《兒科學(xué)》課件第4章第一、二、三、四、五、六節(jié)

目錄1234第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)第三節(jié)兒童、少年膳食安排第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙56第六節(jié)小兒肥胖癥

機(jī)體從外界攝取有益物質(zhì)，經(jīng)過(guò)消化、吸收和新陳代謝，以維持機(jī)體的生存、生長(zhǎng)、發(fā)育和修補(bǔ)損傷組織以及各種生理功能，這一連續(xù)的綜合生理過(guò)程稱為營(yíng)養(yǎng)（nutrition）。

營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素代謝過(guò)程出現(xiàn)障礙，均可導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)性疾病。不同的生長(zhǎng)發(fā)育階段，人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求不同。影響兒童營(yíng)養(yǎng)需求的因素。營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中所需要的物質(zhì)稱為營(yíng)養(yǎng)素（nutrient）。概述(summary)概念一、營(yíng)養(yǎng)素和代謝營(yíng)養(yǎng)素：水；蛋白質(zhì)；脂類；糖類；維生素；第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（一）水(water)第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)兒童身體中水占體重的比例為70%～80%，成人：55%～60%。水在人體中的地位十分重要：①是細(xì)胞和組織的組成部分；②有調(diào)節(jié)體溫的功能；③參與機(jī)體的能量代謝和各種化學(xué)反應(yīng)；④營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收、運(yùn)輸以及代謝廢物排泄的介質(zhì)；⑤參與和維持機(jī)體內(nèi)的液體滲透壓；⑥各種腔隙、通道中的分泌液及淚液、唾液等起到潤(rùn)滑作用。

2．需要量：人體對(duì)水的需要和熱卡消耗、不顯性失水、尿液比重等有關(guān)。嬰幼兒?jiǎn)挝惑w重需水量遠(yuǎn)大于成人，但如果按熱卡單位計(jì)算，嬰幼兒和成年人每消耗一個(gè)單位熱卡需要的水分是相同的。

3．吸收與排泄人體水分主要通過(guò)胃腸道吸收獲得，小部分來(lái)自體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生，比如食物氧化和組織細(xì)胞分解代謝等。水分排出途徑有腎（60%）、肺和皮膚（30%）、腸道（10%）。

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（二）蛋白質(zhì)(protein)第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)1。蛋白質(zhì)（protein）重量占人體體重的20%，

20種氨基酸組成。必需氨基酸其能量含量為4kcal/g。3．消化與吸收

多肽（peptides）和氨基酸；氨基酸通過(guò)門靜脈到達(dá)肝，由肝分配到不同的組織，

4．代謝和排泄

多余的氨基酸則脫氨基，含氮部分在肝轉(zhuǎn)化為尿素通過(guò)腎排出；

氨基酸中的碳成分則像脂肪一樣被氧化，部分形成糖原，部分產(chǎn)生酮體。

蛋白質(zhì)和氨基酸代謝途徑出現(xiàn)障礙，代謝中間產(chǎn)物的堆積，代謝障礙性疾病。蛋白質(zhì)正常兒童及成人蛋氨酸Methionine蘇氨酸Threonine纈氨酸Valine異亮氨酸Isoleucine苯丙氨酸Phenylalanine亮氨酸Leucine色氨酸Tryptophan賴氨酸Lysine組胺酸Histidine

早產(chǎn)兒低出生體重兒

額外需要精氨酸arginine胱氨酸cystine?；撬醫(yī)aurine

表4-1必需氨基酸蛋白質(zhì)消化與吸收1.腸粘膜刷狀緣的多肽酶；2.腸粘膜刷狀緣的氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；3.腸粘膜刷狀緣的2-3肽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；4.細(xì)胞內(nèi)多肽酶；5.基底膜側(cè)的氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白；6.基底膜側(cè)的2-3肽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（三）糖類（carbohydrate）第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)1．作用糖類（carbohydrate）

提供了食物的體積；

大部分的身體所需能量，其在體內(nèi)氧化產(chǎn)生的能量為4kcal/g；

以糖原的形式儲(chǔ)存于肝和肌肉組織中。

2．糖類的種類見表4-1。

3．吸收和消化雙糖和多糖必須經(jīng)過(guò)消化酶的作用分解為單糖才能被小腸吸收，供機(jī)體利用。纖維素及果膠則不能被吸收而成為糞便的重要有形成分。

4．代謝障礙性疾病糖類代謝障礙主要有糖尿病、糖原累積癥、乳糖血癥、果糖不耐受和葡萄糖不耐受。

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（四）脂類（fat）第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)脂類（fat）：包括脂肪、膽固醇和磷脂作用提供能量，含量為9cal/g（38kJ/g）；脂肪組織保持體溫、保護(hù)臟器抵抗機(jī)械沖擊的作用。有助于吸收脂溶性維生素；脂肪提供了大腦發(fā)育、細(xì)胞膜磷脂、合成前列腺素和白三烯的必需脂肪酸。必需脂肪酸：亞麻酸衍生而來(lái)：如亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸。

