外科總論教案

外科學教案首頁

教師：吳定于

標題:緒論、無菌術和手術基本技術學時:理論2學時

教學目的：1.讓學生理解外科學的概念及其研究范疇，激發(fā)學習外科的興趣。

2.讓學生理解無菌技術的內涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好

習慣。1:

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夕JvtL至05

教學重點：外科學的發(fā)展、無菌術概念、消毒滅菌注意事項、洗手穿衣戴手套

教學難點：洗手穿衣戴手套

教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解外科這門重要的臨床醫(yī)

學學科并激發(fā)學習興趣。利用幻燈片超級連接播放少量的外科視

頻媒體以加深學生對基礎理論的理解。最后10余分鐘讓學生據(jù)自

己所知討論外科的現(xiàn)狀與未來。

教具：powerpoint課件、視頻媒體、教材

作業(yè)布置：學生自學手術基本技術為實驗課打下基礎。

授課內容：見千頁

教學活動

教學內容及時間

多媒體結

第一章緒合板書

幻燈音樂

外科學(surgery)：是研究外科疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律、診斷、預防和治響起

5'

療方法的一門重要臨床醫(yī)學學科。外科疾?。阂允中g或手法為主要治療手段的

疾病。

分五類：損傷：如肝脾破裂、骨折、燒傷

外科感染：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎

腫瘤：如肝癌、結直腸癌、腎癌、骨肉瘤

畸形：先天性如先心病、肛管直腸閉鎖，后天性如燒傷瘢痕、小兒麻痹后遺癥

其他性質：器官梗阻如腸梗阻、膽結石、尿結石，甲亢

近代外科學發(fā)展的五個里程碑

1.一血：2.止痛：3.消毒：4.輸血：5.器官移植：151

二.20世紀我國外科的成就

從外科進

先進診斷治療技術的廣泛應用；展激發(fā)學

各種復雜疑難辭的成功開展爰。習興趣

術前準備和術后處理的加強和完善;。

新一代醫(yī)療設備，器械，醫(yī)用材料的不斷問世和更新；

有效抗菌，支持，調理等藥物的開發(fā)和使用；

基礎醫(yī)學理論與臨床實踐的深入結合。

三.新世紀外科發(fā)展的方向與道路

前提——外科學是一門應用科學，既要注意理論依據(jù)，又要想到可行性，安全和效果。

幻燈

目的——提高治愈率，改善患者的生存質量。

途徑——密切結合臨床，把外科治療的痛苦和風險降低到最小。

中心----讓患者受益。

矛盾—在探索和前進過程中必然會遇到很多矛盾：療效與質量，安全與風險，手術

與非手術，大手術和小手術，外科醫(yī)生與先進設備、器械，等等。這些矛盾長期以來即存

在，但今后將更突出，如何妥善解決值得思考。

四.手術的地位和重新評價

外科以手藝起家，手術是外科治療的主要手段，至20世紀末手術基本上已無禁區(qū)。外

科作為一門不可或缺的臨床學科在新世紀仍會發(fā)揮越來越重要的作用，手術技術也會繼續(xù)幻燈

提高，在相當長的歷史階段不可能被取代，但也必然會發(fā)生某些質的變化，以及醫(yī)生和患

者在對待手術觀念上的變化。手術的發(fā)展史是由小到大，由簡單到復雜，外科醫(yī)生的拜物幻燈

傾向是為無法進行手術而遺憾，為能施行手術而深受鼓舞，一旦做手術就要做的徹底，漂遠程外科

亮?；颊叩目捶ǘ鄶?shù)和醫(yī)生相反，能做小手術就不做大手術，能不采用手術治療就不采用，圖解

這種基于不同立場產(chǎn)生的分歧，可以取得一致，但又會不斷產(chǎn)生新的矛盾，基本原則是實

事求是，根據(jù)需要和可能，特別是患者所能得到的最佳療效來考慮。

手術適應證將有許多變化，一些內科病變?yōu)橥饪撇。恍┩饪撇∽優(yōu)閮瓤撇?。一些傳統(tǒng)手

術將被淘汰，一些新的?？茖㈥懤m(xù)建立，如胎兒外科，信息外科，人工智能外科。

教學活動

教學內容及時間

五.外科伴隨預防、臨床醫(yī)學的整體發(fā)展而發(fā)展

1.普查：2.診斷：3.救治：4.綜合圍手術措施:

