吞咽障礙詳解課件

吞咽障礙（deglutitiondisorders）指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難。吞咽障礙可影響攝食及營(yíng)養(yǎng)吸收，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管引發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命。應(yīng)查找引起吞咽困難的原發(fā)疾病，針對(duì)病因治療?？祻?fù)訓(xùn)練是改善神經(jīng)性吞咽障礙的必要措施。吞咽障礙即吞咽困難，指食物從口腔至胃、賁門(mén)的運(yùn)送過(guò)程中受阻，從而產(chǎn)生咽部、胸部的梗阻停滯感覺(jué)，通常還可伴有胸骨后疼痛。主要可根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、治療方式幾方面分析吞咽困難。一、病因：1、腔內(nèi)因素：可能因食物過(guò)大或食管異物堵塞導(dǎo)致；2、管腔狹窄：若口咽部、食管等部位發(fā)生病變或腫瘤，會(huì)導(dǎo)致管腔狹窄，進(jìn)而造成吞咽異常；3、功能障礙或中毒：如果存在肌肉功能障礙、食物中毒等其他因素，也可能會(huì)引起吞咽困難。二、臨床表現(xiàn)：1、口咽性吞咽困難：如帕金森病、腦血管病變等疾病主要表現(xiàn)為口咽性吞咽困難，即食物阻滯在口腔和咽喉部的癥狀；2、進(jìn)行性吞咽困難：如食管癌等疾病，可能會(huì)出現(xiàn)在吞咽的過(guò)程中停滯、難以下咽的情況；3、反流性吞咽困難：如反流性食管炎等，可能會(huì)出現(xiàn)反流、胃灼痛或胸痛等反流癥狀；4、梗阻性吞咽困難：如甲狀腺腫、食管息肉等疾病，可能因局部組織病變引起梗阻性的吞咽困難。三、治療方式：1、改變食物狀態(tài)：可改變食物的狀態(tài)，幫助食物吞咽，如改變正常飲食為半流質(zhì)或流質(zhì)飲食；2、藥物輔助：如出現(xiàn)胃液反流等癥狀時(shí)，可遵醫(yī)囑使用抑制胃酸分泌的藥物，如奧美拉唑腸溶膠囊、泮托拉唑鈉腸溶片等；3、手術(shù)方式：如果吞咽困難的癥狀持續(xù)，遷延不愈，可考慮通過(guò)胃鏡檢查后接受手術(shù)治療，有原發(fā)疾病應(yīng)先解決原發(fā)病灶，伴隨癥狀可隨原發(fā)病灶的減輕而緩解。比如存在食管腫瘤時(shí)，可通過(guò)手術(shù)將腫瘤切除。典型表現(xiàn)1、器質(zhì)性和功能性吞咽障礙的表現(xiàn)（1）器質(zhì)性吞咽障礙，表現(xiàn)為患者在吞咽固體或液體食物時(shí)有梗阻感，患者常能指出梗阻的部位，通常在吞咽固體食物時(shí)癥狀比較明顯，嚴(yán)重者水都可能無(wú)法咽下，器質(zhì)性吞咽障礙是由于吞咽路徑的器質(zhì)性病變引起的癥狀。（2）功能性吞咽障礙，診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合以下所有條件：①吞咽時(shí)感覺(jué)異常；②沒(méi)有胃-食管反流的病史；③吞咽路徑?jīng)]有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。2、吞咽障礙程度（1）吞咽不適：指吞咽過(guò)程中自主或不自主有不適感，但未影響食物正常通過(guò)。