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（五）礦物質(zhì)（minerals）第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)宏量元素：鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、硫；微量元素：碘、鋅、硒、銅、鉬、鉻、鈷、鐵，礦物質(zhì)和微量元素不能給人體提供能量，其主要作為構(gòu)成人體的成分和調(diào)節(jié)人體生理生化功能的物質(zhì)存在。鈣、鐵、碘、鋅、硒等礦物質(zhì)缺乏，將會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生疾病。

36號(hào)黑體32號(hào)黑體（六）維生素（vitamins）第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)維生素（vitamins）是體內(nèi)催化細(xì)胞代謝所必需的一類有機(jī)化合物，其需要量極小，但多數(shù)維生素人體不能合成，必須從食物中攝取。脂溶性維生素：維生素A、D、E、K，

水溶性維生素：維生素B1（硫胺素）、維生素B2（核黃素）、煙酸、維生素B6、泛酸、葉酸、維生素B12、維生素C（抗壞血酸）等。

二、能量代謝機(jī)體的一切生命活動(dòng)必須消耗能量（energy），營(yíng)養(yǎng)素能量密度：蛋白質(zhì)4.0kcal/g（16.7kJ/g）；脂肪9.0kcal/g（37.7kJ/g）；糖類4.0kcal/g（16.7kJ/g）。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)二、能量代謝1．基礎(chǔ)代謝：基礎(chǔ)代謝是指在空腹、清醒、安靜狀態(tài)下，環(huán)境溫度為18～25℃時(shí)維持機(jī)體基本生理活動(dòng)所需要的能量。如維持體溫、肌張力、血液循環(huán)、呼吸、空腹時(shí)胃腸蠕動(dòng)、腺體分泌等。單位時(shí)間內(nèi)每平方米體表面積所需要的基礎(chǔ)代謝能量稱為基礎(chǔ)代謝率（basalmetabolicrate）。不同年齡、性別、體形以及不同的生長(zhǎng)發(fā)育階段、內(nèi)分泌狀態(tài)和神經(jīng)活動(dòng)狀態(tài)，基礎(chǔ)代謝率大不一樣。一般而言，年齡越小，基礎(chǔ)代謝率越高。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)二、能量代謝2．食物特殊動(dòng)力作用：進(jìn)食后食物刺激人體消耗額外能量，用于食物的消化吸收或者轉(zhuǎn)運(yùn)儲(chǔ)存，稱為食物特殊動(dòng)力作用（specificdynamicaction）。近年來(lái)，營(yíng)養(yǎng)學(xué)家稱之為食物生熱效應(yīng)（thermiceffectoffood）。不同的食物需要的特殊動(dòng)力消耗能量不一樣，其中蛋白質(zhì)的食物生熱效應(yīng)最大，相當(dāng)于本身提供能量的30%，而脂肪和糖類相當(dāng)于4%～6%，故合理的食物比例有助于蛋白質(zhì)的吸收利用。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)二、能量代謝3．活動(dòng)需要：機(jī)體的一切活動(dòng)都要消耗能量，思維、內(nèi)分泌的活動(dòng)也需要消耗能量。不同個(gè)體不同時(shí)候消耗相差很大。

4．生長(zhǎng)發(fā)育需要：兒童與成人的主要區(qū)別是小兒處在不斷的生長(zhǎng)發(fā)育之中，體重的增長(zhǎng)和功能的發(fā)育成熟均需要消耗大量的能量，能量的消耗與發(fā)育速度呈正比。能量供給不足，會(huì)影響小兒的正常生長(zhǎng)發(fā)育。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)二、能量代謝5．排泄消耗：腸道的糞便和機(jī)體代謝產(chǎn)物排出體外需要消耗能量。嬰幼兒正常情況下排泄消耗的能量占總能量需要的10%以下。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)不同年齡階段總能量需要初生兒第1周：

