持續(xù)妊娠39-40周血糖控制良好，無并發(fā)癥，自然分娩38周左右巨大兒，考慮提前引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)立即終止妊娠血糖控制不佳，合并嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)后監(jiān)測(cè)和管理新生兒低血糖預(yù)防出生后30分鐘測(cè)血糖鼓勵(lì)早開奶，必要