吞咽不適通常因咽喉、食管上部的炎癥或魚(yú)骨、雞骨等異物刮刺傷，吞咽過(guò)程中有不適感，但食物通過(guò)正常，常會(huì)自愈。該部位小的新生物也會(huì)有吞咽不適感，但呈進(jìn)行性加重。咽-食管神經(jīng)官能癥的吞咽不適則是間歇性發(fā)生，有的可找到誘因。（2）吞咽困難：指食物通過(guò)咽-食管時(shí)有梗阻感、有通過(guò)困難的感覺(jué)，鋇劑檢查均有吞咽功能紊亂的表現(xiàn)。輕度吞咽困難系食物通過(guò)略有受阻，常出現(xiàn)鋇劑通過(guò)咽-食管時(shí)間延長(zhǎng)、鋇滯留、小口吞咽等征象，重度吞咽困難除以上征象外，還會(huì)出現(xiàn)鋇劑漏溢，這是吞咽功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。吞咽困難常因咽-食管連接區(qū)受腫瘤侵犯或咽-食管連接周?chē)Y(jié)構(gòu)病變，中樞、周?chē)窠?jīng)病變，咽-食管的退行性變引起。（3）吞咽不能：吞咽功能喪失，指食物不能通過(guò)咽-食管，或吞咽指令發(fā)出后，病人不能做出吞咽反應(yīng)。吞咽不能多因中樞神經(jīng)損傷、昏迷或咽-食管?chē)?yán)重受侵或堵塞而食物不能通過(guò)咽-食管。3、主要表現(xiàn)（1）吞咽梗阻感。（2）口與嗓子疼較少。（3）食物從口或鼻腔噴出、反流，由于環(huán)咽肌功能失遲緩，食物進(jìn)到咽部時(shí)，部分或完全不能進(jìn)入食管而至患者進(jìn)食后又吐出甚至從鼻腔噴出。（4）口腔異味、食物殘留、牙及牙周疾病、口腔黏膜損傷。（5）流涎：口部肌肉控制減弱，不能縮唇，舌肌運(yùn)動(dòng)減弱，不能適時(shí)吞咽口水。（6）反復(fù)發(fā)作性吸入性肺炎，由于吞咽障礙食物或水通過(guò)氣管進(jìn)入肺部導(dǎo)致患者咳嗽、咳痰、發(fā)熱以致造成吸入性肺炎。（7）進(jìn)食或飲水后咳嗽：進(jìn)食過(guò)程中或者進(jìn)食后嗆咳，特別是飲水后嗆咳更明顯，是因?yàn)槟X卒中后，感覺(jué)功能減退，吞咽反射消失或者減弱，加之水或流體對(duì)咽部的刺激較輕，進(jìn)入咽部速度比固體和半流質(zhì)食物快，所以很易引起嗆咳。（8）胃食管反流、燒心感。（9）胸疼，要考慮到彌漫性的食管痙攣，劇烈疼痛可以放射到背、下頜、頸和左臂。（10）其它癥狀，包括體重減輕、飲食習(xí)慣改變、食欲改變、味覺(jué)變化、口腔干燥或唾液黏稠、言語(yǔ)和嗓音異常、睡眠不好等。無(wú)法享用這些美食，你會(huì)……傷心失望憤怒吞咽障礙的評(píng)估與治療關(guān)聯(lián)圖吸入性肺炎液體、外源性顆粒或內(nèi)源性分泌物誤入下呼吸道而導(dǎo)致的呼吸道感染。占護(hù)理機(jī)構(gòu)感染事件13%-48%，院內(nèi)感染排第二位。10%的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎30%的住院肺炎患者為誤吸性肺炎對(duì)1946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察（Alberta,Canada）吸入性肺炎起病隱匿老年患者由于高齡或伴有基礎(chǔ)疾病，表現(xiàn)多不典型發(fā)病率高病死率高并發(fā)癥多TITLE:一、吞咽障礙概述二、吞咽評(píng)估（篩查、臨床評(píng)估、檢查）