六.難以預料的不利前景

人口老齡化，先天畸形，AIDS,污染（毒品、輻射）造成的疾病，等等。

七.外科醫(yī)師的基本功退、2口缶

裘法祖象

裘法祖.」多三會：多聽、多看、多做一會做、會講、會寫|Tna

i.詢問病史有學問我只講一個病例：一位女病人體檢時做腹部B超發(fā)現(xiàn)胰腺體部腫物，診

斷為"胰無功能性細胞瘤或囊腺瘤"，行開腹探查術。手術時發(fā)現(xiàn)腫物位于胰體，與胃及結

腸緊粘，胰頭部正常，體部和腫塊間可以剝離，但結腸壁薄，不能避免剝破結腸，予以部

分結腸連同腫物一起切除。術后恢復良好。但病理報告為胰腺假性囊腫，囊壁主要為己機

化的血腫。再追問病史，病人告20年前曾患過重癥急性胰腺炎，愈后一直無任何癥狀。如

果術前詢問病史能仔細查問與胰腺有關的疾病，心中有數(shù)，術中發(fā)現(xiàn)和結腸如此緊粘的”,n

腫瘤"，就可先做切開，取組織冰凍活檢，獲病例報告后只做內引流即可，手術就簡單多了。機頻

2.體檢要細致以乳腺癌為例，有一些是醫(yī)生看過，卻未采取必要措施及時確診，尤其是對

一些乳腺增生的病例，既未做X像攝片，也不做B超檢查，根據(jù)放射科醫(yī)師的報告，對可

疑病例就做了陰性判斷，而未能根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)進一步作細針穿刺細胞學檢查，以致漏診早

期乳癌，影響預后。.-一---

3.手術中要仔細探查以免漏診一種臨床常見病中還包括少見病，并不很罕見。如臨床常見

的潰瘍病，術后又有復發(fā)，常見的原因層胃切除部分不足，或胃竇部保留時粘膜未去盡，

但也不能不考慮一種少見病，即胰胃泌素瘤的可能。我們遇到過幾個病例，轉來時再手術幻燈

發(fā)現(xiàn)肝內己自轉移，有的宜至在第2次手術時因粘連而未做胰腺探查，或因術前根本未想

到這種可能，僅作了迷走神經(jīng)切除，術后仍有吻合口潰瘍，再次細查才發(fā)現(xiàn)病因。故第1

次潰瘍病手術時，應存細探查一下胰腺，以免漏診。

4.解剖病理知識要經(jīng)常復習我院遇見兩例甲狀旁腺增生所致甲旁亢，曾分別在兩個大的教

學醫(yī)院手術。一例先發(fā)現(xiàn)一側甲狀旁腺腫大，認為是"腺瘤"，做了單側'‘腺瘤"摘除，而這”

瘤”直徑僅0.6厘米，未探查對側。術后高血鈣不下降，再次手術，探查對側，發(fā)現(xiàn)了上下

兩個增大的甲狀旁腺；以甲狀旁腺增生摘除兩個腺體，術后仍有甲旁亢。另一例情況類似，

但一次手術對雙側均作了探查，發(fā)現(xiàn)雙側共3個增大的甲狀旁腺，一次全部摘除，術后仍

有甲旁亢。這兩個病例的處理均有嚴重缺點：其一是因為正常甲狀旁腺每側上下各有一個，.

共4個腺體，但文獻報告428具尸體解剖，甲狀旁腺少于4個者為6.3%。如果病人僅有3幻’燈

個腺體，全部切除了，術后甲旁低的問題難以解決。幸而這兩例均是4個腺體，摘除了3

個，尚有一個異位增生的腺體。其二是，這兩個病例經(jīng)我院采用經(jīng)股靜脈插管取上腔、左

無名、右鎖骨下及雙側頸內靜脈取血作甲狀旁腺激素定位測定，確定1例異位于右側前中幻燈

縱隔，1例異位于左側前中縱隔。經(jīng)手術證明并作了次全切除，留下相當兩枚正常腺體大

小的甲旁腺組織，獲得了良好效果。這兩例尚待長期隨訪，看是否仍再增生引起甲旁亢。

如果以前的手術頸部留下比一個正常腺體大一些的增生組織，術后仍有甲旁亢，發(fā)現(xiàn)縱隔

內異位甲旁腺增生，予以全切除，以后再有甲旁亢則頸部單側再探查手術就容易的多。

教學活動

教學內容及時間

第二章無菌術和手術基本技術

在手術、穿刺、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施，微生物

5'

即可通過直接接觸、飛沫和空氣進入傷口，引起感染。

強調無菌

無菌術：運用滅菌和消毒的方法,制定嚴格的操作規(guī)則及管理制度，以術概念

保證外科手術和各種診療操作不受外源性感染的措施。

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物，并不要求清

除或殺滅所有微生物(如芽胞等)。

幻燈

物理滅菌，化學消毒。

消毒滅菌

視頻

第一節(jié)手術器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法

15,

(-)滅菌法

1.|高壓蒸氣滅菌回應用最普遍，效果可靠】用蒸氣壓力104.0?137.3kPa(15?