60kcal（251kJ）第2、第3周

：100kcal（418.4kJ）第2個(gè)月到半歲：

105～115kcal（439.3～481.2kJ）1歲以后每增加3歲需要量減少10kcal（41.8kJ）15歲：60kcal（251kJ）成年人：25～30kcal（104.6～125.5kJ）。第一節(jié)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)嬰兒營(yíng)養(yǎng)代謝有與成人不同的特點(diǎn)，嬰兒消化系統(tǒng)發(fā)育相對(duì)不夠成熟、容積小、黏膜嬌嫩、消化功能相對(duì)不足，而此時(shí)為人體生長(zhǎng)發(fā)育速度最高峰的時(shí)期，營(yíng)養(yǎng)需求旺盛。初生嬰兒最佳食物是母乳，一般應(yīng)母乳喂養(yǎng)。嬰兒3～4個(gè)月時(shí)唾液相對(duì)增多，淀粉酶增加，故應(yīng)在這個(gè)月齡后才開始進(jìn)食淀粉類食品。嬰兒4～6個(gè)月開始萌出乳牙，但切割、咀嚼能力差，故應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)或者泥糊狀食物。概述(summary)第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)（一）母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)母乳喂養(yǎng)是人類進(jìn)化以來(lái)一直存在的天然哺育方式，是最適宜初生嬰兒喂養(yǎng)的方式，母乳喂養(yǎng)有不可替代的優(yōu)點(diǎn)。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)1．母乳最適合嬰兒的營(yíng)養(yǎng)需要在6個(gè)月內(nèi)，母乳所含營(yíng)養(yǎng)素在質(zhì)、量?jī)蓚€(gè)方面最適合嬰兒需要，容易被嬰兒消化、吸收和利用，是其他替代食品不能比擬的。與最常用的替代乳品牛乳相比，母乳的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：1）母乳蛋白質(zhì)含量比牛乳少，但含清蛋白高于酪蛋白（4∶1），更適合嬰兒吸收。清蛋白中的乳鐵蛋白、免疫球蛋白、溶菌酶等具有抗病原菌作用；兒科學(xué).indd552）母乳含有更高比例的不飽和脂肪酸，其中的卵磷脂、鞘磷脂、牛磺酸是人類神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；3）母乳乳糖含量高，全部溶于乳汁，利于吸收，利于腸道內(nèi)乳酸桿菌和雙歧桿菌的生長(zhǎng)；4）母乳鈣磷比例（2∶1）適宜，利于吸收，不容易出現(xiàn)低鈣血癥；5）母乳含人體需要的微量元素和維生素較牛乳高，比例合適，適于嬰兒吸收，利用率更高；6）母乳酸堿緩沖力較小，不會(huì)對(duì)胃酸產(chǎn)生中和作用，有助消化功能。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)2．減少嬰兒過(guò)敏母乳蛋白為人類同種蛋白質(zhì)，進(jìn)食后不易過(guò)敏。

3．母乳滲透壓低相比牛乳喂養(yǎng)對(duì)腎的負(fù)擔(dān)更小，適合嬰兒腎功能不完善的特點(diǎn)。

4．母乳喂養(yǎng)有利于增強(qiáng)嬰兒免疫能力母乳中含有較多的免疫球蛋白，尤以SIgA為多，能在腸道中穩(wěn)定地發(fā)揮功能。母乳中含有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，可以分泌免疫因子。母乳中還有溶菌酶，對(duì)細(xì)菌有殺傷作用。

5．母乳喂養(yǎng)方便母乳經(jīng)濟(jì)、清潔衛(wèi)生、溫度恒定適宜，且母乳的分泌量可根據(jù)嬰兒吸吮的次數(shù)和吸吮量自我調(diào)節(jié)。

6．母乳喂養(yǎng)有利于母子之間的感情交流滿足母子雙方的心理需求，對(duì)嬰兒的神經(jīng)系統(tǒng)和情感發(fā)育大有裨益。7．母乳喂養(yǎng)有利于母親產(chǎn)后康復(fù)哺乳可促進(jìn)子宮收縮、推遲月經(jīng)復(fù)潮。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)（二）母乳喂養(yǎng)的禁忌癥1．慢性疾病母親患有活動(dòng)性結(jié)核，心臟、腎嚴(yán)重疾病和未能控制的糖尿病，或者母親服用對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響的藥物時(shí)。2．急性傳染病母親患有急性傳染病、HIV陽(yáng)性或敗血癥。

3．乳房疾病乳頭皸裂、乳腺腫脹。

4．嬰兒畸形有先天性畸形，不能有效吸吮或者容易誤吸入氣管者，如唇腭裂第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、母乳喂養(yǎng)（三）母乳喂養(yǎng)的原則和方法1．及早開奶，按需哺乳。

2．充分含接，待嬰兒吸空一側(cè)乳房后再吸另外一側(cè)，兩側(cè)乳房輪流喂。

3．哺乳完畢后不可即刻讓嬰兒平臥宜先將嬰兒抱直，面向母親，頭靠母親肩部，然后輕拍嬰兒背部幾分鐘，讓嬰兒在吸吮時(shí)吸入的空氣充分嗝出，避免溢乳。

4．母親要保持乳房的清潔可用肥皂清洗乳房和乳頭，乳頭皸裂和乳房發(fā)炎時(shí)應(yīng)避免哺乳。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)二、混合喂養(yǎng)（一）基本概念母乳分泌量不足或者不能及時(shí)哺乳，而用代乳品代替部分母乳喂養(yǎng)，這種方式稱為混合喂養(yǎng)。喂養(yǎng)的代乳品一般是牛乳、羊乳和配方乳，配方乳經(jīng)過(guò)工業(yè)加工處理，使其成分更容易消化、更接近母乳的成分，有條件時(shí)應(yīng)采用配方乳作為代乳品。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)二、混合喂養(yǎng)（二）混合喂養(yǎng)方法1．補(bǔ)授法：6個(gè)月以下的嬰兒，母乳分泌量不足時(shí)，在每次喂哺時(shí)先讓母親哺乳，使乳房排空，后給予部分代乳品。這樣既能保持吸吮對(duì)母乳分泌的刺激，又能保證嬰兒吃飽。