三、吞咽治療1、吞咽障礙定義吞咽：是食物經(jīng)咀嚼而形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個(gè)過(guò)程吞咽障礙：是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把

食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。2、吞咽障礙的分類(lèi)與病因吞咽障礙結(jié)構(gòu)性吞咽障礙功能性（神經(jīng)性）吞咽障礙進(jìn)食通道異常頭頸部癌癥等手術(shù)切除（口腔癌、喉癌、食道癌）。喉部及氣管切開(kāi)。化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等進(jìn)食通道完整或基本完整參與進(jìn)食活動(dòng)的肌肉暫時(shí)失去了神經(jīng)的控制（神經(jīng)性疾?。┘∪?、骨骼運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)（年老體弱、癡呆、重癥肌無(wú)力）★口腔腭硬腭腭帆軟腭

腭垂腭舌弓腭垂腭咽弓咽峽—腭垂、腭帆游離緣、兩側(cè)的腭舌弓、腭咽弓及舌根共同圍成。軟腭腭咽弓腭舌弓腭扁桃體3、吞咽器官解剖食管喉結(jié)

甲狀軟骨環(huán)狀軟骨弓環(huán)聲韌帶環(huán)狀軟骨弓4、吞咽過(guò)程※正常的吞咽是一個(gè)流暢協(xié)調(diào)的動(dòng)態(tài)連續(xù)過(guò)程，在

上述結(jié)構(gòu)的肌肉和關(guān)節(jié)、神經(jīng)協(xié)調(diào)作用下完成的。正常吞咽分期一、認(rèn)知期1二、準(zhǔn)備期2三、口腔期3四、咽期4五、食管期5吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段吞咽過(guò)程分期認(rèn)知期/口腔前期：認(rèn)識(shí)食物，攝食過(guò)程編程口腔準(zhǔn)備期：咀嚼、食物成形，準(zhǔn)備吞咽口腔期：食團(tuán)形成，運(yùn)送到咽咽期：食團(tuán)進(jìn)入咽，吞咽啟動(dòng)，環(huán)咽肌松弛，食團(tuán)進(jìn)入食管食管期：食物通過(guò)食管（環(huán)咽肌開(kāi)放），進(jìn)入胃部觀看錄像各期的意識(shí)支配情況:隨意階段口腔準(zhǔn)備期口腔期不隨意階段咽腔期食道期口腔期啟動(dòng)點(diǎn)口腔期口腔期啟動(dòng)點(diǎn)咽部期啟動(dòng)點(diǎn)吞咽的生理過(guò)程臨床評(píng)估的目的確定吞咽困難是否存在確定患者有關(guān)誤吸的危險(xiǎn)因素提供吞咽困難的解剖和生理學(xué)依據(jù)是否需要改變營(yíng)養(yǎng)方式為進(jìn)一步檢查和治療提供依據(jù)功能性檢查臨床評(píng)估篩查評(píng)估吞咽障礙評(píng)估流程問(wèn)診臨床評(píng)估篩選是否吞咽障礙繼續(xù)觀察飲水實(shí)驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)基本排除吞咽障礙口顏面功能評(píng)估

直接攝食評(píng)估吞咽障礙分級(jí)治療一篩查---通過(guò)快速的評(píng)價(jià)找出高危人群相關(guān)病史※醫(yī)源性因素病理性因素生理性因素進(jìn)食表現(xiàn)（慢速、少量、嗆咳等）肺部表現(xiàn)中風(fēng)病人stroke腦傷,腦腫瘤病人脊椎受傷病人頭頸部癌癥病人肺氣腫病人帕金森癥病人老人癡呆多發(fā)性硬化癥

Multiple

Sclerosis脊髓側(cè)索硬化癥

Amyotrophic

LateralSclerosis(ALS)重癥肌無(wú)力癥

Myasthenia

Gravis病史：誤吸危險(xiǎn)因素醫(yī)源性因素：氣管切開(kāi)術(shù)后；長(zhǎng)期人工呼吸道輔助通氣（口鼻分泌物）持續(xù)輸注與間斷管飼（緩慢一次性輸注）誤吸危險(xiǎn)因素病理性因素：