20lbf/in2)時，溫度可達121?126℃,維持30分鐘，即能殺死包括具有頑強抵抗力的

細菌芽胞在內的一切細菌，達到滅菌目的。物品滅菌后，一般可保留2周。

高壓蒸氣滅菌用于耐受高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠類、藥物?；脽?/p>

注意事項:

2.|煮沸滅菌法|適用于金屬器械、玻璃及橡膠類等物品，在水中煮沸至100C后，

幻燈

持續(xù)15?20分鐘，一般細菌可被殺滅，但帶芽胞的細菌至少需要煮沸1小時才能殺滅。如

在水中加碳酸氫鈉，使成2%磴性溶液，沸點可提高到時候105℃,滅菌時間縮短至10分幻燈

鐘，并可防止金屬物品生銹。高原地區(qū)氣壓低、沸點低，故海拔高度每增高300m,一般應

延長滅菌時間2分鐘。

注意事項：

3.伙燒法|在緊急情況下，金屬器械的滅菌可用此法。使銳利器械變鈍，一般不宜應

用。

(-)消毒法

1.藥液浸泡消毒法銳利器械、內腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學藥液浸泡5,

消毒。

幻燈

注意事項：

學教學活動

教內容及時間

2.甲醛蒸氣熏蒸法

幻燈

清潔、保管和處理:

第二節(jié)手術人員和病人手術區(qū)域的準備

（一）手術人員術前準備

1.一般準備換穿手術室準備的清潔鞋和衣褲，戴好口罩及帽子。剪短指甲，并除去洗手視頻

甲緣下積垢。手臂皮膚破損有化膿感染時，不能參加手術。

15，

2.手臂消毒法洗手用的滅菌劑有含碘與不含碘兩大類。

（1）|肥皂刷手法

1）參加手術者先用肥皂作一般的洗手后，再用無菌毛刷蘸煮過的肥皂水刷洗手和臂，

從手指尖到肘上10cm處，兩臂交替刷洗，特別注意甲緣、甲溝、指跳等處的刷洗。一次

刷完后，手指朝上肘朝下，用清水沖洗手臂上的肥皂水。反復刷洗三遍，共約10分鐘。用

無菌毛巾從手到肘部擦干手臂，擦過肘部的毛巾不可再擦手部。

2）將手和前臂浸泡在70%酒精內5分鐘。浸泡范圍到肘上6cm處。

3）如用新潔爾滅代替酒精，則刷手時間可減為5分鐘。手臂在徹底沖凈肥皂和擦干后,

浸入1：1000新潔爾滅溶液中，用桶內的小毛巾輕輕擦洗5分鐘后取出，待其自干。手臂

上的肥皂必須沖凈，因新潔爾滅是一種陽離子除污劑，肥皂是陰離子除污劑，帶入肥皂將

明顯影響新潔爾火的殺菌效力。配制的1：1000新潔爾溶液一般法使用40次后，不再繼續(xù)

使用。

4）保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即版重新洗手。

（2）碘而康刷手法：

（3）滅菌王刷手法：

如果學術完畢，手套未破，連續(xù)施行另一手術時，可不用重新刷手，僅需浸泡酒精或

新潔爾滅溶液5分鐘，也可用碘而康或滅菌王涂擦手和前臂，再穿無菌手術衣和戴手套。

但應采用下列更衣方法：先將手術衣自背部向前反折脫去，使手套的腕部隨之翻轉于手上,

然后用右手扯下左手手套至手掌部，再以左手指脫去右手手套，最后用右手指在左手掌部

推下左手手套。脫手套時，手套的外面不能接觸皮膚。若前一次手術為污染手術，則連接

施行手術前應重新洗手?；脽?/p>

3.穿無菌手術衣和戴手套的方法如用干手套，應先穿手術衣，后戴手套；如用濕手幻燈

套，則應先戴手套，后穿手術衣。穿無菌手

（1）穿無菌手術衣；術衣戴無

（2）戴無菌手套：菌手套視

（-）病人手術區(qū)的準備頻

用2.5%?3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，以70%酒精將碘酊擦凈兩次。5

幻燈

另一消毒方法是用1：1000新潔爾滅酊涂擦兩遍。對嬰兒、面部皮膚，口腔、

視頻5，

肛門、外生殖器，一般用1:1000新潔爾酊或1:1000洗必泰酊涂擦兩次消毒。

也可用0.75%毗咯烷酮碘消毒。在植皮時，供皮區(qū)的消毒可用酒精涂擦2?3

次。

教學活動

教學內容及時間

幻燈

注意事項:①涂擦上述藥物時，應由手術區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門

等處手術，則應自手術區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，

不應再返擦清潔處；②手術區(qū)皮膚消毒范圍要包括手術切口周圍15cm的區(qū)域。如手術時有

延長切口的可能，則應適當擴大消毒范圍。

鋪無菌布單,也可在手術區(qū)的皮膚上粘貼無菌塑料薄膜。原則是除手術野外，至少要

有兩層無菌布單遮蓋。一般的鋪巾方法如下：用四塊無菌巾，每塊的一邊雙折少許，掩蓋手圖解

術切口周圍。通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)（如會陰部、下腹部），最后鋪靠近

操作者的一側，并用布巾鉗夾住交角處。無菌巾鋪下后，不可隨便移動，如位置不準確，

只能由手術區(qū)向外移，而不應向內移動。然后，根據(jù)情況，再鋪中單、大單。大單的頭端

應蓋過麻醉架，兩側和足端部應垂下超過手術臺邊30cm.。

第三節(jié)手術進行中的無菌原則幻燈

無菌操作規(guī)則包括：

1.手術人員一經(jīng)“洗手"，手臂即不準再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無菌手術衣和戴無菌