2．代授法：母親不能及時(shí)哺乳，可用代乳品代替一天中的一次或幾次母乳喂養(yǎng)，這種方式適用于母親白天工作不能及時(shí)哺乳，或者給月齡較大的孩子作斷奶前的喂養(yǎng)過(guò)渡。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)三、人工喂養(yǎng)（一）嬰兒配方乳粉嬰兒配方乳粉主要是用牛乳粉進(jìn)行改良，使之適合嬰幼兒消化功能和營(yíng)養(yǎng)需要。嬰兒配方乳粉配制的方法可根據(jù)嬰兒每天需要的總能量來(lái)計(jì)算。一般每千克體重每天需要能量為418～460kJ（100～120kcal），需水量為150ml，這樣可以算出按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的奶粉需要量和水量。水與奶粉配制的比例可根據(jù)奶粉配制的說(shuō)明書，這樣口感適中，如一天奶量與總的需水量有差距，則通過(guò)飲水、果汁等補(bǔ)充。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)三、人工喂養(yǎng)（二）牛乳應(yīng)該注意以下配制問(wèn)題：1．加糖牛乳中含乳糖少，應(yīng)加入5%～8%的糖，以保證熱量的供給和口感。

2．消毒牛乳在生產(chǎn)運(yùn)輸過(guò)程中易被污染，應(yīng)加熱消毒后方可食用。

3．稀釋牛乳礦物質(zhì)含量高，滲透壓高，對(duì)腎的負(fù)擔(dān)較重，用于新生兒尤其是早產(chǎn)兒和腎功能差者可能有不利影響。因此，用鮮牛乳喂哺新生兒時(shí)應(yīng)加水稀釋，開始時(shí)牛乳和水比例為2∶1，1～2周后調(diào)整為3∶1，再增至4∶1。4．牛乳量計(jì)算方法原則和配方乳粉一樣，含5%糖的牛乳每100ml可提供376kJ（90kcal）能量，含8%糖的牛乳每100ml可提供418.4kJ（100kcal）能量。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)三、人工喂養(yǎng)（三）羊乳在草原牧區(qū)常用羊乳作為嬰幼兒的代乳品。羊乳中蛋白質(zhì)、脂肪含量均比牛乳高，但含維生素B12和葉酸極少，長(zhǎng)期用羊乳喂哺嬰幼兒可出現(xiàn)這兩種維生素缺乏，出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血。因此，在使用羊乳作為代乳品時(shí)應(yīng)添加這兩種維生素。配制羊乳量的方法和牛乳一樣，需要加5%糖，并需要加溫消毒。（四）其他代乳品在無(wú)法母乳喂養(yǎng)和獲得上述代乳品時(shí)，可用大豆、花生、魚肉、雞蛋等動(dòng)植物蛋白質(zhì)，加上一些其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，配制成嬰兒代乳品。但這些代乳品營(yíng)養(yǎng)成分和含量都不如牛乳。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)三、人工喂養(yǎng)四、添加輔食嬰兒出生后，以母乳喂養(yǎng)為最佳，代乳品喂養(yǎng)也是以乳汁為主。隨著時(shí)間推移和身體逐漸長(zhǎng)大，所需營(yíng)養(yǎng)素的量和種類都發(fā)生變化，單一的食物品種不能滿足嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。同時(shí)，消化系統(tǒng)的器官發(fā)育和功能也逐步成熟，可以消化乳汁以外的食品。轉(zhuǎn)換食品的種類，培養(yǎng)嬰兒對(duì)一般膳食的適應(yīng)性，也是為過(guò)渡到年長(zhǎng)兒斷乳后的家庭膳食作準(zhǔn)備。因此，在嬰兒4～6個(gè)月大時(shí)開始添加輔助食品（complementaryfood）。第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)三、人工喂養(yǎng)1．添加時(shí)機(jī)嘗試添加一種新的輔食應(yīng)該在嬰兒健康、精神狀態(tài)比較好的時(shí)候，此時(shí)孩子胃口、食欲比較好。