意識(shí)障礙（腦外傷、多器官功能紊亂、呼吸循環(huán)衰竭）神經(jīng)性疾病神經(jīng)肌肉障礙藥物使用不當(dāng)胃腸功能紊亂腹部、胸部創(chuàng)傷和手術(shù)糖尿病口咽菌群失調(diào)誤吸危險(xiǎn)因素生理性因素：口腔衛(wèi)生不良老年人（60-75歲）誤吸危險(xiǎn)因素進(jìn)食表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難渾濁嗓音或哭泣聲嗆咳對(duì)口水的控制力或觀察力差吞咽頻率低進(jìn)食量少，速度慢誤吸危險(xiǎn)因素肺部表現(xiàn)：肺部經(jīng)常有大量分泌物反復(fù)肺部感染吞咽障礙的評(píng)價(jià)程序吞咽障礙篩查（CED）有吞咽障礙無(wú)吞咽障礙口顏面功能評(píng)估與吞咽相關(guān)的臨床表現(xiàn)吞咽功能評(píng)估病史服藥史營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)反復(fù)唾液吞 咽試驗(yàn)飲水測(cè)試粘膜、唇、頰部、舌軟腭喉等運(yùn)動(dòng)及功能直接攝食評(píng)估進(jìn)食姿勢(shì)食物認(rèn)識(shí)放入口位置每口量進(jìn)食吞咽需時(shí)間呼吸情況是否有吞咽失用其他評(píng)估吞咽障礙分級(jí)纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)改良吞咽造影檢查（MBSS）臨床評(píng)估儀器評(píng)估吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查量表問(wèn)題選項(xiàng)1、有發(fā)熱嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)2、曾被診斷有肺炎嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)3、體重有減輕嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)4、覺(jué)得胸悶嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)5、與以前相比，有難以下咽情形嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)6、吃硬食物自覺(jué)有困難嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)7、有反復(fù)吐口水嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)8、進(jìn)食時(shí)有哽咽感嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)9、進(jìn)食有嗆咳嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)10、喝水有嗆咳嗎？A．經(jīng)常B.偶爾C.無(wú)吞咽障礙簡(jiǎn)易篩查量表有如下診斷嗎？A．經(jīng)常

B．偶爾

C．無(wú)腦卒中（尤其腦干部位）、腦外傷、癡呆、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、腦癱、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力、頸5以上脊髓損傷、帕金森?。豢谇?、咽喉、食管等腫瘤；喉部創(chuàng)傷；口腔、咽喉、食管、頸椎等手術(shù)后氣管切開(kāi)及使用呼吸機(jī)。16、進(jìn)食后有嘔吐、反流嗎？C．無(wú)B．偶爾A．經(jīng)常15、餐后說(shuō)話聲音有改變嗎？C．無(wú)B．偶爾A．經(jīng)常14、餐后口腔內(nèi)有殘留物嗎？C．無(wú)B．偶爾A．經(jīng)常13、進(jìn)食時(shí)有呼吸困難嗎？C．無(wú)B．偶爾A．經(jīng)常12、有食物從口中溢出嗎？C．無(wú)B．偶爾A．經(jīng)常11、不進(jìn)食時(shí)有嗆咳嗎？建議：以上任何一項(xiàng)為A及多個(gè)B選項(xiàng)即為高風(fēng)險(xiǎn)攝食-吞咽障礙患者，需要進(jìn)一步進(jìn)行診斷檢查。二、臨床評(píng)估1、篩查實(shí)驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)2、功能評(píng)估口顏面功能咽功能喉功能3、攝食評(píng)估1、篩查實(shí)驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)飲水試驗(yàn)反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、坐位/半坐位臥位——放松體位2、手指置于喉結(jié)、舌骨處

讓其盡量快速、反復(fù)吞咽3、觀察30s內(nèi)吞咽次數(shù)、喉上抬幅度?！诟烧撸荷嗝嬲瓷倭克啐g者：3次中老年者：5次反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙患者：冰棉簽在口腔（口唇、舌尖、舌面、口腔內(nèi)粘膜等）和咽部（腭咽弓、咽后壁、舌根等）做冷按摩。觀察吞咽情況和吞咽啟動(dòng)所需時(shí)間反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)喉部上抬（2cm） 正常不充分無(wú)嗆咳 無(wú)有——吞咽前中后反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)1、刺激吞咽反射引發(fā)部位至吞咽發(fā)生時(shí)間：

3S以?xún)?nèi)——臨床跟蹤3至5s——飲水實(shí)驗(yàn)5s以上——可疑吞咽障礙2、有嗆咳：障礙飲水試驗(yàn)1、讓患者單次喝下2—3勺水（3—5ml）。（如飲一勺就嗆住，休息后再進(jìn)行，兩次均嗆住屬異常）2、如無(wú)問(wèn)題，讓患者像往常一樣喝下30ml水。