手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應認為是有菌地帶，不能接觸；同樣，手術臺邊緣

以下的布單，也不要接觸。視頻

2.不可在手術人員的背后傳遞器械及手術用品。墜落到手術臺邊以外的器械物品，不10,

準拾回再用。

3.手術中如手套破損或接觸到有菌地方，應另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，

應更換無菌手術衣或加套無菌袖套。菌巾、布單等物，如已被濕透，應加蓋干的無菌單。

4.同側手術人員如需調換位置時，應先退后一步，轉過身，背對背地轉到另一位置。

5.手術開始前要清點器械、敷料，手術結束時，檢杳胸、腹等體腔，核對器械、敷料

數(shù)無誤后，才能關閉切口。

6.切白邊緣應以大紗布墊或手術巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術切口。

7.作皮膚切口以及縫合皮膚之前，需用70%酒精或0.1%新潔爾滅溶液，再涂擦消毒

皮膚一次。

8.切開空腔臟器前，要先用紗布墊保護周圍組織，以防止或減少污染。

9.參觀手術人員不可太靠近手術人員或站得太高，也不可經(jīng)常在室內走動。

第四節(jié)手術室的管理

手術室需要一定的管理制度。在同一日內，一個手術室需要作數(shù)個手術的，應先作無

菌手術，后作感染手術。每次手術完畢后和每日工作結束時，都應徹底洗刷地面，清除污

染、敷料和雜物等。每周應徹底大掃除1次。手術室內應定期進行空氣消毒。通常采用乳

酸消毒法。

凡進入手術室的人員，必須換上手術室的清潔鞋帽、衣褲和口罩。參加手術人員的數(shù)目不

宜超過2人?；加屑毙愿腥竞蜕虾粑栏腥菊?，不得進入手術室。

討論外科的現(xiàn)狀與未來

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教師：吳定于

標題:消毒與滅菌學時：實驗2學時

教學目的:讓學生理解無菌技術的內涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好習慣。

教學重點:消毒滅菌注意事項

教學難點:卜卜科教案

教學活動:

通過教師對高壓蒸氣滅菌器、煮沸滅菌器、常用化學消毒劑的精

細講解，讓學生理解無菌技術的內涵。讓學生實施高壓蒸氣滅菌

及煮沸滅菌并熟悉各種常用化學消毒劑的性狀。

教具:高壓蒸氣滅菌器、煮沸滅菌器、常用化學消毒劑

作業(yè)布置:書寫煮沸滅菌實驗報告。

授課內容：陪

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教師：吳定于

標題：洗手穿衣戴手套學時：實驗2學時

教學目的：讓學生理解無菌技術的內涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好習慣。

教學重點：洗手、戴手套

二外科教案

教師先講解洗手穿衣戴手套的要點并讓學生觀看有關外科教學視

頻，然后讓學生在教師指導下進行操作。

教具：外科教學視頻、肥皂液、消毒毛刷、手術衣、橡膠手套

作業(yè)布置：

授課內容：陪

外科學教案首頁

教師：吳定于

標題：皮膚消毒與鋪巾學時：實驗2學時

教學目的:讓學生理解無菌技術的內涵，養(yǎng)成有菌觀念、無菌操作的良好習慣。

教學重點：皮膚消毒、鋪巾

教學難點：皮膚消毒科教案

教學活動:

教師先示范消毒鋪巾。讓學生分組進行練習操作。最后抽查學生

操作。

教具：模擬病人、碘酒、酒精、手術巾單、巾鉗

作業(yè)布置：

授課內容：略

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教師：吳定于

標題：常用手術器械學時：實驗2學時

教學目的：讓學生識別常用手術器械并能正確執(zhí)拿。

教學重點：識別手術器械并能正確執(zhí)拿

教學難點：方

教學活/4計釵木

教師先對常用手術器械逐一詳細講解介紹，讓學生熟悉常用手術

器械并練習正確的執(zhí)持方式及傳遞方法。最后抽查學生幾個較難

辨認的手術器械。

教具：常用手術器械

作業(yè)布置：

授課內容：陪

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教師：吳定于

標題：外科打結學時：實驗2學時

教學目的：讓學生學會打方結。

教學重點:單手打結、持針鉗打結

教學難點：單手打結科教案

教學活動:

