中國兒童重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識（2024）解讀

中國兒童重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療專家共識（2024）解讀主講人：XXX時間：20XX.XXCatalogue目錄1.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的原則常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術2.3.特殊情況下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療4.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測與管理5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性與意義01PICU患兒處于創(chuàng)傷、手術、缺氧、感染等強烈應激環(huán)境中，易產(chǎn)生疼痛、焦慮和恐懼。兒童與父母分開，進入陌生環(huán)境，接觸陌生面孔和儀器，噪聲和持續(xù)照明擾亂飲食、睡眠及生物鐘。PICU患兒的應激環(huán)境疼痛、焦慮的近期不良反應包括對呼吸、循環(huán)、代謝、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)的影響。遠期不良反應包括對生長發(fā)育、心理行為等身心方面的影響，同時也會給家庭和社會帶來負面影響。疼痛與焦慮的不良反應鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性使身體不適和疼痛最小化，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。降低代謝率，減輕代謝負擔，減少氧耗，實現(xiàn)器官支持與功能保護。改善患兒生理狀況減輕焦慮，改善睡眠，誘導遺忘，使心理創(chuàng)傷最小化?？刂圃陝?，消除患兒無意識行為帶來的隱患，保證檢查、治療順利完成，保護生命安全。促進患兒心理康復減輕家長焦慮，改善醫(yī)患合作，提高治療依從性。改善醫(yī)患關系鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的原則02在器官功能“不穩(wěn)定期”，應予深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，目的是降低機體代謝率和氧耗，避免過度應激導致器官功能衰竭。在器官功能“相對穩(wěn)定期”，應予淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，目的是抑制躁動，減少不良事件發(fā)生，促進器官功能早日康復。與疾病階段相適應鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡量明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動及疼痛的原因，在針對原因進行處理的同時，實施以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜。只有充分鎮(zhèn)痛，才能實現(xiàn)理想鎮(zhèn)靜目標。以鎮(zhèn)痛為基礎的鎮(zhèn)靜關注照明、噪聲以及晝夜之分給患兒帶來的影響，任何引起患兒不適的環(huán)境及生理因素均應及時處理，強調(diào)早期干預和以患兒為中心的人文關懷。個體化治療目標導向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜疼痛評估評估方法包括自述量表、生理學評估和行為學評估，應根據(jù)患兒的年齡和生理狀態(tài)選擇最合適的評估量表。自述量表適用于能對疼痛進行自我描述的兒童，行為和生理學評估適用于無疼痛自我描述能力的嬰幼兒或有生理缺陷的兒童。意識狀態(tài)評估兒童目標導向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜尚缺乏適當?shù)木唧w評價指標，但意識狀態(tài)評估是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中的重要環(huán)節(jié)。對于機械通氣并接受持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的PICU患兒，不建議常規(guī)實施每日鎮(zhèn)靜中斷。定時評估與調(diào)整應根據(jù)患兒病情制定相應的鎮(zhèn)靜目標，并定時評估和調(diào)整，避免鎮(zhèn)靜過度或不足。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評估常見鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及技術03阿片類藥物具有強大的鎮(zhèn)痛作用，通過激動阿片受體，抑制疼痛信號的傳導，減輕患兒的疼痛感受。常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼等，具有起效快、作用時間長等優(yōu)點。藥物特點與作用機制阿片類藥物的劑量應根據(jù)患兒的年齡、體重、病情嚴重程度等因素進行個體化調(diào)整。在使用過程中，需密切監(jiān)測患兒的生命體征和意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應。臨床應用與劑量調(diào)整阿片類藥物的常見不良反應包括呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等。對于呼吸抑制，可給予納洛酮等拮抗劑進行治療；對于惡心嘔吐，可給予止吐藥物；對于便秘，可給予緩瀉劑。不良反應及處理阿片類藥物苯二氮?類藥物的劑量應根據(jù)患兒的年齡、體重、病情嚴重程度等因素進行個體化調(diào)整。在使用過程中，需密切監(jiān)測患兒的意識狀態(tài)和呼吸情況，避免過量使用導致呼吸抑制。臨床應用與劑量調(diào)整苯二氮?類藥物具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用，通過增強γ-氨基丁酸（GABA）的作用，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，達到鎮(zhèn)靜效果。常用的苯二氮?類藥物包括地西泮、咪達唑侖等，具有起效迅速、作用時間短等優(yōu)點。藥物特點與作用機制苯二氮?類藥物的常見不良反應包括嗜睡、頭暈、乏力等。對于嚴重的不良反應，可給予氟馬西尼等拮抗劑進行治療。不良反應及處理苯二氮?類藥物藥物特點與作用機制α2-腎上腺素受體激動劑通過激動α2受體，抑制交感神經(jīng)的興奮性，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。常用的α2-腎上腺素受體激動劑包括右美托咪定等，具有對呼吸循環(huán)影響小、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)點。