“像平常一樣喝下”3、觀察：飲水時(shí)間、有無(wú)嗆咳、飲水狀況（含飲、水從嘴唇流出、啜飲、小心翼翼喝、飲后聲音變化、患者反映、邊飲邊嗆）飲水試驗(yàn)分級(jí)（5級(jí)）：一級(jí)：可一次喝完，無(wú)嗆咳二級(jí)：分兩次以上喝完，無(wú)嗆咳三級(jí)：能一次喝完，但有嗆咳四級(jí)：分兩次以上喝完，且有嗆咳五級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部喝完飲水試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（時(shí)間、分級(jí)）正常：5s內(nèi)喝完，分級(jí)在1級(jí)可疑：時(shí)間超過(guò)5s分級(jí)在1—2級(jí)異常：分級(jí)在3---5級(jí)用勺子喝，連續(xù)兩次嗆住2、功能評(píng)估篩查后，大致確定有 無(wú)吞咽障礙。為進(jìn)一步明確障礙的 原因及程度，需作與 吞咽有關(guān)的器官檢查（口腔粘膜、頰部，

唇、舌、軟腭、喉等）2、功能評(píng)估1、口顏面功能評(píng)估口腔直視觀察口腔器官及感覺(jué)功能檢查2、咽功能評(píng)估3、喉功能評(píng)估①口顏面功能評(píng)估1、直視觀察唇結(jié)構(gòu)及兩頰粘膜有無(wú)破損唇溝和頰溝是否正常硬腭的結(jié)構(gòu)軟腭和腭垂的體積腭咽弓、舌咽弓的完整性舌的外形及表面是否干燥、結(jié)痂、疤痕牙齒及口腔分泌物口腔器官運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能檢查唇、頰部的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置有無(wú)流涎唇角外展閉唇鼓腮交替i、u觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作頜的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置言語(yǔ)和咀嚼時(shí)頜的位置是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)舌的運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置伸舌運(yùn)動(dòng)、舌抬高運(yùn)動(dòng)舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)舌的交替運(yùn)動(dòng)軟腭運(yùn)動(dòng)發(fā)“a”音（5次）觀察軟腭的抬升言語(yǔ)時(shí)是否有鼻腔漏氣刺激腭弓是否有嘔吐反射出現(xiàn)②咽功能評(píng)估（吞咽反射）吞咽反射咳嗽反射咽反射嘔吐反射②咽功能評(píng)估（吞咽反射）咽反射用棉簽觸碰硬腭與軟腭的交界處/軟腭和腭垂的下緣引起軟腭的向上向后動(dòng)作但咽壁不會(huì)有反應(yīng)也不會(huì)造成嘔吐的全咽反應(yīng)咽反射嘔吐反射棉簽觸碰舌根或咽后壁整個(gè)咽后壁和軟腭強(qiáng)勁而對(duì)稱(chēng)的收縮。反應(yīng)：把食物從咽向上、向外推擠出來(lái)目的：清除咽的有害物質(zhì)咳嗽反射氣管、咽粘膜受刺激而做出的應(yīng)激性咳嗽反應(yīng)自主咳嗽受刺激后的咳嗽反應(yīng)減弱及消失——咽及氣管內(nèi)的有害刺激物誤吸③喉功能評(píng)估1、音質(zhì)、音量變化發(fā)“a”音聲音沙啞？音量低？聲帶閉合差，呼吸道保護(hù)欠佳，容易誤吸2、發(fā)音控制/范圍與其談話（音調(diào)、節(jié)奏）聲音震顫？節(jié)奏失控？喉部肌群協(xié)調(diào)欠佳，吞咽協(xié)調(diào)性不良3、刻意咳嗽/喉部清理矚其咳嗽咳嗽力量減弱？喉部清除分泌物能力低，易誤吸4、吞唾液、喉部的處理觀察有無(wú)流涎？詢(xún)問(wèn)家屬“是否常被口水嗆到”？處理唾液能力下降，易誤吸及隱性誤吸5、喉上抬空吞咽檢查喉的運(yùn)動(dòng)3、攝食評(píng)估攝食前評(píng)估攝食中評(píng)估攝食后評(píng)估（口腔、舌、軟腭、咽、喉、食管）進(jìn)食觀察精神意識(shí)狀態(tài)呼吸狀態(tài)口腔控制狀況吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性及進(jìn)食前后聲音變化咳嗽情況進(jìn)食姿勢(shì)選擇食物形態(tài)及質(zhì)地選擇分泌物情況口部肌肉與功能測(cè)試

面頰

口唇

舌頭

上、下頜骨

反射反射咳嗽反射

(Cough

Reflex)