教師先介紹外科打結的種類及其用途，然后向學生示范外科方結

的單手打法及持針鉗打結方法。讓學生練習打結并個別指導。最

后抽查學生打結。

教具：手術縫線、剪刀

作業(yè)布置：學生下課后回寢室練習打結并定期進行人人過關的考試。

授課內容：略

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教師：吳定于

標題：外科縫合與拆線學時：實驗2學

時

教學目的：讓學生學會外科縫合與拆線。

教學重先,縫合工、］,1,

教學

教學活動：

先讓學生觀看外科縫合教學視頻，接著教師示范講解常用外科縫

合及拆線，然后讓學生進行練習。最后抽查學生縫合。

教具：縫合器器械、豬肉豬大腸、拆線器材、外科縫合教學視頻

作業(yè)布置：

授課內容：陪

外科學教案首頁

教師：吳定于

標題：切開分離與止血學時：實驗2學時

教學目的：讓學生學會切開、分離、止血。

教學重點：切開、分離、止血

二外科教案

先讓學生觀看外科基本手術技術教學視頻，接著教師在家兔身上

示范。讓學生進行練習。

教具：常用手術器械、家兔、手術技術教學視頻

作業(yè)布置：

授課內容：陪

外科學教案首頁

教師：吳定于

標題:麻醉前準備及常用局麻方法學時:理論2學時

教學目的：1.讓學生理解并掌握麻醉的有關概念。

2.讓學生熟悉麻醉前準備及常用局部麻醉方法。

3.讓學生掌握局麻藥毒性反應。

教學重點：麻醉概念、麻醉前常用局部麻醉方法、局麻藥毒性反應

教學局部

教學活動：通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解麻醉有關概念并激發(fā)學

習興趣。利用幻燈片超級連接播放少量的麻醉視頻媒體以加深學

生對基礎理論的理解。強調局麻藥毒性反應、對比講解常用局部

麻醉方法以突破重難點。

教具：powerpoint課件、視頻媒體、教材

作業(yè)布置：局麻藥毒性反應案例分析。

授課內容：見千頁

學教學活動

教內容及時間

多媒體結

第五章麻醉合板書

第一節(jié)概述

?麻醉的基本任務是消除手術所致的疼痛和不適感覺，保障手術病人的安全，并為手

術創(chuàng)造良好的工作條件。

?臨床麻醉工作的內容，已經(jīng)大大超出手術的止痛范圍，由于采用人工通氣、低溫、幻燈,5'

體外循環(huán)、控制性降壓等技術，使心內直視手術，臟器移植和其它以往不可能施行的手術

成為安全可行，從而推動了外科學的發(fā)展。

?除臨床麻醉外，危重病人的監(jiān)測治療、急救復蘇、疼痛治療等都屬于麻醉學的范疇。

第二節(jié)麻醉前準備

幻燈

一、術前訪視

二、麻醉方法的選擇和病人準備

選擇麻醉方法的原則主要是根據(jù)病情特點，手術性質利要求，麻醉方法的使用指征和

條件等進行全面估計，權衡利弊，選擇比較安全而有效的麻醉方法。

麻醉前應盡力改善病人的營養(yǎng)狀況，糾正生理功能紊亂，治療潛在內科疾病，使病人

各實質器官功能處于通好狀態(tài)。

為預防麻醉下的嘔吐和誤吸，成人選擇性手術，嘛—前12小時內禁食、4小時內禁飲|。15，

幻燈

術前晚應灌腸或給輕瀉劑。急癥手術亦應適當準備，飽胃病人又不得不在全麻下施行手術

時，可先作清盆氣管插管，能主動地先控制呼吸道為佳。

病人精神方面的準備著重于消除病人對麻醉的顧慮，以充分取得病人的信任和合作。

麻醉前還應檢查和準備麻醉時必需的器械和藥品。

三、麻醉前用藥

（一）麻醉前用藥目的|：①消除病人對手術的恐懼和緊張情緒。②提高痛閾，增強止

痛效果。③減少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和減少術后肺部并發(fā)癥。④抑制

迷走神經(jīng)反射，預防手術中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外?；脽?/p>

（二）|常用麻醉前用藥

1.鎮(zhèn)靜催眠藥與安定藥：巴比妥類、苯二氮類及酚曝嗪類藥物均有鎮(zhèn)靜、催眠、抗

焦慮及骯掠厥作用，并能預防局麻藥的毒性反應，常用者有苯巴比妥鈉、安定、異丙嗪等。

2.鎮(zhèn)痛藥：阿片類藥能解除或減輕疼痛并改變對疼痛的情緒反應。常用哌替嚏和嗎啡。

3.抗膽堿藥：常用阿托品或東蔗若堿。能阻斷節(jié)后膽堿能神經(jīng)支配的效應器上的膽堿幻燈

受體、抑制腺體分泌，便于保持呼吸道通暢，松馳胃腸平滑肌，較大劑量時抑制迷走神經(jīng)10'

反射。

（三）麻醉前的特殊用藥：根據(jù)不同的病情決定。如有過敏史者給氟美松或苯海拉明，有

支氣管哮喘者給氨茶堿，有糖尿病者給胰島素等。

（四）麻醉前用藥選擇麻醉前用藥應根據(jù)病情和麻醉方法確定用藥的種類、劑量、給藥途

徑和時間。術前晚可口服催眠藥或安定藥，術H麻醉前半小時肌注鎮(zhèn)靜催眠藥或安定藥,幻燈

劇痛病人加用鎮(zhèn)痛藥，全麻或椎管內麻醉病人加用抗膽堿藥。

教學活動

教學內容及時間

注意事項:①一般情況差、年老、體弱、惡病質、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類幻燈

及巴比妥類藥劑量應酌減。②呼吸功能不全、顱內壓升高或產(chǎn)婦應禁用嗎啡。③體壯、劇5'

痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應酌增。④甲亢、高熱、心動過速者應不

用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東蔗若堿。⑤小兒、迷走神經(jīng)緊張及使用硫噴妥鈉、

氟烷或椎管內麻醉時，抗膽堿藥劑量應增大。

四、基礎麻醉幻燈

麻醉前在病室或手術室內先使病人神志消失所采取的輔助麻醉方法稱為基礎麻醉，實

際上也是廣義的麻醉前用藥。多用于難以取得合作的小兒。

硫噴妥鈉基礎麻醉：適用于1?8歲小兒。一般用2.5%硫噴妥鈉溶液按15?20mg/kg

體重肌肉深層注射。肌肉注射氯胺酮，既無產(chǎn)生全麻，又可作為基礎麻醉，更為有效而方

便。幻燈

第三節(jié)局部麻醉

局部麻醉是應用局部麻醉藥暫時阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)傳導而產(chǎn)生麻醉作用，簡稱

局麻。適用于較表淺局限的中小型手術。常用的局麻藥有酯類如普魯卡因、丁卡因及酰胺10'

類如利多卡因等?；脽?/p>

一、局部麻醉方法

（-）表面麻醉將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滯其淺表的神

經(jīng)未稍以產(chǎn)生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術或檢查。5'

方法有點滴、涂敷、噴霧、灌注等一常用藥為0.5?1%丁卡因，一次限量為40毫克，2%

利多卡因，一次限量為200毫克。

圖解操作

（~）|局部浸潤麻醉|將局部麻藥注射F手術部位的各層組織內，使神經(jīng)末稍發(fā)生傳導阻

滯，稱為局部浸潤麻醉。其方法是先在皮膚切口一端皮內注射一皮丘，繼沿切口走行方向

作成一連串皮丘，作新皮丘時注射針應在前一皮丘內刺入，故局麻藥只有第一針刺入時才

有痛感，此即一針技術。然后分層注射，即由皮丘按解剖層次向四周及深部擴大浸潤范圍?；脽?/p>

注藥時應將較大量麻藥在短時內加壓注入，使麻藥在組織內產(chǎn)生水壓作用，即為張力性浸10,

潤，因此麻藥能與神經(jīng)未稍廣泛而均勻地接觸，使麻醉效果更為增強。每次注藥前都要回圖解操作

抽注射器，以免誤注入血管內。常用0.5?1%普魯卡因，一次總量不超過1克。

（三）|區(qū)域阻滯麻醉|采用局部浸潤的方法，由皮丘向四周及深層組織擴大浸潤，由點成

線、由線成面，由許多面而成為一立體阻滯區(qū)域，對手術區(qū)形成一包圍圈，以阻滯神經(jīng)纖

維的向心傳導，即為區(qū)域阻滯麻醉。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。其優(yōu)點是能避

免穿刺病理組織，不會使手術區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認?；脽?/p>

（四）|神經(jīng)阻滯麗將局麻藥注射于神經(jīng)干（叢或節(jié)）的周圍，以阻滯其神經(jīng)傳導，Rni.n

------------肌間

使該神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯麻醉。視頻

臂叢神經(jīng)阻滯5'