2．由一種到多種每次嘗試一種，待嬰兒適應(yīng)后，再嘗試新的輔食。

3．由稀到稠每種輔食添加時(shí)先從比較稀薄開始，逐漸加稠，如添加大米食品可以從米湯開始，進(jìn)而米糊、稀粥、稠粥、軟飯。

4．由少到多添加輔食從少量開始，逐漸增加，避免嬰兒不適應(yīng)而導(dǎo)致消化不良、腹瀉、嘔吐，進(jìn)而拒絕輔食。5．由細(xì)到粗嬰兒萌出乳牙后，先喂泥糊類食物，逐漸過(guò)渡到固體。蔬菜、肉類等食品先切細(xì)熬爛，逐漸過(guò)渡到較大塊和正常狀態(tài)第二節(jié)嬰兒喂養(yǎng)一、幼兒膳食安排大多數(shù)幼兒在第一年的喂養(yǎng)過(guò)程中，可以逐漸適應(yīng)輔食以及一日三餐外加一到兩次點(diǎn)心這樣的飲食方式。盡管每個(gè)孩子的飯量不一，每個(gè)家庭的飲食習(xí)慣也有區(qū)別，但幼兒每天的膳食應(yīng)該有個(gè)大致計(jì)劃。此外，應(yīng)知道如何培養(yǎng)孩子正確的飲食行為，這對(duì)孩子以后良好習(xí)慣的養(yǎng)成尤其重要。滿周歲以后，孩子的生長(zhǎng)速度比第一年明顯減慢，相應(yīng)單位體重所需要的能量也減少，攝入食物也會(huì)有所減少，但仍然比年長(zhǎng)兒和成人快。在這個(gè)階段，有些孩子可能對(duì)食物不感興趣，這是暫時(shí)性的，家長(zhǎng)一定要懂得這個(gè)道理，否則就會(huì)強(qiáng)迫進(jìn)食，造成孩子對(duì)食物的厭煩和對(duì)喂食的逆反，養(yǎng)成不好的飲食習(xí)慣。第三節(jié)兒童、少年膳食安排幼兒膳食應(yīng)遵循的原則如下：1．各種營(yíng)養(yǎng)素比例均衡蛋白質(zhì)、脂肪與糖類的最佳比例為1∶1.2∶4，。

2．選擇適合幼兒的食物品種。蛋白質(zhì)類食品應(yīng)以蛋、奶、肉類和大豆制品為主，可以豬肉、牛肉、禽類肉、牛奶、蛋類等交替；總脂肪供應(yīng)中應(yīng)含有10%～15%的不飽和脂肪酸，烹飪時(shí)適當(dāng)選用植物油；糖類除大米、小麥制品外，可適當(dāng)選用一些雜糧如小米、玉米、黑米、麥片等進(jìn)行搭配。多食有色蔬菜以保證維生素的攝入。

3．合理的烹調(diào)。選用新鮮食品，食物應(yīng)切得比較碎，煮爛。盡量避免喂食碎粒狀食物，以免吸入氣管，造成窒息。避免過(guò)度煎炸食品，口味以清淡為主。不宜攝入刺激性太強(qiáng)的食物和生冷食物。第三節(jié)兒童、少年膳食安排二、學(xué)齡前期兒童膳食安排1．與家人共同進(jìn)食3～6歲嬰幼兒體重生長(zhǎng)比較穩(wěn)定，乳牙出齊，消化功能已接近成年人，此時(shí)膳食安排應(yīng)與家人共同進(jìn)食。

2．能量需要此時(shí)為276.6kJ/（kg·d）[90kcal/（kg·d）]。蛋白質(zhì)需要也較幼兒少，約2.5g/（kg·d），但質(zhì)量應(yīng)繼續(xù)保證。糖類應(yīng)成為熱量的主要供應(yīng)來(lái)源，其供能應(yīng)占總能量的55%～60%。脂肪則供應(yīng)熱能的25%～30%，其中1/2應(yīng)為植物脂肪，以保證不飽和脂肪酸的供應(yīng)。該年齡階段攝入蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的比例應(yīng)為1∶1.1∶6，如糖類和脂肪供應(yīng)過(guò)多，容易引起肥胖。

3．食品的選擇學(xué)齡前兒童食品種類基本與家庭成員一致。仍應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)素的平衡，確保食物品種的多樣性，避免過(guò)硬、太刺激的食品。每天三餐，午后增加一餐點(diǎn)心。第三節(jié)兒童、少年膳食安排三、學(xué)齡兒童膳食安排1．學(xué)齡兒童生長(zhǎng)發(fā)育速度比幼兒減慢，此階段對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求低于幼年期。2．青春前期出現(xiàn)一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育加速期，女童的生長(zhǎng)加速比男童早2年，此時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求大大增加，骨骼發(fā)育明顯增快，需要較多的礦物質(zhì)，必須補(bǔ)給充足的鈣劑。

3．營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)應(yīng)注意到學(xué)生智力發(fā)育迅速、學(xué)習(xí)任務(wù)緊張的特點(diǎn)。一日三餐，要強(qiáng)調(diào)早餐的質(zhì)量，不但吃飽還要吃好，最好能夠進(jìn)食雞蛋、肉類、奶類等食品。

4．小學(xué)上午上課需要充足的營(yíng)養(yǎng)和能量，避免過(guò)早出現(xiàn)饑餓感、注意力不能集中，影響上課的質(zhì)量。早餐的能量攝入應(yīng)占一天的20%～25%。午餐也應(yīng)吃飽吃好，晚餐則以清淡為主，晚飯后不再進(jìn)食水果以外的食品。第三節(jié)兒童、少年膳食安排每個(gè)兒童均有來(lái)自遺傳的體格、精神、情感發(fā)育的潛能，營(yíng)養(yǎng)能滿足這些生長(zhǎng)發(fā)育的潛力即為理想狀態(tài)。定期對(duì)兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，了解個(gè)體或者群體的實(shí)際營(yíng)養(yǎng)狀況以及兒童身體發(fā)育的情況及其兩者之間的關(guān)系，可及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)紊亂，減少營(yíng)養(yǎng)性疾病的發(fā)生，保證兒童身心健康發(fā)展。第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)概述(summary)一、臨床評(píng)估臨床醫(yī)生對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估最基本的辦法就是臨床評(píng)估，通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查以及試驗(yàn)性治療，可大致了解兒童的營(yíng)養(yǎng)狀況，簡(jiǎn)單易行，每個(gè)兒科醫(yī)生都應(yīng)掌握。1.詢問(wèn)病史圍生期史可了解宮內(nèi)發(fā)育情況，出生后的喂養(yǎng)史、飲食史（食欲、食品種類和數(shù)量、烹調(diào)方式）等可大致了解進(jìn)食情況，初步判斷營(yíng)養(yǎng)攝入的水平。此外，可詢問(wèn)是否出現(xiàn)過(guò)與營(yíng)養(yǎng)性疾病相關(guān)的癥狀如前囟閉合情況、盜汗、夜盲、牙齦出血、腹瀉等。