保護(hù)反射

估計(jì)病人咳嗽時(shí)的能力嘔吐反射

(Gag

Reflex)缺乏反射

吞咽困難顯示部分氣管保護(hù)能力正常人

缺乏反射吞咽反射(Swallowing

Reflex)重要反射觀察喉部上升2cm食指：下頜骨前中指：舌骨無(wú)名指：甲狀軟骨尾指：環(huán)狀軟骨攝食中評(píng)估觀察時(shí)使用的食物有：稀流質(zhì)濃流質(zhì)糊狀食物半固體固體糊狀食物→ 濃流質(zhì)、稀流質(zhì)→半固體、固體3ml→

5ml→

8ml→

10ml匙→杯→吸管攝食評(píng)價(jià)1.水的測(cè)試

食物測(cè)試進(jìn)餐情形合適食物類(lèi)型半茶匙一茶匙以杯進(jìn)食

咳嗽、吞咽反射匙喂食

粘稠食物半固體食物食物選擇攝食中評(píng)估常見(jiàn)癥狀（口腔）：食物認(rèn)識(shí)障礙、入口障礙流涎食物在患側(cè)面頰堆積、嵌塞于硬腭食物咀嚼不當(dāng)，食團(tuán)四散，無(wú)法壓碎牙齒無(wú)法對(duì)齊食物掉到口腔底部，誤咽攝食中評(píng)估常見(jiàn)的癥狀是（咽）：?jiǎn)芸龋ㄍ萄手?后）經(jīng)鼻返流吞咽啟動(dòng)延遲誤咽咽喉感覺(jué)減退或喪失呼吸時(shí)有痰聲和咕咕聲咽部殘留（會(huì)厭谷/梨狀竇）咽縮肌無(wú)力，反復(fù)吞咽嗓音改變進(jìn)食所需時(shí)間延長(zhǎng)吞不下眼睛濕潤(rùn)嗆咳的原因吞咽前咳嗽:提示舌咽控制差,患者仍在咀嚼時(shí)，食團(tuán) 會(huì)滑落咽,或吞咽反射始發(fā)延遲，食物過(guò)早流入咽喉部。吞咽中咳嗽:吞咽時(shí)聲帶不能閉合或喉沒(méi)有上抬可出現(xiàn) 吞咽中誤吸。吞咽后咳嗽（立即/延遲）:1.口腔留有殘?jiān)X(jué)時(shí)食物落入氣道;2.食物卡在咽部，正常情況，我們可以意識(shí)到食物在那 里，再次吞咽。而腦卒中患者有感覺(jué)障礙，會(huì)使食物落 入喉;3.由于喉上抬減退，食物保留在喉的頂端攝食后評(píng)估不正常癥狀：1、延遲反流胃內(nèi)容物（酸臭味）2、胸痛，胸部堵塞感（可明確指出）3、慢性燒心感4、嘔吐、鼻腔反流5、進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘，嚴(yán)重者發(fā)紺甚至呼吸停止三、功能性檢查電視熒光放射照相技術(shù)（改良鋇劑試驗(yàn))把鋇劑(顯影液)混入不同質(zhì)地的 食物如流質(zhì)、半流質(zhì)、固體食物 中，按前述方法讓患者食入。通過(guò)X線透視來(lái)觀察患者口腔、

咽的功能并確定吞咽受損的部位?？芍苯涌吹娇趦?nèi)食物的傳遞，軟腭、舌骨、舌根的活動(dòng)，喉頭的上舉和閉鎖，咽隱窩和梨狀竇的滯留，食物越過(guò)勺會(huì)厭皺襞落入氣管等吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)觀看錄像（誤吸）吸入側(cè)面觀殘留正面觀殘留誤吸入肺所需用品

.食物：流質(zhì)、糊狀、固體食物

.造影液提前誤吸吞咽造影（錄像）鋇劑在啟動(dòng)吞咽之前提前進(jìn)入咽部直接流入氣道內(nèi)產(chǎn)生誤吸吞咽延遲鋇劑進(jìn)入咽部

但喉口仍未關(guān)閉環(huán)咽肌打開(kāi)不全鋇劑滯留舌肌無(wú)力不能將鋇劑送入咽部啟動(dòng)吞咽，口內(nèi)滯留咽肌無(wú)力右側(cè)咽肌無(wú)力，吞咽完畢后右側(cè)梨狀窩內(nèi)滯留，雙側(cè)