1.肌間溝徑路除上肢外，又可用于肩及鎖骨部手術。

2.鎖骨上徑路適用于上臂中1/3以下區(qū)域的手術。

3.腋窩徑路適用于肘關節(jié)以下的手術。

臂叢阻滯并發(fā)癥①藥物毒性反應；②氣胸或張力性氣胸；③鄰近的其它神經(jīng)被阻滯。

④全行髓麻醉：因藥物誤入椎管內所致，是最嚴重而罕見的并發(fā)癥。

教學活動

教學內容及時間

二、常用局麻藥（表）

表常用局部麻醉藥的臨床用途、劑量、濃度表5，

藥名

濃度劑量

普魯卡因丁卡因利多卡因

麻醉種類常用濃度一次劑量常用濃度一次劑量常用濃度一次劑量

20?40

表面麻醉1?2%克2?4%200毫克

浸潤麻醉0.25%?1%1克0.05~0.1%100毫克0.25-0.5%0.4?0.5克

10?15

脊椎麻醉5?6%12。?15°毫克1%克葡萄糖克宅5%加葡萄糖120毫克

75?90毫幻燈

硬膜外麻醉2?3%0.8克0.25-0.3%士1-2%0.4—0.5克

克5，

75?90毫

臂從麻醉1.5-2%0.8克0.2-0.3%士1.5-2%0.4~0.5克

克

三、局麻藥的不良反應

（一）毒性反應|指單位時間內血液中局麻藥濃度超過了機體的耐力而引起的中毒癥狀。

原因：豌麻藥逾量；②單位時間內藥物吸收過快，如注射到含血管豐富的部位或誤幻燈

入血管內。③機體對局麻藥的耐受性降低，多見于惡病質、嚴重感染、嚴重貧血、肝功不

良、維生素缺乏，高熱等病人。④藥物間的相互作用，如同時使用兩種局麻藥而不減量（按

規(guī)定兩同類藥物相加劑量應相當于其中一種藥的最大量）。

癥狀：主要袤現(xiàn)為中樞神經(jīng)及循環(huán)系統(tǒng)的變化。電樞神經(jīng)的抑制性神經(jīng)兀容易遭受局幻燈

麻藥的抑制，菇果使興奮性神經(jīng)元的作用相對加強,前此引起中樞興奮和驚厥。加局麻藥

濃度再升高，則使興奮和抑制性神經(jīng)元都受到抑制，即引起中樞興奮的全面抑制，表現(xiàn)神5’

志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循環(huán)衰竭等。局麻中毒時除直接舒張外周血管外，亦抑

制心肌的收縮和傳導，使心排血量下降，導致低血壓、循環(huán)衰竭、甚至心跳停止?；脽?/p>

治療：①立即停用局麻藥。②支持呼吸和循環(huán)功能，如人工呼吸、給氧和使用升壓藥，

心跳停止時應立即復蘇。③抗掠厥：靜注安定0.1-0.2[^/1^或2.5%硫噴妥鈉3—51111,亦

可用速效肌松藥。

預防：局麻前應給予適量鎮(zhèn)靜藥。局麻藥液中加腎上腺素，濃度為1:200,000-500,000,

可使局部血管收縮，減少創(chuàng)口滲血。延長局麻藥的吸收，增加麻酹作用時間，減少局麻中幻燈5'

毒反應。腎上腺素的濃度不宜過高，以免組織缺血壞死。足趾、手指和陰莖等處作局麻時，

不應加腎上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血壓和周圍疾病亦不宜使用。

（-）過敏反應有極少數(shù)病人在使用局麻藥后出現(xiàn)皮膚粘膜水腫、尊麻疹、哮喘、低血壓

或休克等癥狀，稱為過敏反應。有即刻反應和遲緩反應兩種。

作業(yè):

局麻藥毒性反應案例分析

外科學教案首頁

教師：吳定于

標題：全麻與椎管內麻醉學時：理論2學時

教學目的：1.讓學生理解并掌握全麻及椎管內麻醉的有關概念。

2.讓學生熟悉全麻的幾種方法及常用全麻藥、并發(fā)癥。

3.讓學生掌握椎管內麻醉。

教學重點:斗教票

教學難點:

教學活動:通過教師對幻燈片的精細講解，讓學生理解全麻及椎管內麻醉的有

關概念。利用幻燈片超級連接播放少量的麻醉視頻媒體以加深學

生對基礎理論的理解。強調椎管內麻藥的落空感、對比講解兩種

椎管內麻醉方法的不同以突破重難點。

教具：powerpoint課件、視頻媒體、教材

作業(yè)布置：復習思考全麻、椎管內麻醉。

授課內容：見千頁

學教學活動

教內容及時間

多媒體結

第四節(jié)全身麻醉合板書

提問

全身麻醉（簡稱全麻）是麻醉藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，呈現(xiàn)可逆的知覺和

神志消失狀態(tài)，也可有反射抑制和肌肉松馳。

臨床上常用吸入麻醉、靜脈麻醉和復合麻醉。幻燈’5'

一、吸入麻醉

麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入進入血循環(huán)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉作用者，稱為吸入

