兒童肺炎支原體肺炎診斷與治療循證指南（2023）解讀課件

兒童肺炎支原體肺炎診斷與治療循證指南（2023）解讀202X匯報(bào)人：XXX匯報(bào)時(shí)間：202XCatalogue目錄1.指南概述與背景PartOne病因與發(fā)病機(jī)制PartTwo2.臨床表現(xiàn)與診斷PartThree治療原則與方法PartFour3.4.預(yù)防與管理PartFive5.指南概述與背景01202X肺炎支原體肺炎的流行現(xiàn)狀肺炎支原體肺炎（MPP）是我國5歲及以上兒童最常見的社區(qū)獲得性肺炎（CAP），多發(fā)于秋冬季，其他季節(jié)也有散發(fā)病例。近年來，MPP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且重癥和危重癥病例增多，給兒童健康帶來嚴(yán)重威脅。指南的適用范圍與目標(biāo)受眾本指南適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科醫(yī)師，旨在指導(dǎo)其對(duì)兒童肺炎支原體肺炎進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和合理治療。指南的目標(biāo)是早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例，合理救治，避免死亡和后遺癥的發(fā)生。指南制定的必要性為提高兒童肺炎支原體肺炎診療規(guī)范化水平，減少抗微生物藥物的不合理使用，降低病死率和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國家衛(wèi)生健康委委托相關(guān)單位制定了本指南。指南結(jié)合國內(nèi)外最新研究成果和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為兒科醫(yī)師提供了全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)。指南發(fā)布背景與意義病因與發(fā)病機(jī)制02202X肺炎支原體是一種無細(xì)胞壁的微生物，具有獨(dú)特的黏附細(xì)胞器，可附著于呼吸道上皮細(xì)胞，釋放多種毒素和酶，導(dǎo)致呼吸道上皮損傷。肺炎支原體的致病性與其表面抗原、代謝產(chǎn)物以及宿主的免疫反應(yīng)密切相關(guān)。肺炎支原體的生物學(xué)特性肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變。耐藥菌株的出現(xiàn)增加了治療的復(fù)雜性和難度，導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）或大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（MUMPP）。耐藥機(jī)制肺炎支原體主要通過飛沫傳播，在人群密集的場(chǎng)所（如學(xué)校、幼兒園）容易發(fā)生流行。感染后可引起上下呼吸道感染，進(jìn)一步發(fā)展為肺炎。感染途徑與傳播方式病原學(xué)特點(diǎn)01直接損傷機(jī)制肺炎支原體侵入呼吸道后，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等，直接損傷呼吸道上皮細(xì)胞。這種直接損傷可導(dǎo)致呼吸道黏膜的炎癥反應(yīng)，引起咳嗽、發(fā)熱等癥狀。0203免疫反應(yīng)機(jī)制宿主對(duì)肺炎支原體感染的異常免疫應(yīng)答是導(dǎo)致重癥肺炎支原體肺炎（SMPP）和危重癥肺炎支原體肺炎（FMPP）的重要因素。過強(qiáng)的免疫反應(yīng)可導(dǎo)致免疫復(fù)合物形成、自身免疫反應(yīng)等，進(jìn)而引起肺和肺外組織的免疫損傷。炎癥反應(yīng)與病理改變輕癥肺炎患者肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，重癥患者則伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期可發(fā)生纖維化。支氣管和細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與診斷03202X01兒童肺炎支原體肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱多為中高熱，持續(xù)高熱者預(yù)示病情較重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽，部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。典型癥狀02肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低、干濕性啰音。重癥患兒可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等，部分患兒可出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，如皮疹、心肌炎、腦炎等。體征03輕癥患兒病程多在7~10天左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。重癥和危重癥患兒病情進(jìn)展迅速，多在病程1周左右出現(xiàn)加重，需及時(shí)識(shí)別和治療。病程特點(diǎn)臨床表現(xiàn)01實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)和血清學(xué)檢查：肺炎支原體培養(yǎng)是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但生長緩慢，難以用于臨床診斷。MP核酸檢測(cè)（包括MP-DNA或MP-RNA檢測(cè)）靈敏度和特異性高，適用于早期診斷。MP抗體測(cè)定（如顆粒凝集法）可作為早期感染的診斷指標(biāo)，單份血清抗體滴度≥1:160可提示近期感染。一般檢查：外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，重癥患兒可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白（CRP）、乳酸脫氫酶（LDH）、D-二聚體等升高，與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。02影像學(xué)檢查早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。03可彎曲支氣管鏡檢查輕癥患兒支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。重癥患兒支氣管腔內(nèi)可存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露。診斷方法符合臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：單份血清MP抗體滴度≥1:160（顆粒凝集法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。MP-DNA或MP-RNA陽性。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)輕癥：不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7~10天左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。重癥：符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢(shì)。出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)。靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤93%。影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24~48小時(shí)進(jìn)展超過50%。CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。危重癥：指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn)治療原則與方法04202X重點(diǎn)是早期識(shí)別和治療重癥和危重癥肺炎支原體肺炎，最佳治療窗口期為發(fā)熱后5~10天以內(nèi)。