2．體格檢查可發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性疾病相關(guān)的體征，如佝僂病的雞胸、肋緣外翻、手鐲征等。

3．試驗(yàn)性治療維生素缺乏癥患兒在給予維生素補(bǔ)充后癥狀可以很快消失，有助診斷。第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)二、體格測(cè)量及評(píng)估體格測(cè)量在相關(guān)章節(jié)已有講述，利用這些指標(biāo)可以對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。（一）體格測(cè)量指標(biāo)對(duì)比評(píng)估可參考相關(guān)章節(jié)的不同年齡、性別兒童體格發(fā)育指標(biāo)（參考人群值或標(biāo)準(zhǔn)值），進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。（二）指數(shù)法評(píng)估臨床上最常采用體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）對(duì)人體的發(fā)育情況和營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估。1．計(jì)算公式BMI＝體重（kg）/身高（m）22．BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成人平均值為18.5～25kg/m2，兒童平均值因年齡、種族而異，國(guó)內(nèi)尚無(wú)權(quán)威的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（表4-6）。第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)二、體格測(cè)量及評(píng)估表4-6BMI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

一級(jí)危險(xiǎn)值17.5～18.525～30二級(jí)危險(xiǎn)值16.0～17.530～40三級(jí)危險(xiǎn)值＜16＞40第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)三、實(shí)驗(yàn)室檢查利用生化檢查中的指標(biāo)可以評(píng)估兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。如測(cè)定血中白蛋白、維生素、微量元素水平，以及尿液中代謝產(chǎn)物的排泄水平，均可評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和代謝的情況。第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)四、膳食調(diào)查1．估計(jì)膳食的質(zhì)和量對(duì)兒童的膳食成分、每日攝入量進(jìn)行調(diào)查，與每日兒童推薦攝入量進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估兒童營(yíng)養(yǎng)攝入的情況。可以通過(guò)以下幾種手段收集兒童營(yíng)養(yǎng)攝入的資料。（1）稱重法：通過(guò)稱量?jī)和瘜?shí)際進(jìn)食食物重量，換算成烹調(diào)前食物重量，再根據(jù)食物成分表計(jì)算兒童實(shí)際攝入營(yíng)養(yǎng)素和熱量的情況。

（2）詢問(wèn)法：詢問(wèn)家長(zhǎng)調(diào)查3～5天內(nèi)兒童食物種類和分量，粗略計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入。

（3）記賬法：托幼機(jī)構(gòu)則通過(guò)統(tǒng)計(jì)一段時(shí)間內(nèi)食物消耗，計(jì)算該群體兒童的平均營(yíng)養(yǎng)素和熱量攝入情況。第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

世界衛(wèi)生組織將營(yíng)養(yǎng)不良定義為：營(yíng)養(yǎng)素和能量的供應(yīng)與機(jī)體維持生命、生長(zhǎng)和特殊功能的需要之間的不平衡。營(yíng)養(yǎng)不良在全球范圍內(nèi)仍然是兒童疾病和死亡的重要危險(xiǎn)因素，全球死亡的兒童一半以上與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition，PEM）是由于蛋白質(zhì)和能量供應(yīng)不足，導(dǎo)致兒童體重不增或增加緩慢、消瘦、皮下脂肪減少、皮下水腫，并可造成各器官功能障礙，并發(fā)電解質(zhì)紊亂、腹瀉等癥狀。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【病因】1．喂養(yǎng)不當(dāng)。

2．消化系統(tǒng)疾病。

3．消耗性疾病急慢性感染時(shí)，能量消耗增加。。

4．先天性營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)差。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【病理生理】1．器官功能低下（1）消化系統(tǒng)：胃腸道黏膜萎縮、細(xì)胞數(shù)減少，腸絨毛變短，腸壁變薄、消化腺體萎縮、退化，胰腺萎縮、脂肪變性，各種消化酶活力低下。消化吸收功能明顯減退。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：心肌纖維因蛋白質(zhì)不足出現(xiàn)肌纖維渾濁腫脹，收縮力減弱，心排血量隨之減少。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦生長(zhǎng)緩慢，腦重量輕，大腦皮質(zhì)菲薄，神經(jīng)元數(shù)量減少，成髓鞘不足以及樹突改變。