會(huì)厭谷滯留電視內(nèi)窺鏡對(duì)吞咽的解剖結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)功能和咽喉感覺(jué)功能進(jìn)行測(cè)定，能對(duì)吞咽的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能進(jìn)行較全面的評(píng)估。電視內(nèi)窺鏡口咽部神經(jīng)肌肉功能障礙是吞咽障礙的主要病。表面肌電圖(SEMG)為我們提供了一種直接評(píng)估口咽部神經(jīng)肌肉功能的無(wú)創(chuàng)性檢查方法．并且可以利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練肌電圖?測(cè)壓技術(shù)是目前唯一能定量分析咽部和食道力量的檢查段。可通過(guò)整合及分析，得到咽收縮峰值壓及時(shí)間、UES靜息壓、松弛率及松弛時(shí)間。根據(jù)數(shù)據(jù)分析有無(wú)異常的括約肌開(kāi)放、括約肌的阻力和咽推進(jìn)力。食管測(cè)壓脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度是反映人體呼吸功能及氧含量是 否正常的重要生理參數(shù)。動(dòng)態(tài)脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)科用于診斷吞咽障礙患 者是否有誤吸存在。大多數(shù)吞咽障礙患者出現(xiàn)誤 吸時(shí)，血氧飽和度下降超過(guò)2%。拔管指標(biāo)1、安全進(jìn)食△吞咽評(píng)估——排除誤吸風(fēng)險(xiǎn)；△當(dāng)吞咽評(píng)估無(wú)法確定患者是否存在隱性誤吸或誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)——VFSS）2、攝入足夠營(yíng)養(yǎng)量治療目的增加進(jìn)食樂(lè)趣增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性減少使用鼻飼機(jī)會(huì)減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)兩大需考慮的問(wèn)題安全性——呼吸道的保護(hù)有效性——營(yíng)養(yǎng)與脫水治療方法直接治療可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等間接治療(代償性治療)——重點(diǎn)改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難一、感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺(jué)摩擦感：使肌張力正?；駝?dòng)感：增加本體感覺(jué)輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉冷、酸、辣刺激冰刺激嗅覺(jué)、味覺(jué)刺激多用于老年吞咽障礙患者，方法簡(jiǎn)便易行。二、口部運(yùn)動(dòng)口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙關(guān)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)腭咽及聲門(mén)閉合（吸吸管，用力推壓）Masake訓(xùn)練–舌略向外伸，

用牙齒輕輕咬住舌頭或操作者戴手套幫助患者固定舌頭，囑患者吞咽，維持

舌位置不變。Shaker訓(xùn)練抬頭，肩不離地（床）面–平臥在地板或床上，抬頭看自己的腳（腳趾）保持一分鐘頭放松回到原位，保持一分鐘抬頭30次以上看著腳趾，在此期間，肩部離地（床）面累計(jì)不超過(guò)3次呼吸訓(xùn)練主要訓(xùn)練方法：腹式呼吸縮嘴呼吸吹紙練習(xí)呼吸訓(xùn)練器練習(xí)三、呼吸道保護(hù)手法a. 門(mén)德耳森手法

(Mendelsohn

Maneuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：

進(jìn)食

–

小口食物

咀嚼

吞咽

以食指及拇指將環(huán)甲骨上推b.聲門(mén)上吞咽(Supraglottic

Swallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：

吸一口氣及維持著

進(jìn)食一口食物

吞咽

呼出口氣及咳嗽

再吞一次

呼吸c(diǎn).用力吞咽及干吞多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物二、電刺激治療VitalStim

治療效果第二次治療前進(jìn)食情況第三次治療后進(jìn)食情況三、間接治療(代償性治療)一、改善坐姿、頭位（1）低頭–收小氣管入口–使咽后壁推后–使食物盡量離開(kāi)氣管入口處一、改善坐姿、頭位(2)仰頭（準(zhǔn)備期）–可靠重力把食物帶入食道–加速食物由口腔至咽喉的時(shí)間轉(zhuǎn)頭至患側(cè)–避免食物自患側(cè)滑下–掩蓋患側(cè)的梨狀竇一、改