臨床應用與劑量調(diào)整α2-腎上腺素受體激動劑的劑量應根據(jù)患兒的年齡、體重、病情嚴重程度等因素進行個體化調(diào)整。在使用過程中，需密切監(jiān)測患兒的生命體征和意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應。不良反應及處理α2-腎上腺素受體激動劑的常見不良反應包括低血壓、心動過緩等。對于低血壓，可給予擴容、升壓藥物；對于心動過緩，可給予阿托品等藥物。α2-腎上腺素受體激動劑區(qū)域或局部麻醉技術通過阻斷局部神經(jīng)傳導，達到鎮(zhèn)痛效果，適用于清創(chuàng)、動靜脈導管的置入、腰椎穿刺、胸引導管置入等操作。常用的局部麻醉藥物包括利多卡因等，具有起效快、作用時間短等優(yōu)點。在使用區(qū)域或局部麻醉技術時，需嚴格遵守無菌操作原則，避免感染。需根據(jù)患兒的年齡、體重、病情嚴重程度等因素調(diào)整藥物劑量，避免過量使用導致中毒。局部麻醉藥物的常見不良反應包括局部麻木、疼痛、過敏等。對于嚴重的過敏反應，可給予抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素等治療。技術特點與應用范圍臨床應用與注意事項不良反應及處理132區(qū)域或局部麻醉技術患者自控鎮(zhèn)痛術是由醫(yī)護人員確定給藥方式，患兒根據(jù)疼痛的程度自己調(diào)節(jié)給藥速度，以達到最佳鎮(zhèn)痛效果。適用于7歲及以上非鎮(zhèn)靜狀態(tài)下有認知能力的兒童，具有個體化、及時性等優(yōu)點。在使用患者自控鎮(zhèn)痛術時，需對患兒及其家屬進行詳細的培訓，確保其正確使用。需密切監(jiān)測患兒的生命體征和意識狀態(tài)，避免過量使用導致不良反應?；颊咦钥劓?zhèn)痛術的常見不良反應與所使用的鎮(zhèn)痛藥物有關，如阿片類藥物的呼吸抑制等。對于不良反應，需及時給予相應的處理措施。技術特點與優(yōu)勢臨床應用與注意事項不良反應及處理010203患者自控鎮(zhèn)痛術特殊情況下的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療04譫妄表現(xiàn)為意識障礙和認知功能的改變，受認知能力的限制，對PICU患兒譫妄的識別較成人困難。需通過詳細的病史采集、體格檢查和神經(jīng)心理評估等方法，及時識別譫妄。譫妄的識別與評估目標導向性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效降低譫妄的發(fā)生，對于已經(jīng)發(fā)生譫妄的患兒，需積極尋找并處理誘因。可給予抗精神病藥物等進行對癥治療，但需注意藥物的不良反應。譫妄的治療策略預防譫妄的發(fā)生是關鍵，需優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，避免過度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。加強對患兒的監(jiān)測和護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能誘發(fā)譫妄的因素。預防措施010203譫妄的處理010203睡眠障礙的識別與評估由于兒童語言表達能力的限制，睡眠障礙很難被識別，除疾病本身導致的疼痛、焦慮外，干擾睡眠的因素在PICU也極為常見。需通過觀察患兒的睡眠模式、行為表現(xiàn)等方法，及時識別睡眠障礙。睡眠障礙的治療策略改善患兒的睡眠環(huán)境，減少噪聲、燈光等干擾因素，有助于改善睡眠質(zhì)量。可給予鎮(zhèn)靜藥物等進行對癥治療，但需注意藥物的不良反應。預防措施預防睡眠障礙的發(fā)生是關鍵，需優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，避免過度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。加強對患兒的護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能影響睡眠的因素。睡眠障礙的處理特殊需求與挑戰(zhàn)機械通氣患兒由于氣管插管、呼吸機輔助通氣等操作，易產(chǎn)生疼痛、焦慮和恐懼，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需求較高。但同時，過度鎮(zhèn)靜可能導致呼吸抑制、延長機械通氣時間等不良后果，需謹慎處理。治療策略與藥物選擇對于機械通氣患兒，需根據(jù)其病情嚴重程度、呼吸功能狀態(tài)等因素，選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物和方案?？刹捎冒⑵愃幬锫?lián)合苯二氮?類或α2-腎上腺素受體激動劑持續(xù)靜脈輸注等方法，但需密切監(jiān)測患兒的生命體征和意識狀態(tài)。監(jiān)測與調(diào)整在機械通氣患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中，需密切監(jiān)測患兒的呼吸、循環(huán)、意識等指標，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的不良反應。根據(jù)患兒的病情變化和治療反應，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的劑量和方案，以達到最佳的治療效果。機械通氣患兒的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的監(jiān)測與管理05010203生命體征監(jiān)測意識狀態(tài)監(jiān)測疼痛評估密切監(jiān)測患兒的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。生命體征的變化可反映患兒的病情變化和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應。通過觀察患兒的意識水平、反應能力等，評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果和安全性?？刹捎酶窭垢缁杳栽u分（GCS）等量表進行評估。定期對患兒進行疼痛評估，了解鎮(zhèn)痛效果，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的劑量和方案?？刹捎米允隽勘?、生理學評估和行為學評估等方法進行疼痛評估。監(jiān)測指標與方法密切監(jiān)測患兒的血壓，及時發(fā)現(xiàn)低血壓。對于低血壓，可給予擴容、升壓藥物等進行治療。低血壓密切監(jiān)測患兒的其他不良反應，如惡心嘔吐、便秘、嗜睡等。對于不良反應，需給予相應的對癥治療措施。其他不良反應密切監(jiān)測患兒的呼吸頻率、深度和血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)呼吸抑制。對于呼吸抑制，可給予納洛酮等拮抗劑進行治療，必要時進行機械通氣支持。呼吸抑制不良反應的監(jiān)測與處理多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療需要多學科協(xié)作，包括醫(yī)生、護士、藥師、心理醫(yī)生等。各學科之間需密切配