（4）腎：腎小管渾濁腫脹、脂肪變性，尿比重下降。

（5）肝：脂肪變性，蛋白質(zhì)合成功能障礙，白蛋白減少。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【病理生理】2．代謝失調(diào)（1）糖代謝異常：因食欲低下，攝入量減少，糖原儲(chǔ)備不足，常見低血糖。

（2）脂肪代謝異常：體內(nèi)脂肪動(dòng)員消耗大，血清膽固醇下降，肝細(xì)胞脂肪浸潤(rùn)。

（3）蛋白質(zhì)代謝異常：蛋白質(zhì)攝入不足，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，總蛋白和白蛋白均低于正常水平，全身可出現(xiàn)低蛋白血癥。

（4）水電解質(zhì)失衡：能量不足，細(xì)胞內(nèi)鈉潴留3．免疫功能低下中重度營(yíng)養(yǎng)不良患兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)組織萎縮，免疫功能低下。淋巴細(xì)胞增殖分化低下，免疫因子分泌如白介素、腫瘤壞死因子等減少，免疫球蛋白合成也下降，因此細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面功能不足，造成患兒抵抗力差，容易并發(fā)各種感染。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【臨床表現(xiàn)】1．體重減輕：早期表現(xiàn)為體重增長(zhǎng)緩慢或不增長(zhǎng)，線性生長(zhǎng)減慢，身高、體重低于正常。

2．精神差：輕度營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)精神狀態(tài)正常，重癥患兒可出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)低下。

3．皮下脂肪層變薄甚至消失：消減順序?yàn)楦共?、胸背腰部、上肢、下肢、臀部、面部，體檢時(shí)應(yīng)注意檢查。皮下脂肪層厚度是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。

4．水腫是蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的重要表現(xiàn)：常見于四肢，重癥患兒可出現(xiàn)全身水腫，并發(fā)腹水、胸腔積液。可有凹陷性水腫，皮膚發(fā)亮，嚴(yán)重時(shí)可破潰、感染，形成慢性潰瘍。

5．口腔改變：口唇干裂、口角炎、舌乳頭萎縮。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【臨床表現(xiàn)】6．腹部膨脹：可見因脂肪浸潤(rùn)導(dǎo)致的肝大。

7．皮膚改變：干燥、脫屑、蒼白，皮膚逐漸失去彈性，出現(xiàn)皺紋如老人狀。

8．并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)性貧血；脂溶性維生素A、D缺乏；鋅缺乏。

9．臟器功能損害：心臟功能低下，可有心音低鈍、血壓偏低、脈搏變緩、呼吸淺表等。

10．其他并發(fā)癥：各種感染；腹瀉常遷延不愈；自發(fā)性低血糖。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．血液學(xué)常規(guī)檢查包括周圍血細(xì)胞涂片，通過(guò)該項(xiàng)目也可排除缺鐵性貧血、葉酸和維生素B12缺乏所致貧血。

2．蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可通過(guò)檢測(cè)血清白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、肌酐、尿素氮水平來(lái)評(píng)估。其中視黃醇結(jié)合蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期較短，適合作為早期診斷的指標(biāo)，白蛋白則半衰期長(zhǎng)，可作為慢性PEM的診斷指標(biāo)。

3．胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）IGF-1在體內(nèi)調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝和體格生長(zhǎng)發(fā)育，在營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)臨床癥狀之前已經(jīng)發(fā)生變化，不僅反應(yīng)靈敏且受其他因素影響較小，是診斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的較好指標(biāo)。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【診斷】根據(jù)兒童的喂養(yǎng)史，對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合體重增長(zhǎng)緩慢或下降、身高增長(zhǎng)放緩、皮下脂肪減少或消失、水腫以及各器官系統(tǒng)功能受損等，典型的PEM診斷并不困難。輕癥易被忽略，需要對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的檢測(cè)，并作相應(yīng)的體格發(fā)育評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)體格測(cè)量指標(biāo)和同齡、同性別兒童作比較，臨床將營(yíng)養(yǎng)不良兒童分三種類型，每種類型分輕、中、重三度（表4-7）。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙一、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM）【診斷】表4-7兒童營(yíng)養(yǎng)不良分型和分度

體重低下輕＞體重＞（－2SD）反映兒童有急性和（或）（underweight）中（－2SD）＞體＞（－3SD）長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良重體重＜（－3SD）