麻醉。常用的吸入麻醉藥有乙醛、氟烷、安氟酸、異氟酸及氧化亞氮等。圖解操作

（-）乙醛

乙醛麻醉的特點：

最低肺泡有效濃度（minimalalveolarconcentration,MAC）為1.92vol%

適應范圍：

乙醛麻醉的分期幻燈

第一期（鎮(zhèn)痛期）：從麻醉開始至神志消失。大腦皮層開始抑制。一般不在此期中施行

手術。

第二期（興奮期）：從神志消失至呼吸轉為規(guī)律。因皮質下中樞釋放，病人呈現(xiàn)掙扎、

屏氣、嘔吐、咳嗽、吞咽等興奮現(xiàn)象，對外界反應增強，不宜進行任何操作。

第三期（手術麻醉期）：從呼吸規(guī)律至呼吸麻痹為止。又分為4級，一般手術常維持在

第1、2級。在腹腔或盆腔深處操作，為了獲得滿意的肌肉松馳，可暫時加深至第3級。

第1級：從規(guī)律的自主呼吸至眼球運動停止。大腦皮層完全抑制，間腦開始抑制。

第2級：從眼球運動停止至肋間肌開始麻痹「間腦完全抑制，中腦及脊髓自下而上開

始抑制。,

第3靂從肋間肌開始麻痹全完全麻痹。橋腦開始抑制，脊髓進一步抑制?；脽?/p>

第4級：從肋間肌完全麻痹至膈肌麻痹。橋腦、背髓完全抑制，延髓開始抑制?；脽?/p>

第四期（延髓麻痹期）：從隔肌麻痹開始至呼吸、心跳停止。幻燈

（-）氟烷幻燈

（三）安氟醛

（四）異氟酸是

（五）氧化亞氮重點講

二、靜脈麻醉解,5，

將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻狀態(tài)者稱靜脈麻醉。常用

藥有硫噴妥鈉、氯胺酮和羥丁酸鈉等。

（一）硫噴妥鈉為一速效的巴比妥類藥，對中樞神經(jīng)系有強烈而短暫的抑制作用，但鎮(zhèn)痛

效能差。對呼吸中樞有明顯的抑制作用。對交感神經(jīng)有抑制作用，而使副交感神經(jīng)相對興

奮，因此易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣。

硫噴妥鈉適用于全麻誘導，短小手術全麻、基礎麻醉及抗驚厥治療。禁用于呼吸道梗

阻或難以保持通暢者，哮喘病，嚴重心功能不全，休克，嚴重貧血，嚴重肝腎功能不全及

紫質癥等。常用2.5%新配置的水溶液，分次小量靜脈注射，成人一次量為0.5?1.0克，

用于控制驚厥的量要比麻醉用量小。

并發(fā)癥以呼吸抑制和喉痙攣多見。麻醉前應給阿托品預防。處理應停止一切刺激，保

證呼吸道通暢，面罩吸氧或藥物糾正等。

教學活動

教容及時間

（-）氯胺酮是一速效、短效的靜脈麻醉藥。其藥理作用是抑制大腦聯(lián)絡徑路和丘腦新皮幻燈

質系統(tǒng)，興奮邊緣系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)為痛覺喪失，意識模糊，似醒非醒，睜眼，呈木僵狀，

對環(huán)境變化毫無反應，曾被稱作分離麻醉。

氯胺酮麻醉單用只適合于短小及淺表手術，更多作復合麻醉使用于各種手術。適于野

戰(zhàn)麻醉。但嚴重高血壓、顱內壓高、眼壓高、心力衰竭等均不宜選用。

術前給予抗膽堿藥或安定類藥。

（三）羥丁酸鈉簡稱r-011,是中樞神經(jīng)的抑制性介質Y一氨基丁酸中間代謝產(chǎn)物，是幻燈

神經(jīng)組織的能源。主要抑制大腦皮質、海馬回和邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生類似自然睡眠的麻醉狀態(tài)，

無鎮(zhèn)痛作用。常用作麻醉誘導和輔助，對心肺肝腎功能影響均小，尤適于危重、休克及顱

內手術病人的復合麻醉。但高血壓、癲癇、低血鉀者應慎用。麻醉前宜用大量阿托品或復

合酚嚷嗪類藥。

三、復合麻醉

（-）概述

復合麻醉又稱平衡麻醉。為了彌補單一的麻醉藥及方法不足，常以多種藥或方法合理幻燈

組合，借以發(fā)揮優(yōu)勢，取長補短，最大限度地減少對病人生理功能的不利影響，充分滿足強調廣泛

麻醉和手術的需要。復合麻醉是當前臨床研究和使用最廣的一種方法。

復合麻醉內容由三部分組成：①安靜或意識抑制：常用安定、羥丁酸鈉、氟哌唬、異5，

丙嗪等藥以達到鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘或神志消失等目的。②鎮(zhèn)痛和抑制反射：可選用淺全麻

如安氟酸、異氟酸、氧化亞氮、氯胺酮等，中用鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡、哌替咤等，有些

藥兼有鎮(zhèn)靜與?鎮(zhèn)痛兩種作用。為了抑制內臟反射，又可采用局部阻滯法，封閉反射區(qū)一③

肌肉松弛：可使用各種類型的肌肉松馳藥；］

（-）常用的復合麻醉方法

1.普魯卡因靜脈復合麻醉普魯卡因對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯抑制作用，靜脈滴注后能

產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和神志消失，獲得一定的麻醉效果?；脽?/p>

2.神荽安定鎮(zhèn)痛麻醉是以使用神經(jīng)安定藥及強效鎮(zhèn)痛藥為主的復合麻醉。常用氟哌

嗟一芬太尼（50:1）合劑小量分次靜注，達到滿意的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。但如芬太尼用量過大，

則能抑制呼吸，需行人工通氣，亦可用納絡酮拮抗。

第四節(jié)肌肉松馳藥在麻醉中的應用

肌肉松馳藥（肌松藥）是作用于神經(jīng)肌接頭，干擾了神經(jīng)肌肉的興奮傳導而使骨骼肌

完全松馳，是常用的麻醉輔助藥。

一、肌松藥的分類

非去極化類肌松藥常用者有管箭毒、三碘季胺酚、泮庫漠鐵（本可松）、維庫

溟胺（去甲本可松）、阿屈可林等。因與乙酰膽堿競爭受體，故又稱競爭型肌松藥?？箵鷫A5'

酯酶藥物如新斯的明等有拮抗效果。

（二）去極化類肌松藥常用者為琥珀堿。使用抗膽堿酯酶藥不能拮抗、反而增強肌松

作用。