病程14天以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。早期識(shí)別與治療的重要性根據(jù)臨床分型制定個(gè)體化的治療方案，輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療。重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識(shí)別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴。個(gè)體化治療方案治療原則大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為MPP的首選治療藥物，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法用量：輕癥可予10mg/（kg·d），qd，口服或靜脈滴注，療程3天，必要時(shí)可延長至5天；重癥推薦阿奇霉素靜脈滴注，10mg/（kg·d），qd，連用7天左右，間隔3~4天后開始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2~3個(gè)療程。新型四環(huán)素類抗菌藥物包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐藥MPP具有確切療效。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。喹諾酮類抗菌藥物是治療MPP的替代藥物，對(duì)耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評(píng)估利弊，并取得家長知情同意?？垢腥局委熤饕糜谥匕Y和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg·d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量。適應(yīng)證可達(dá)4~6mg/（kg·d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評(píng)估療效，若有效，應(yīng)用24小時(shí)后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14天。用法與用量糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和塑形性支氣管炎（PB）的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。治療方法與注意事項(xiàng)患兒病情危重、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對(duì)于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。支氣管鏡介入治療適應(yīng)證合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。用法與用量建議1g/（kg·次），qd，療程1~2天。免疫球蛋白G治療對(duì)癥治療充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給予適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對(duì)于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法?；旌细腥局委熆辜?xì)菌治療：如高度懷疑或已明確MPP合并肺炎鏈球菌（SP）、金黃色葡萄球菌（SA）感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢菌素類抗菌藥物。不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等?；旌细锾m氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或重癥肺炎支原體肺炎的后期?？咕委煼桨笐?yīng)參考兒童社區(qū)獲得性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎診療規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對(duì)混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥物時(shí)，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物?？共《局委煟夯旌舷俨《靖腥緯r(shí)，可應(yīng)用免疫球蛋白G治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感病毒藥物?；旌媳遣《竞秃粑篮习《镜雀腥緯r(shí)，可對(duì)癥治療?？拐婢委煟涸l(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素患兒、氣管插管患兒等，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。中藥治療根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用具有清熱宣肺等功效的中藥治療。預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/（kg·次），qd，皮下注射，一般1~2周。0102030405其他治療呼吸衰竭是危重癥肺炎支原體肺炎最常見的器官功能障礙，呼吸支持是其最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用體外膜氧合（ECMO）治療。呼吸支持根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療。急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）。支氣管鏡清除塑形物。大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流。有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。其他生命支持治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。其他治療020103危重癥的治療預(yù)防與管理05202X個(gè)人防護(hù)教育兒童養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，如勤洗手、戴口罩、避免與患者密切接觸等。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。環(huán)境管理保持室內(nèi)空氣流通，避免在人群密集的場(chǎng)所長時(shí)間停留。學(xué)校、幼兒園等集體單位應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)消毒，減少疾病傳播。預(yù)防措施常見后遺癥兒童肺炎支原體肺炎的后遺癥包括閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。早期診斷對(duì)于高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注后遺癥的發(fā)生，并間隔2~4周隨診。一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降、持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力、肺部固定濕啰音、胸骨上窩凹陷、肺功能提示小氣道阻塞等表現(xiàn)，應(yīng)考慮后遺癥，并進(jìn)行胸部CT檢查確診。治療方法閉塞性細(xì)支氣管炎：糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10~30mg/（kg·d），連用3天，每月1次，持續(xù)3~6個(gè)月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。閉塞性支氣管炎：對(duì)于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對(duì)于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能