消瘦輕＞體重/身高＞（－2SD）反映兒童有近期急性營(yíng)養(yǎng)（wasting）中（－2SD）＞體重/身高＞（－3SD）不良重體重/身高＜（－3SD）注：表中身高、體重均指同性別、同年齡組指標(biāo)；體重/身高指單位身高體重。第五節(jié)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)障礙治療處理緊急并發(fā)癥，調(diào)整膳食方案，補(bǔ)充能量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，治療原發(fā)病，改善病人消化系統(tǒng)功能。1．維持水電解質(zhì)平衡2．調(diào)整飲食和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3．食物選擇4．腸外營(yíng)養(yǎng)5．糾正貧血6．改善消化和促食欲藥物7．蛋白質(zhì)同化類固醇制劑8．胰島素、鋅制劑9．治療原發(fā)疾病10．加強(qiáng)護(hù)理【概念】小兒肥胖癥（obesity）是兒童長(zhǎng)期攝入過(guò)多的能量，造成體內(nèi)脂肪積聚，體重明顯超過(guò)同齡、同性別對(duì)照群體的一種營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。該病是與生活行為密切相關(guān)的疾病，是一種社會(huì)健康問(wèn)題，應(yīng)引起社會(huì)重視。肥胖癥多見于生活條件好的群體，發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率明顯高于貧困國(guó)家地區(qū)，在我國(guó)有發(fā)生率逐步升高的趨勢(shì)。兒童時(shí)期肥胖癥人群在成年后容易發(fā)生2型糖尿病、高血壓、高血脂以及肝腎疾病、生殖功能障礙等。不伴有內(nèi)分泌和代謝性疾病的稱單純性肥胖。第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）（一）單純性肥胖單純性肥胖發(fā)病原因：1．遺傳2．個(gè)人行為因素：進(jìn)食過(guò)多、進(jìn)食過(guò)快、運(yùn)動(dòng)量過(guò)少是主要因素。3．家庭因素人工喂養(yǎng)、過(guò)早添加固體食物、過(guò)早斷奶、兒童超量喂食、過(guò)分溺愛(ài)、選擇高熱量食物等是主要因素。病因及分類（二）繼發(fā)性肥胖繼發(fā)于其他原因引起的肥胖癥，多為神經(jīng)－內(nèi)分泌－代謝紊亂引起?！静±砩怼?．組織學(xué)：肥胖的組織學(xué)基礎(chǔ)是脂肪組織的堆積，包括脂肪細(xì)胞數(shù)目增多和脂肪細(xì)胞體積增大。

2．能量代謝和體溫調(diào)節(jié)：當(dāng)攝入熱量超過(guò)消耗熱量時(shí)，過(guò)多的熱能就轉(zhuǎn)化為脂肪儲(chǔ)存在體內(nèi)。3．營(yíng)養(yǎng)素代謝（1）脂類代謝變化：肥胖兒常伴有血漿三酰甘油、膽固醇、極低密度脂蛋白（VLDL）及游離脂肪酸增加，但高密度脂蛋白（HDL）減少，成年后易并發(fā)動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓、膽石癥等疾病。（

2）蛋白質(zhì)代謝變化：肥胖者嘌呤代謝異常，血尿酸水平增高，易發(fā)生痛風(fēng)癥。第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）【病理生理】4．內(nèi)分泌變化甲狀腺功能的變化，如T3受體減少，被認(rèn)為是產(chǎn)熱減少的原因。肥胖兒血清甲狀旁腺素水平升高。肥胖兒血漿生長(zhǎng)激素減少；睡眠時(shí)生長(zhǎng)激素分泌高峰消失；在低血糖或精氨酸刺激下，生長(zhǎng)激素分泌反應(yīng)遲鈍。但肥胖兒IGF-l分泌正常，胰島素分泌增加，對(duì)生長(zhǎng)激素的減少起到了代償作用，故患兒無(wú)明顯生長(zhǎng)發(fā)育障礙。男、女性患兒均有雌激素水平增高。糖皮質(zhì)激素增加。肥胖者既有高胰島素血癥，同時(shí)又存在胰島素抵抗，致糖代謝異常，可出現(xiàn)糖耐量減低或糖尿病。第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）【臨床表現(xiàn)】第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）二、小兒肥胖癥（obesity）【臨床表現(xiàn)】1．肺泡換氣不良綜合征（Pickwickian綜合征）。2．心血管系統(tǒng)綜合征。3．內(nèi)分泌代謝紊亂。第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）二、小兒肥胖癥（obesity）【臨床表現(xiàn)】4．消化系統(tǒng)癥狀食欲亢進(jìn)，善饑多食，可有脂肪肝。可伴有膽道疾病。

5．骨科并發(fā)癥股骨上端骨骺滑移，脛骨內(nèi)翻，足部功能異常。

6．良性顱內(nèi)高壓出現(xiàn)頭痛，眼底檢查見視神經(jīng)盤邊緣不清晰。

7．女孩可有多囊卵巢。

8．哮喘。

9．心理障礙自尊心下降，被嘲笑，抑郁，對(duì)自身形象和身體不滿意，與異性交往時(shí)有心理障礙。第六節(jié)小兒肥胖癥（obesity）二、小兒肥胖癥（obesity）【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．血脂患兒主要為三酰甘油增高，膽固醇正?；蛏愿?，低密度脂蛋白（LDL）正?；蛟龈?，高密度脂蛋白（HDL）正?；蚱?，嚴(yán)重患者血清β-脂蛋白增高。

2．激素水平①高胰島素血癥?？赏ㄟ^(guò)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，測(cè)定服葡萄糖前及服后2小時(shí)血糖、胰島素和C肽。②血生長(zhǎng)激素水平減低，生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)的峰值也較正常小兒為低。3．脂肪肝肝超聲波檢查可見不同程度脂肪肝。為了鑒別單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖，應(yīng)作以下檢查：第六節(jié)小兒肥胖癥（obesi